Tifosul endemic (tifos murin)

Tifosul endemic este o boala infectioasa, transmisa de catre purice; boala mai este cunoscuta si sub denumirea de "tifosul murin". Termenul de « tifos » este utilizat pentru denumirea alterarii starii generale a organismului, in perioada de stare a unor boli infectioase – este vorba mai ales de « febra tifoida » si « tifosul exantematic » ; bolile tifice se caracterizeaza prin prezenta urmatoarelor semne clinice : febra, stupoare, adinamie, torpoare si somnolenta.

Tifosul murin este o afectiune endemica (se manifesta pe anumite areale geografice, bine delimitate), produsa de catre patogenul Rickettsia typhi ; rezervorul infectiei in reprezinta sobolanii infectati ; boala se transmite la om prin intermediul puricilor bolnavi (vector ai infectiei) . Din punct de vedere clinic, tifosul murin se aseamana foarte mult cu tifosul exantematic, insa manifestarile au un caracter ceva mai benign. Alte denumire din literatura de specialitate, utilizate pentru « tifosul murin » : tifosul benign, tifosul endemic sau tifosul tropical urban.

Cele mai multe cazuri de imbolnavire de tifos endemic au fost semnalate pe perioada celui De-al Doilea Razboi Mondial ; astfel incat, la sfarsitul acestei conflagratii, tifosul endemic era cunoscut ca fiind « o boala universala ». Recent, o noua specie de Rickettsia a fost identificata ca fiind transmisa de catre puricii de pisica ; infectia in cadrul puricilor de pisica se mentine timp de mai multe generatii, deoarece patogenii sunt transmisi de la o generatie la alta, pe cale transovariana. S-a demonstrat faptul ca, acesti purici de pisica, au capacitatea de a transmite infectia unei gazde umane sanatoase.

Speciile de Rickettsia implicate in aparitia tifosului murin, prezinta la suprafata o serie de structuri antigenice, unele dintre acestea comune cu cele ale speciilor patogene implicate in producerea « febrelor patate ». In ciuda tuturor acestor asemanari antigenice, cercetarile ulterioare au aratat faptul ca Rickettsia typhi si specia patogena transmisa de catre puricele de pisica, pot fi considerate ca fiind specii patogene distincte. Noua specie de Rickettsia, transmisa de catre puricele de pisica, a fost denumita « Rickettsia felis ».

Ciclul de viata al patogenului Rickettsia typhi este mentinut de catre sobolani si de catre puricii acestora (surse principale de infectie) . Puricele se va infecta in timpul pranzurilor sanguinolente, daca sobolanul este bolnav ; odata infectia dobandita, patogenul de Rickettsia va fi purtat de catre purice, pe tot parcursul vietii. Infectarea gazdei umane, dar si a altor sobolani, se face prin intermediul materiilor fecale contaminate ale puricelui ; inocularea infectiei este favorizata de aparitia leziunilor de grataj (leziuni formate prin scarpinare), in regiunea in care puricele a intepat tegumentul gazdei sanatoase.

Asadar, transmiterea infectiei se realizeaza prin intermediul meteriilor fecale contaminate ; mult mai rar, infectia poate fi inoculata si in mod direct, prin intermediul intepaturii de purice. De asemenea, infectia mai poate fi transmisa prin inhalarea aerosolilor ce contin resturi de fecale contaminate, provenite de la purice. Cu toate ca sobolanii infectati par la prima vedere sanatosi, patogenul de Rickettsia este prezent in sangele acestora, timp de cel putin 14 zile (stare de rickettsemie) .

Puricele de pisica este foarte eficient in transmiterea infectiei cu Rickettsia felis ; mai mult decat atat, acesti purici au capacitatea de a transmite infectia pe cale transovariana, infectand noi generatii de purici. Incidenta cazurilor de tifos endemic este proportionala pentru intreaga perioada a unui an calendaristic ; cele mai multe cazuri de imbolnavire au fost semnalate in zonele litorale cu climat cald, ale globului.

In timpul anchetei epidemiologice (ancheta epidemiologica urmareste identificare factorilor de risc – contacte potential infectante – care ar fi putut favoriza declansarea infectiei), foarte putini dintre pacienti isi pot aminti daca in antecedentele recente au resimtit o muscatura de purice ; de asemenea, ancheta epidemiologica urmarestea identificarea unor posibile contacte cu pisica, oposumul, ratonul, dihorul sau sobolanul - animale cu risc de infectiozitate crescut.

Semne si simptome

Tifosul murin prezinta o perioada medie de incubatie de aproximativ 11 zile ; uneori, perioada de incubatie se poate extinde pana la doua saptamani ; in perioada de incubatie, pacientul poate prezenta o serie de manifestari prodromale (care anunta debutul bolii), cum ar fi : cefalee, dureri musculare, dureri articulare, greturi si stare de rau general ; manifestarile prodromale apar de obicei cu cel putin 72 de ore inainte de debutul febrei si frisoanelor. Majoritatea pacientilor vor prezenta in faza timpurie a bolii, greturi si varsaturi.

Netratata, boala poate evolua pe durata a maxim trei saptamani ; cei mai multi dintre pacienti se prezinta la medic dupa aproximativ patru zile de la debutul simptomelor ; in momentul prezentarii la medic, mai mult de o zecime dintre acestia, vor avea leziuni de rash cutanat. Rash-ul cutanat se poate manifesta cu intarziere la unii dintre pacientii, insa la mai mult de 50% dintre acestia, nu va aparea niciodata. Rash-ul reprezinta o eruptie fugace si pasagera, asemanatoare cu cele din rujeola sau scarlatina, putand aparea in faza de debut a unor boli febrile.
Rash-ul macular se dispune mai ales in regiunea axilara dar si pe suprafata interna a bratului ; ulterior, leziunile evolueaza, iar rash-ul devine maculopapular, extinzandu-se de data aceasta, mai ales la nivelul tegumentului trunchiului. In foarte rare situatii, rash-ul se poate manifesta sub forma unor leziuni petisiale tegumentare, fara a cuprinde regiunea fetei, palmele si talpile. Rash-ul din tifosul endemic, afecteaza doar o cincime dintre pacientii de culoare.

Tifosul murin determina si afectare pulmonara ; pacientii por prezenta tuse chintoasa, neproductiva (fara expectoratie) ; radiografia toraca simpla poate pune in evidenta opacitati caracteristice penumoniei interstitiale, edemului pulmonar (acumularea de lichid patologic in alveolele pulmonare), sau pleureziei (acumularea de lichid intre foitele pleurale) . La examenul aparatului respirator, pacientul prezinta cel mai adesea raluri bazale bilaterale (ralurile sunt zgomote respiratorii anormale, aparute in inspir sau expir) .

Mult mai rar, pacientul cu tifos murin poate prezenta dureri abdominale, stare de confuzie, coma, si chiar icter (coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor) . Investigatiile de laborator evidentiaza urmatoarele modificari patologice : anemie (scaderea numarului de eritrocite si a cantitatii de hemoglobina), leucopenie (scaderea numarului de leucocite) – in stadiile incipiente ale bolii, leucocitoza (cresterea numarului de leucocite) – in stadiile avansate ale bolii, trombocitopenie (scaderea numarului de trombocite), hiponatremie (scaderea cantitatii de Na plasmatic), hipolbuminemie (scaderea cantitatii de albumina plasmatica), azotemie prerenala (cresterea concentratiei de uree din plasma sanguina), precum si o usoara crestere a enzimelor de citoliza hepatica (transaminazelor hepatice – TGO si TGP) .

Tifosul endemic poate genera o serie de complicatii grave, amenintatoare de viata : insuficienta respiratorie (care necesita internarea pacientului intr-o unitate de terapie intensiva si asigurarea suportului ventilator mecanic), hematemeza (varsaturi cu sange), hemoragii cerebrale, dar si hemoliza (distrugerea excesiva a eritrocitelor – mai ales in cazul pacientilor cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, sau la cei cu anumite hemoglobinopatii) .

Deoarece boala poate evolua foarte sever in unele situatii, aproximativ o zecime dintre pacienti vor necesita internarea intr-o unitate de terapie intensiva ; a fost demonstrat faptul ca anumiti factori concura in mod evident la agravarea starii de boala : varsta inaintata a pacientilor, comorbiditatile (bolile asociate), precum si tratamentele anterioare, cu medicamente ce contineau sulf. In cazul copiilor, boala evolueaza mai putin sever, deoarece un studiu recent a aratat faptul ca, jumatate dintre acestia, sufereau doar de febra nocturna ; in rest, copii prezentau o stare generala destul de buna, care sa le permita joaca activa din timpul zilei.

Diagnostic

Diagnosticul clinic se stabileste prin identificarea semnelor si simptomelor caracteristice acestei boli ; de o importanta deosebita sunt si informatiile obtinute in urma anchetei epidemiologice, care are drept scop identificarea contactelor potential infectante. Diagnosticul clinic trebuie intotdeauna confirmat prin rezultatele investigatiilor de laborator.

Pentru diagnosticarea tifosului endemic pot fi utilizate o serie de tehnici serologice : imunofluorescenta indirecta si metoda ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), care au rolul de a evidentia aparitia anticorpilor plasmatici specifici, precum si cresterea concentratiei acestora. De asemenea, tehnicile de imunohistologie, permit analiza fragmentelor de tesut, prelevate prin biopsierea tesutului tegumentar. Reactia de polimerizare in lant (PCR) permite evidentierea si amplificarea urmelor de ADN bacterian, atat pentru specia Rickettsia typhi, cat si pentru specia Rickettsia felis.

Tratament

Tratamentul de electie al tifosului murin este cel cu antibiotice ; in cazul tifosului endemic (murin), putem utiliza doua tipuri de antibiotice : doxicilina sau cloramfenicolul.

- doxicilina, se administreaza pe cale orala ; durata tratamentului este cuprinsa intre 7 – 15 zile ; se administreaza cate 500 mg doxicilina, de patru ori pe parcursul a 24 de ore.

- cloramfenicolul, se administreaza pe cale orala ; durata tratamentului este cuprinsa intre 7-15 zile ; doza partiala este de 500 mg cloramfenicol, administrata de cate patru ori, pe parcursul a 24 de ore.