Tenosinovita

Tenosinovitele implica inflamatia tendonului si a tecii acestuia.

Exemple de tenosinovite pot fi:

• tenosinovita de Quervain a incheieturii mainii (tendoanele abductor lung al policelui si extensor mic al policelui)
• tenosinovita flexorilor
• tenosinovita piogenica a flexorilor.

Tendoanele flexorilor mainii aluneca in tunele fibrocartilaginoase. Straturile visceral si parietal al sinovialei lubrifiaza si hraneste tendoanele. Aceste straturi sunt de obicei vide daca infectia care urmeaza calea celei mai mici rezistente de-a lungul tecii tendoanelor sau inflamatia nu sunt prezente.

Infectia poate fi introdusa direct in teaca tendonului printr-o plaga a pielii cel mai frecvent sau prin extindere hematogena precum in tenosinovita gonococica. Infectia gonococica origineaza din infectia mucoasei tractului genital, rectului sau faringelui. Diseminarea apare la 3% dintre pacientii cu infectie a mucoaselor. Aproximativ doua treimi dintre pacientii cu infectie gonococica diseminata dezvolta tenosinovite.

Un istoric de trauma recenta a zonei afectate este frecvent si constituie un factor predispozant pentru dezvoltarea tenosinovitei piogenice a flexorilor. Suprauzajul conduce la inflamatie si tenosinovita de Quervain.
O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilor articulatiei. O complicatie mai putin frecventa a tenosinovitelor infectioase este amputarea degetelor, care apare in cazurile avansate.

Terapia medicala prompta a tenosinovitelor supurative acute poate inlatura necesitatea chirurgiei. Daca un pacient se prezinta timpuriu cu astfel de conditie, se administreaza intravenos antibiotice. Antibioticele empirice cuprind cefazolina, clindamicina sau eritromicina. Persoanele imunocompromise necesita administrare de sulbactam cefotaxim. Terapia conservativa cuprinde despicarea plagii, ridicarea zonei afectate, exercitii fizice speciale de mobilizare si controlul edemului. Pentru tenosinovitele prin uzaj se aplica gheata, se ridica membrul afectat, se administreaza antiinflamatoare si corticosteroizi.

Spitalizarea este necesara pentru tenosinovitele gonococice si alte tenosinovite infectioase. Pot fi necesare aspiratii articulare repetate in artritele septice asociate cu tenosinovitele infectioase. Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase. Distructia tendonului sau diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.

Tenosinovita - Semne si simptome

Pacientii cu tenosinovita infectioasa a flexorilor se prezinta la o perioada dupa o injurie penetranta cu durere, roseata, febra. Examenul fizic arata semnele Kanaval ale infectiei tecii flexorilor. Aceste semne pot lipsi la pacientii care au primit antibiotice recent, in manifestarile timpurii ale conditiei, status imunocompromis si infectii cronice. In plus, pacientii imunocompromisi pot prezenta plagi penetrante si corpi straini. Simptomele clinice sunt vagi in unele infectii indolente.

Tenosinovita reumatoida

Pacientii cu tenosinovita reumatoida pot prezenta ruptura de tendon. Ruptura apare cand tendonul trece pe suprafata rugoasa sau a fost erodat de sinovita cronica. Tendonul poate fi slabit de invazia directa a tenosinovitei reumatoide sau de ischemia necrozanta a tesutului inconjurator si alterarea aportului de sange.

Tenosinovita de Quervain

Pacientii au istoric de restringere a miscarilor policelui si degetelor. Durerea este radiala pe incheietura mainii. Se agraveaza cu activitatea si se amelioreaza cu repausul. Debutul durerii este tipic gradat fara istoric de trauma acuta. Cele mai afectate sunt femeile de varsta mijlocie. Durerea apare la palparea de-a lungul inchieturii.

Tenosinovita flexorilor mainii

Sensibilitatea este prezenta la capatul proximal al tecii tendoanelor, in palma distala. Este prezenta palparea nodularitatii si a ingrosarii tendonului. Crepitatiile tendonului pot fi apreciate cand se flexeaza degetul. Acest tip de tenosinovita afecteaza mai ales policele si inelarul. Apare mai ales la femeile de varsta mijlocie si cu diabet. Flexia policelui este urmata de eliberarea rapida, de aceea se denumeste degetul tragator, durerea radiaza in degete. In cazurile mai severe degetul necesita manipulare pasiva pentru a recastiga extensia.

Tenosinovita gonococica

Acest tip de inflamatie afecteaza mai ales tinerii si adultii tineri, este mai frecventa la femei, mai ales in timpul sarcinii sau dupa menstruatie, cand diseminarea gonoreei intervine. Intervalul de la contactul sexual si debutul simptomelor de diseminare variza de la o zi pana la cateva saptamani. Debaclurile vaginale sau peniene sunt absente, febra, starea de rau, frisoanele si poliartralgiile sunt comune. Zonele afectate sunt incheietura dorsala a mainii si glezna. Sunt prezente eritemul, sensibilitatea la palpare si miscarea dureroasa. Febra este comuna. Dermatita este de asemenea comuna, aparand la o treime dintre persoane, caracterizata de macule hemoragice sau papule pe extremitatile distale ale trunchiului.

Tenosinovita infectioasa nongonococica

Pot fi prezente o placa intepata, lacerari, fisuri ale pielii, muscaturi sau leziuni ale injectiei sub presiune. Frecvent nu este prezenta nicio poarta de intrare. Durerea si edemul apar de-a lungul tendonului afectat. Tendonul flexor al miiinii este cel mai implicat. Se observa sensibilitate, eritem si miscari dureroase ale tendonului afectat.

Semnele cardinale ale lui Kanavel cuprind:

• edemul fusiform al degetului
• pozitia flexata a policelui
• durere severa cu extensia pasiva a degetului
• sensibilitate si edem de-a lungul si limitate la teaca flexorilor.

Tenosinovita - Complicatii

Complicatiile tenosinovitelor pot cuprinde:

• durerea cronica
• izabilitatea cronica
• limitarea miscarilor zonei afectate
• amputatia de degete.

Tenosinovitele au un prognostic bun cu terapie antibiotica cele infectioase si cu terapie conservativa sau corticosteroidica cele noninfectioase. Distructia tendonului sau diseminarea infectiei la os sunt posibile complicatii.

O complicatie a tendosinovitei infectioase este pierderea miscarilor articulatiei. O complicatie mai putin frecventa a tenosinovitelor infectioase este amputarea degetelor, care apare in cazurile avansate. Prognosticul negativ este asociat cu urmatorii factori:

• varsta peste 50 de ani
• prezenta diabetului
• a insuficientei renale
• bolii vasculare periferice
• modificari ischemice la momentul prezentarii
• purulenta subcutanata
• infectii polimicrobiene.

Patogenie

Tenosinovita piogenica apare prin multiplicarea agentului infectios in spatiul inchis al tendoanelor flexorilor mainii si cultura lor in lichidul sinovial. Mecanismele de raspuns imun naturale determina edem si migrarea celulelor inflamatorii sau a mediatorilor. Procesele septice si reactia inflamatorie din teaca flexorilor interfera rapid mecanismele de glisare conducand la adeziuni si scleroze. Consecinta finala este necroza de tendon, ruperea tendonului si contractura digitala.

Tenosinovita inflamatorie este de obicei rezultatul artritei reumatoide sau a altor procese inflamatorii sau degenerative, a diabetului, suprauzajului sau bolilor de tesut conjunctiv. Sindroamele de suprauzaj cauzeaza microtraume cumulative ale tendonului cu tenosinovita stenozanta.

Infectia gonococica origineaza din infectia mucoasei tractului genital, rectului sau faringelui. Diseminarea apare la 3% dintre pacientii cu infectie a mucoaselor. Aproximativ doua treimi dintre pacientii cu infectie gonococica diseminata dezvolta tenosinovite.

Sindroamele de suprauzaj

Acestea prezinta diferite stadii de evolutie care conduc la tenosinovita flexorilor. Uzajul este definit ca microtraume repetitive care scad posibilitatea de adaptare a tesutului. Stadiile patologice ale acestor sindroame cuprind:

• inflamatia
• proliferarea
• in final maturarea.

Inflamatia debuteaza imediat dupa injurie cu eliberarea substantelor chemotactice si vasoactive. Celulele inflamatorii determina durerea, edemul, eritemul si caldura locala. Acest stadiu poate dura de la 48 de ore pana la o alta injurie. Stadiul proliferativ dureaza doua saptamani si este caracterizat de producerea de colagen si substante matriceale. Tendonul este extrem de vulnerabil la leziuni in aceasta perioada. Stadiul de maturare dureaza 12 saptamani in care are loc faza de vindecare. Daca in acest stadiu reapare inflamatia se dezvolta fibroza prin eliberarea repetata de substante inflamatorii.
Infectia urmeaza calea celei mai mici rezistente de-a lungul tecii tendoanelor. Infectia poate fi introdusa direct in teaca tendonului printr-o plaga a pielii cel mai frecvent sau prin extindere hematogena precum in tenosinovita gonococica.
Un istoric de trauma recenta a zonei afectate este frecvent si constituie un factor predispozant pentru dezvoltarea tenosinovitei piogenice a flexorilor. Suprauzajul conduce la inflamatie si tenosinovita de Quervain.

Cauze si factori de risc

Tenosinovita de Quervain apare prin uzaj cu subtierea tecii extensorilor in compartimentul dorsal prim si colabarea canalului fibroosos. Tenosinovita flexorilor este considerate a apare tot prin uzaj, dar etiologiile multiple au fost identificate. Fenomenul declansator este hipertrofia primului inel de transmisie.

Infectiile nongonococice sunt determinate mai ales de Staphylococcus aureus, dar si aerobi si anaerobi. Pasteurella multocida este comuna in muscaturile de pisica. Eikenella corrodens apare in muscaturile umane. Muscaturile animale si umane au o componenta infectioasa mixta. Factorii predispozanti cuprind:

• diabetul
• abuzul de medicamente sau droguri intravenoase
• debilitatea
• arterioscleroza obliterans.

Speciile de Micobacterium pot determina tenosinovite, mai ales la imunocompromisi.

Diagnostic

Studii de laborator

• culturile gonococice din uretra sau cervix, rect si faringe sunt indicate daca se suspecteaza tenosinovita gonococica
• aceste culturi sunt pozitive la 80% dintre pacienti
• hemoleucograma cu numaratoare diferentiala daca se suspecteaza etiologie infectioasa
• rata de sedimentare a eritrocitelor daca se suspecteaza etiologie infectioasa
• culturile fluidului sinovial supurativ sunt obligatorii inainte de tratament antibiotic
• aceste culturi include bacili rezistenti la acid, anaerobi, aerobi, fungi
• in culturile nonsupurative fluidul sinovial arata cristale nonbirefringente sau birefringente
• se evalueaza factorul reumatoid
• testele hepatice anormale apar in infectiile gonococice diseminate.

Studii imagistice

Radiografiile sunt de sensibilitate mica, daca nu se suspecteaza un corp strain opac retinut sau daca este necesara excluderea unei fracturi. Rezonanta magnetica este de ajutor in diagnosticarea tenosinovitelor.
Artrocenteza diagnostica este indicata daca este prezent epansamentul articular cu tenosinovita deoarece majoritatea pacientilor cu infectie gonococica diseminata au artrita septica concomitenta. Fluidul steril este comun in artrita gonococica, culturile sunt negative la 50% dintre pacienti. Cele mai multe artrite gonococice sunt monoarticulare, 25% sunt poliarticulare. Glucoza fluidului articular este normala. Celulele albe sunt sub 50.000, iar coloratia Gram este pozitiva doar la 25% dintre pacienti.

Examen histologic

Biopsia sinoviala arata modificari inflamatorii acute sau cronice. Coloratia Gram poate arata bacterii. Trebuie suspectata infectia in conditiile cronice sau prezentarile atipice. Aceste modificari histologice ajuta la diferentierea de artropatia inflamatorie.

Diagnostic diferential

• durerea abdominala la batrani
• artrita reumatoida
• bursita
• celulita
• sindrom de tunel carpian
• sindrom compartimental
• endocardita
• felon
• gonoree
• guta si pseudoguta
• infectiile mainii
• artrita reactiva
• osteoartrita
• abcesul subcutanat.

Tratament

Terapia medicala prompta a tenosinovitelor supurative acute poate inlatura necesitatea chirurgiei. Pentru tenosinovitele prin uzaj se aplica gheata, se ridica membrul afectat, se administreaza antiinflamatorii si corticosteroizi.
Daca un pacient se prezinta timpuriu cu astfel de conditie se administreaza intravenos antibiotice. Antibioticele empirice cuprind cefazolina, clindamicina sau eritromicina. Persoanele imunocompromise necesita administrare de sulbactam cefotaxim. Terapia conservativa cuprinde despicarea plagii, ridicarea zonei afectate, exercitii fizice speciale de mobilizare si controlul edemului.

Terapia in tenosinovita reumatoida inflamatorie

Aceasta include aplicarea de gheata locala, administrare de AINS, repaus, despicarea locala, hidroxicloroquina, saruri de aur, penicilamina si metotrexat. Cazurile preexistente necesita tratament steroid oral. Pentru episoadele acute corticoterapia aduce ameliorare. Se limiteaza injectiile pentru a nu determina ruptura tendonului.

Terapia tenosinovitelor determinate de uzaj

Se indica reducerea activitatii, se aplica gheata si se ridica zona afectata. Se administreaza AINS daca pacientul le tolereaza. Se recomanda o cura scurta cu steroizi. Injectiile in teaca cu corticosteroizi previn reinitierea inflamatiei. Reabilitarea lenta previne reinflamatia. Corticosteroizii sunt folositi mai ales la diabetici si artrita reumatoida.

Terapia in tenosinovita de Quervain

Se indica repaus, AINS si despicarea policelui. Se recomanda injectiile cu lidocaina si corticosteroizi. Tratamentul chirurgical este o optiune daca cel conservativ esueaza.

Tenosinovita gonococica

Se interneaza in spital si se administreaza intravenos ceftriaxona sau spectinomicina. Drenajul chirurgical este indicat daca terapia antibiotica nu amelioreaza semnificativ conditia in 48 de ore.

Terapia in tenosinovitele infectioase nongonococice

Se indica ridicarea membrului afectat si administrarea de antibiotice cu acoperire streptococica sau stafilococica. Se adauga spectru anaerob daca se suspecteaza o astfel de infectie.
Spitalizarea este necesara pentru tenosinovitele gonococice si alte tenosinovite infectioase. Pot fi necesare aspiratii articulare repetate in artritele septice asociate cu tenosinovitele infectioase.