Tipuri de anestezie la naștere

Travaliul și nașterea reprezintă experiențe destul de dureroase pentru majoritatea femeilor, de aceea, pentru ameliorarea durerilor acestor momente (date de contracțiile uterine și dilatarea cervicală, dar și de presiunea exercitată de copil asupra intestinelor și vezicii urinare ale mamei), există mai multe metode posibile.

În ceea ce privește anestezia la naștere, părerile sunt împărțite, unele femei dorind să folosească această metodă pentru reducerea durerii, pe când altele doresc să nască fără utilizarea anesteziei. În decizia de a alege sau nu folosirea anesteziei la naștere trebuie amintit faptul că evoluția travaliului este impredictibilă, putând varia de la rapid și relativ ușor, până la dureros și epuizant. (1, 2, 9)

În anumite condiții, precum necesitatea utilizarii forcepsului sau a altor instrumente, poziția anormală a fătului, travaliul prelungit, suferință fetală, crește indicația de utilizare a anesteziei, în special cea epidurală sau spinală.

Opțiuni privind anestezia la naștere

Anestezia în obstetrică diferă față de anestezia folosită în alte cazuri, deoarece trebuie luați în considerare atât mama, cât și copilul. Opțiunile anesteziei la momentul nașterii sunt:

• anestezia locală - este utilă în cazul necesității unor suturi, dar nu ajută foarte mult în ceea ce privește durerile din timpul travaliului;
• anestezia epidurală – administrată în interiorul canalului osos, dar în afara durei mater; are avantajul de a oferi mamei oportunitatea de a participa activ la naștere și ajută la ameliorarea marcată a durerii; efectul analgezic apare la 10-15 minute de la injectare, iar prelungirea acestuia se poate face atâta timp cât este nevoie, prin administrarea anestezicului printr-un cateter plasat la nivelul coloanei lombare;
• anestezia spinală – se face în canalul spinal, ceea ce duce la o apariție mai rapidă a efectului decât în cazul anesteziei epidurale; este indicată în nașterea prin cezariană sau când este necesară epiziotomia (incizie a perineului), utilizarea forcepsului sau a altor instrumente; efectul analgezic durează aproximativ una sau trei ore, în cazul în care se așteaptă ca travaliul să dureze mai mult fiind necesar un cateter pentru continuarea controlului durerii prin anestezie epidurală;
• anestezia generală – anestezicul este administrat intravenos sau prin inhalare; are efectul cel mai rapid și este necesară mai ales în apariția complicațiilor în timpul travaliului; este utilizată mai rar și doar atunci când este neapărată nevoie, deoarece împiedică viitoarea mamă să participe activ la naștere. (1, 3, 5)

Este important ca anestezistul să fie informat asupra anumitor condiții patologice preexistente ale mamei, precum afectări cardiace, diabet, astm, bronșite, pneumonii, răceală sau gripă, dureri în gat, febră recentă, afecțiuni ale coloanei lombare. De asemenea, în cazul în care anestezia a fost necesară și cu alt scop înainte, eventualele efecte adverse apărute la acel moment trebuie semnalate (ex: dificultate în respirație). (1, 3)

TIpurile de anestezie prezentate pot fi utilizate atât singure, cât și în diferite combinații sau împreună cu alte analgezice. Momentul administrării anestezicului este ales în funcție de starea copilului și a mamei în timpul travaliului.

Anestezia locală

Anestezia locală asigură ameliorarea sau dispariția durerii într-o zonă de mici dimensiuni, la locul injectării.

Tipuri de anestezie locală: 

• blocajul paracervical – se face bilateral prin injectarea anestezicului la nivelul cervixului; ameliorează durerile cauzate de contracții; nu are efecte adverse notabile asupra mamei, însă afectează fătul într-un grad destul de mare; 
• blocajul pudendal – anestezicul este injectat la nivelul pereților vaginului; poate fi folosit dacă este necesară utilizarea forcepsului sau înaintea unei epiziotomii, are efect pentru aproximativ o oră, iar reacțiile adverse sunt rare; există însă posibilitatea ca acest tip de anestezie să nu prezinte efect sau să funcționeze doar pe o anumită porțiune; 
• infiltrația locală a perineului - nu ajută la ameliorarea durerilor cauzate de contracțiile uterine, ci este folosită atunci când este necesară epiziotomia sau repararea rupturilor perineale; nu prezintă efecte adverse notabile. (4, 5, 9)
  

Se pot folosi medicamente precum procaina, lidocaina, tetracaina, injectate la nivel tegumentar, muscular sau la nivelul cervixului. În cazul blocajului paracervical și blocajului pudendal, dozele de anestezic folosite sunt de obicei mai mari decât cele utilizate în anestezia regională. (1, 4, 5)

Anestezia regională epidurală și spinală

Anestezia regională reprezintă cea mai utilizată și cea mai eficientă metodă de analgezie la naștere. Avantajele sunt reprezentate de ameliorarea durerii și creșterea capacitătații de cooperare a pacientei. Este utilă în cazul epiziotomiei, nașterii instrumentale (forceps sau vacuum) sau nașterii prin operație cezariană, facilitează nașterea vaginală atraumatică a gemenilor, nou-născuților prematuri sau cu prezentație pelviană.

Anestezia regională poate fi de mai multe tipuri:

• anestezia epidurală - se face prin plasarea unui cateter la nivelul coloanei lombare și administrarea anestezicului atunci când dilatarea cervicală este de 4-5 cm, precum și pe parcursul travaliului și nașterii, la nevoie; în cazul în care este necesară nașterea prin cezariană, se administrează prin cateter o doză mai mare de anestezic;
• anestezia spinală – este des folosită în nașterile prin cezariană plănuite, mai rar folosită că simplă metoda de analgezie; se injectează o doză mică unică de anestezic, cu ajutorul unui ac foarte fin; efectul apare rapid după injectare;
• combinație între cele două – anestezia spinală are avantajul unui efect rapid, iar anestezia epidurală asigură injectarea unor doze suplimentare la nevoie, pentru menținerea efectului analgezic pe tot parcursul travaliului și nașterii; (3, 5, 6, 8)

Injectarea anestezicului se face cu pacienta stând în șezut sau întinsă pe o parte. O soluție antiseptică și un anestezic local sunt utilizate în zona unde urmează să fie plasat cateterul. Înaintea anesteziei regionale este necesară administrarea de fluide intravenos, pentru a preveni hipotensiunea arterială apărută ca efect advers al anestezicului. (5, 8, 9)

Anestezicele ce pot fi utilizate sunt:

• bupivacaina – utilizată în special pentru anestezia spinală, în concentrații foarte mici (mai mici de 0. 25%, uneori mai mici de 0. 125%), pentru a reduce riscul de toxicitate sistemică și hipotensiune; totuși aceste concentrații au un efect analgezic slab, de aceea se administrează în combinație cu opioide;
• ropivacaina – este un izomer al bupivacainei, se utilizează în anestezia epidurală; riscul de toxicitate este mai mic decât în cazul bupivacainei, dar are o potență mai mică față de aceasta;
• lidocaina – are durată mai scurtă de acțiune, dar efectul se instalează rapid, lucru util în situațiile de urgență; este însă asociată cu simptome neurologice tranzitorii, iar utilizarea sa a scăzut în ultima vreme. (3, 8)

Una din principalele indicații pentru anestezia regională este opțiunea mamei pentru acest tip de analgezie. Totuși, chiar și în absența cererii pacientei, anestezia este necesară în prezența anumitor factori de risc, precum obezitatea maternă, unele complicații obstreticale (ex: placenta previa), edeme, traumatisme, statura mică, spondiloza cervicală, gușă, unele afecțiuni pulmonare, cardiace sau neurologice, hiperreflexie la pacientele cu leziuni ale măduvei spinării. Însă, în cazul preeclampsiei, utilizarea anesteziei este încă o problemă controversată. (3, 8)

Contraindicațiile anesteziei regionale sunt reprezentate de: risc de hemoragie maternă sau hemoragie deja instalată, hipotensiune refractară, coagulopatii, bacteriemie, hipertensiune intracraniană, infecții cutanate sau de țesuturi moi la locul de injectare a anestezicului, medicație anticoagulantă (pentru a evita formarea unui hematom la locul anesteziei), stenoză aortică, hipertensiune pulmonară sau sunt dreapta-stânga, cazuri în care metoda preferată de analgezie este reprezentată de opioide. Refuzul pacientei poate constitui de asemenea o contraindicație. Alte cazuri în care anestezia regională nu poate fi folosită sunt dilatarea cervicală mai mică de 4 cm, dificultate în localizarea spațiului epidural de către anestezist sau rapiditatea derulării travaliului. (3, 8)  

Deși rare, efectele adverse ce pot apărea în urma anesteziei regionale sunt:

• apariția hipotensiunii arteriale – fiind un efect advers cunoscut, măsuri de precauție sunt luate pentru a preveni apariția sa (administrare de fluide intravenos și monitorizarea tensiunii arteriale); alte manifestări cardiace, dar care apar mai rar, sunt tahicardia și aritmiile cardiace;
• prelungirea travaliului și scăderea forței contracțiilor;
• cefalee – este prezentă la mai puțin de 1% dintre femei; se poate trata prin administrare de analgezice;
• amețeală, tinitus; senzație intensă de prurit pe durata travaliului;
• scăderea temporară a coordonării membrelor inferioare și a forței musculare;
• senzație de disconfort la nivelul injectării anestezicului – este un efect advers de scurtă durată și dispare de la sine;
• creșterea probabilității necesitării altor manevre, precum sondajul vezical, administrarea de oxitocină;
• complicații neurologice, dureri de spate, incontinență fecală sau urinară ori alte disfuncții ale vezicii urinare, parestezie, tulburări ale funcției sexuale;
• complicații grave, precum infecții, hemoragie în spațiul epidural, insuficiență respiratorie, paralizie, convulsii sau șoc anafilactic apar extrem de rar;
• efectele adverse asupra fătului sunt apariția icterului neonatal, a suferinței fetale, bradicardie, somnolență la naștere, forță și tonus muscular scăzute pentru câteva ore după naștere. (5, 6, 7)

Deși anestezicele pot produce ameliorarea adecvată a durerii pe parcursul travaliului, concentrația necesară pentru menținerea efectului analgezic poate produce blocajul motor. O combinație eficientă, ce asigură analgezia pe parcursul travaliului, cu efecte adverse minime, este cea dintre anestezice locale și opioide. Pe lângă scăderea percepției senzației dureroase, opioidele reduc și anxietatea și scad doza necesară de anestezic, dar în utilizarea lor există o limitare dată de efectul sedativ atât asupra copilului, cat și asupra mamei, doze crescute putând duce la alterarea stării de conștientă sau la deprimarea centrilor respiratori. (3, 6, 7)

Anestezia generală

Anestezia generală este folosită numai în situații de urgență apărute la naștere. Aceasta induce somnul, pacienta nefiind conștientă pe parcursul nașterii, motiv pentru care se folosește destul de rar, deși asigură o naștere rapidă. Medicamentele sunt administrate intravenos și inhalator.

Printre efectele adverse se numără deprimarea respirației, scăderea tensiunii arteriale, oprirea contracțiilor uterine, hemoragie postpartum și stare de amețeală după naștere. Copilul poate fi de asemenea afectat de probleme respiratorii, perturbarea reflexului de supt, scăderea temporară a tonusului muscular. (1, 5)

Recomandări

Este indicat ca viitoarele mame să se documenteze asupra opțiunilor pe care le au în vederea ameliorării durerii, cu toate avantajele și dezavantajele acestora, încă din perioada premergătoare travaliului, pentru a facilita luarea unei decizii în privința tipului de anestezie la naștere. (1, 5, 9)

Înaintea administrării anesteziei este nevoie de date anamnestice ale pacientei, care să includă informații asupra antecedentelor anestezice, obstetricale, patologice, precum și efectuarea examenului clinic. În funcție de factorii de risc și patologiile mamei, diverse investigații pot fi necesare. În cazul femeilor ce prezintă alte afecțiuni sau anumite condiții considerate factori de risc în conducerea sigură a anesteziei, este recomandată consultarea medicului anestezist înainte de data estimată a nașterii.

În ceea ce privește alimentația din apropierea nașterii, mâncarea solidă trebuie evitată atât pentru pacientele sănătoase, cât și pentru cele cu anumite condiții patologice. Ingerarea de lichide le este permisă pacientelor ce nu prezintă risc de complicații în timpul travaliului și nașterii, însă este contraindicată în cazul obezității morbide, diabetului sau la pacientele ce urmează să nască prin cezariană.