Tiroidia subacuta

Tiroidita descrierea inflamaţiei glandei tiroide. Glanda tiroidă este cea mai mare glandă a sistemului endocrin uman, este nepereche și se găseşte la nivelul gâtului. Are 2 lobi, uniţi între ei printr-un istm, cei doi lobi fiind situaţi de-o parte şi de alta a laringelui şi a traheei.

Glanda tiroidă este alcătuită din acini sau foliculi (vezicule), în interiorul cărora se găseşte o substanţă de natură proteică, tireoglobulina, din care se sintetizează hormonii tiroidieni (T3 – triiodotironina şi T4 - tiroxina). Tiroida conţine şi o serie ce celule parafoliculare (celule C) care secretă calcitonina. Secreţia de hormoni este influenţată de un hormon hipofizar, TSH (Thyroid Stimulating Hormone).

Funcţiile hormonilor secretaţi de glanda tiroidă sunt extreme de importante pentru organismului uman. Aceştia au rol în:

• metabolismul general
• termoreglarea organismului
• nivelul de colesterol
• tensiune arterială
• metabolismul energetic
• tonusul muscular
• creşterea scheletului la copii (prin producerea de calcitonina - celulele C, un antagonist al parathormonului – hormon eliberat de către celulele paratiroidiene, situate în spatele glandei tiroide, ce scade nivelul calcemiei şi produce osteogeneză).

Pentru formarea şi eliberarea acestor hormoni în circulaţia sanguină, tiroida are nevoie de iod, preluat din alimentaţie.

Afecţiuni ale glandei tiroide pot să apară la orice categorie de vârstă, prin modificări calitative sau cantitative ale secreţiei hormonale, precum şi a modificărilor cantităţii de iod din alimentaţie. Cele mai des întâlnite afecţiuni ale glandei tiroide sunt:

• hipotiroidismul
• hipertiroidismul
• prezenţa nodulilor tiroidieni.

Însă, de-a lungul timpului s-au descris mai multe particularităţi ale acestor 3 categorii de afecţiuni, printre care şi tiroidita subacută.

Tiroidita subacută este o boală auto limitată a tiroidei ce se asociază cu un proces clinic în trei paşi ce include: hipertiroidism, hipotiroidism, ultima fiind revenirea la funcţia tiroidiană normală sau eutiroidism.

Se cunosc trei forme de tiroidită subacută:

• 1. tiroidită subacută granulomatoasă – cunoscută şi sub denumirea de tiroidită subacută dureroasă sau de Quervain
• 2. tiroidită limfocitară – cunoscută ca şi tiroidită nedureroasă
• 3. tiroidită subacută postpartum (1)

Etiologie

Deşi etiologia pare să fie diferită la cele 3 tipuri de tiroidită subacută, procesul fiziologic este acelaşi: un nivel crescut de hormoni tiroidieni eliberaţi în circulaţia sanguină datorită distrugerii foliculilor în care aceştia se găsesc. Apare astfel o tireotoxicoză. Această fază durează între 4-10 săptămâni. Datorită prezenţei unei mari cantităţi de hormoni tiroidieni în circulaţia sistemică, precum şi stocului epuizat de coloid din foliculi, tiroida se află în incapacitatea producerii unor noi hormoni, aceasta intrând în etapa de hipotiroidism, care poate dura până la două luni. De cele mai multe ori, hipotiroidismul apare fără manifestări, lucru care nu necesită iniţierea unui tratament cu hormoni tiroidieni. Odată cu regenerarea foliculilor şi a cantităţii de coloid proteic, apare faza de eutiroidism şi recăpătarea funcţiei tiroidiene normale. (2)

Cauze şi factori de risc pentru tiroidita subacută

1. Tiroidita subacută granulomatoasă

Cea mai cunoscută etiologie pentru această afecţiune este probabil o infecţie virală. Nu s-au descoperit niciodată particule virale care să aibă o legătură directă cu apariţia tiroiditei, însă s-au observat cazuri în care aceasta apare în urma unei infecţii ale tractului respirator superior, precum gripa, oreionul sau adenovirusul.
Tiroidita subacută granulomatoasă sau tiroidita de Quervain nu a fost asociată cu tiroidita autoimună. Prezenţa tranzitorie a auto-anticorpilor a fost observată in faza acută a bolii, însă a fost atribuită unui răspuns autoimun viral şi nu a fost implicată în procesul patologic.

Gene implicate în producerea tiroiditei subacute granulomatoase:

• a) HLA-B35 (Human Leukocyte Antigen – B35) – într-un studiu, 72% din pacienţii cu tiroidită subacută granulomatoasă au dezvoltat această genă.
• b) Factorii de creştere – în faza granulomatoasă a tiroiditei subacute, factorul de creştere ce îmbogăţeşte monocitele şi/sau macrofagele infiltrate în membrana bazală a foliculilor este cel care determină reacţia granulomatoasă, mediată, probabil, de factorul de creştere endotelial vascular (VEGF), factorul de creştere fibroblastic (bFGF), factorul de creştere al derivatelor trombocitelor şi factorul de creştere transformator beta 1 (TGF-beta1) produs de celulele stromale. În faza de regenerare, factorul de creştere endotelial (EGF) mediază regenerarea foliculară printr-un proces mitotic ce are efect asupra tireocitelor, în timp ce VEGF şi TGF-beta1 au efect de regenerare vasculară în ambele stadii.

2. Tiroidita limfocitară

Această formă este autoimună. Cei mai mulţi pacienţi dezvoltă o guşă autoimună şi hipotiroidism permanent, mai des decât cei care au tiroidită subacută granulomatoasă.
Poate fi prezentă o genă HLA, ce indică predispoziţia genetică la dezvoltarea tiroiditei limfocitare. Anumite medicamente ce prezintă un exces de iod şi citokine pot fi cauza acestei forme de tiroidită. Aceste medicamente conţin:

• a) amiodaronă – are multiple efecte asupra funcţiei tiroidiene. Unul din două tipuri de tireotoxicoză indusă de amiodaronă este o tiroidită limfocitară distructivă. Acestă formă de tiroidită limfocitară este mai des întâlnită la bărbaţi.
• b) Interferon alfa – până la 5% din pacienţii care sunt sub tratament cu interferon alfa, dezvoltă tiroidită limfocitară. Această formă este detectată prin teste biochimice, după 3 luni de tratament, mai des decât este întâlnită clinic. Tiroidita limfocitară la pacienţii sub tratament cu interferon alfa este asociată cu un nivel crescut de anticorpi antitiroidieni.
• c) Interleukina 2 – cazuri mai rare
• d) Litiu – este o cauză cunoscută de producere a hipotiroidismului, la fel ca prezenţa guşei. Datorită capacităţii litiului de a induce inhibarea eliberării de hormoni tiroidieni, a fost utilizat ca tratament anti-tireotoxicozei provocate de tiroidita limfocitară, cu imaginea clasică a hipertiroidismului, absenţa sensibilităţii gâtului şi absorbţia scăzută a iodului radioactiv. Tiroidita limfocitară poate să apară în timpul tratamentului cu litiu, dar, de asemenea, poate să apară chiar şi după 5 luni încetarea tratamentului cu litiu.

3. Tiroidita subacută post partum

Această formă este de cele mai multe ori autoimună. În ţările cu un grad suficient de iod în alimentaţie, tiroidita post partum apare la aproximativ 5-8% din femeile însărcinate. Însă, în ţările cu o dietă bogată în iod, cum ar fi Japonia, procentul de femei însărcinate ce dezvoltă această afecţiune poate creşte până la 20%.
Femeile care prezintă autoanticorpi tiroidieni înainte de sarcină sau în timpul celui de-al treilea trimestru, au risc mai mare de a dezvolta tiroidită post partum.
De asemenea, femeile care fumează, sau cele care au mai avut episoade de tiroidită subacută postpartum, au şanse destul de mari să dezvolte această afecţiune la fiecare sarcină.

Alte cauze ale apariţiei tiroiditei subacute:

• terapia cu iod radioactiv în boala Graves
• aplicarea radiaţiilor asupra gâtului
• manifestare paraneoplazică a carcinomului celulelor renale
• asociere cu dermatoza febrilă neutrofilă
• după transplantul de măduvă la pacienţii cu leucemie granulocitară cronică (3, 4)

Semne şi simptome

Procesul natural al tiroidiei subacute poate fi divizat în patru faze, care durează, de obicei, între trei şi şase luni.

• faza acută – durează 3-6 săptămâni şi include: dureri, simptome ale hipertiroidismului (agitaţie, indispoziţie, oboseală, slăbiciune, transpiraţii abundente, piele roşie şi umedă, flatulenţe şi balonări frecvente, guşă, scădere în greutate, etc.)
• faza asimptomatică şi tranzitorie de eutiroidism (funcţionare normală a tiroidei) – durează 1-3 săptămâni
• faza de hipotiroidism - durează de la câteva săptămâni până la luni şi poate deveni permanentă la 5-15% dintre pacienţi.
• faza de recuperare – caracterizată prin recăpătarea funcţiei şi structurii normale a tiroidei.

Simptomele locale pot fi:

• disfagie (dificultate în înghiţirea alimentelor)
• răguşeală
• dureri la nivelul gâtului, în regiunea glandei tiroide, care se poate răsândi până la nivelul mandibulei sau chiar al urechilor. Este cel mai comun simptom, prezent la aproximativ 90% din cazuri. Poate include ambii lobi ai tiroidei, în 30% din cazuri. Începe într-o singuă parte şi apoi se extinde contralateral, în decurs de câteva zile.

Alte simptome pot include:

• febră
• indispoziţie
• anorexie
• oboseală
• dureri musculare
• simptome ale hipertiroidismului (apar în faza acută a tiroiditei subacute granulomatoase): tahicardie, tremurături, intoleranţă la căldură, transpiraţii, nervozitate, piele caldă, peristaltism intestinal/mişcări involuntare ale intestinelor abdominale
• simptome ale hipotiroidismului (apar în faza târzie a bolii în 50% din cazuri şi în faza a 2-a a tiroiditei subacute granulomatoase): oboseală, piele uscată, letargie (stare caracterizată printr-un somn adânc), inflamarea pleoapelor, intoleranţă la frig, constipaţii

Simptome atipice (s-au întâlnit doar la câteva cazuri izolate)

• febră atipică
• tiroidită subacută granulomatoasă nedureroasă
• nodul solitar nedureros
• confuzie severă pe durata a mai multor săptămâni

Simptome în cazul tiroiditei limfocitare

• pacientul nu simte niciun fel de durere
• creştere fermă a glandei tiroide
• creştere a nivelului de hormoni tiroidieni

Simptome ale tiroiditei subacute post partum pot să apară între 1-6 luni de la naştere

• pacienta nu simte niciun fel de durere
• creşterea dimensiunilor glandei tiroide precum şi a concentraţiei de hormoni tiroidieni în circulaţia sistemică
• insomnii
• nervozitate
• oboseală
• uşoară pierdere în greutate (5)

Diagnostic

Diagnosticul clinic se bazează pe identificarea semnelor şi simptomelor.
Diagnosticul paraclinic se bazează pe testarea biochimică a funcţiei glandei tiroide.
TSH – Măsurarea TSH-ului este cea mai utilă metodă de a determina funcţia tiroidei. În hipertiroidism, valoarea TSH-ului este sub 0,05μlU/mL. Gradul de
tireotoxicitate, însă, nu poate fi măsurat prin evaluarea TSH-ului, ci prin măsurarea nivelului de T3 şi T4 din plasmă.


T3 şi T4 – Sunt hormonii activi prezenţi în circulaţie. În prima fază a bolii, concentraţiile de tiroxina serică, freeT4 şi T3 sunt crescute la aproape toţi pacienţii. Raportul T3/T4, de obicei este sub 20, în contrast cu pacienţii ce prezintă boala Graves. T3 e de 20-100 de ori mai activ decât T4, 5% din pacienţii cu tireotoxicoză având crescută doar concentraţia de T3.

Tireoglobulină– nivelul tireoglobulinei serice este de asemenea crescut. Această creştere poate persista pentru mai bine de un an de la diagnosticul iniţial, indicând faptul că arhitectura afectată a foliculilor, inflamaţia minimală sau chiar ambele, pot persista pentru o perioadă lungă de timp.


Viteza de sedimentare a eritrocitelor– este crescută doar în cazul tiroiditei subacute granulomatoasă şi este de obicei mai mare de 50 mm/h, deseori depâşind valoarea de 100 mm/h. Valoarea proteinei C reactive poate fi şi ea crescută.  

 

Auto anticorpii tiroidieni – cel mai specific autoanticorp tiroidian este auto anticorpul antitireoperoxidaza (anti-TPO). Anticorpii antitiroidieni pot fi crescuţi temporar în toate tipurile de tiroidită subacută.

Testele biochimice pot fi împărţite în două faze:
1. în faza incipientă a bolii:


• nivel scăzut al TSH-ului
• nivel crescut de free T4
• absorbţie scăzută a iodului radioactiv
• nivel crescut al tireoglobulinei serice
• viteză mare de sedimentare a eritrocitelor

2. în faza tardivă a bolii:


• nivel crescut al TSH-ului
• nivel scăzut al free T4

Imagistică

Tomografie computerizată: nu e indicată pentru diagnosticarea tiroiditei. Administrarea substanţei de contrast ce conţine iod înainte de măsurarea cantităţii de iod radioactiv absorbită, poate modifica rezultatul. Dacă o tomografie computerizată este totuşi programată, este bine să se realizeze fără substanţa de contrast.
RMN: nu este indicată pentru diagnosticarea sau evaluarea tiroiditei subacute granulomatoasă. Dacă un RMN este realizat în faza acută a bolii, tiroida va apărea ca având margini neregulate, un T1 şi un T2 mai mari decât normale (intensitatea semnalului ponderat).

Scintigrafia nucleară
Cu iod radioactiv: nici iodul radioactiv, nici scanarea tiroidei nu sunt indicate până când nu dispare de tot durerea sau este cât de cât suportabilă.
În tiroidita subacută, iodul radioactiv absorbit este scăzut (<1-2% la 24 de ore), reflectând tireotoxicoza datorată unei revărsări de hormoni tiroidieni în torentul sanguin. Administrarea de TSH de obicei este inutilă, deoarece, datorită afectării celulelor tiroidiene, acestea sunt incapabile să răspundă acţiunii induse de TSH.

Ultrasonografia
Ultrasonografia glandei tiroide utilizată ca unică sursă de diagnostic nu poate realiza deosebirile între anormalităţile rezultate din tiroidita subacută şi cele din alte cauze ale creşterii nivelului de hormoni tiroidieni, incluzând chiar şi boala Graves.

Ultrasonografia Doppler arată o absenţă a vascularizaţiei în zonele afectate ale glandei tiroide, în timpul fazei acute şi o uşoară creştere a vascularizaţiei în perioada de recuperare.

Sonoelastografia
Un studiu realizat de către Ruchala et al. indică faptul că sonoelastografia poate fi cu succes folosită în diagnosticul şi diferenţierea stadiilor de subacut, acut şi cronic ale tiroiditei autoimune şi poate fi o cale importantă de monitorizare a succesului unui tratament în aceste afecţiuni. (7)

Biopsia aspirată cu ac fin
Uneori, pacienţii cu tiroidită subacută, pot prezenta un nodul solid la nivelul tiroidei. O probă de biopsie obţinută prin aspirarea cu ac fin, în tiroidită subacută, conţine un infiltrat mononuclear compus, în cea mai mare parte, din limfocite şi celule gigant multinucleate.
Această biopsie este utilă atunci când apar prezentări atipice ale carcinoamelor tiroidiene şi abcese tiroidiene sunt considerate ca diagnostice diferenţiale. (5, 6)



Tratament

Scopul tratamentului tiroiditei subacute este reducerea durerii, a inflamaţiei şi tratarea hipertiroidismului, dacă acesta apare.
Pentru calmarea durerii, cele mai des utilizate medicamente sunt: aspirina şi ibuprofenul (800-1200 mg/zi în doze separate). Totuşi trebuie subliniat faptul că, aspirina trebuie evitată, atunci când este recomandată în doze mari.
În cazuri extreme, se pot recomanda medicamente împotriva durerii mai puternice, utilizate doar pe o perioadă de maximum 2-3 saptămâni.
Pentru reducerea inflamaţiei se administrează prednison.
Simptomele hipertiroidismului sunt reduce cu ajutorul unei game speciale de medicamente, numite beta blocanţi, ca de exemplu: propanolol, atenolol. (8)


Recomandări pentru pacienţi

Dieta: Evitarea alimentaţiei bogate în iod, cum ar fi: tabletele cu alge marine.
Activităţi: Nu sunt interzise, însă pot apărea episoade tahicardice în timpul activităţilor fizice. O hidratare bună, împreună cu un tratament cu beta blocante ar trebui nu limiteze pacienţii cu tiroidită subacută în desfăşurarea activităţilor fizice.


Consultaţii

În general, pacienţii cu tiroidită subacută ar trebui consultaţi de medicul specialist endocrinolog. Diferenţierea cauzelor tireotoxicozei este importantă, deoarece, tratamentul este diferit.


Prevenţie

Nu se cunoaşte niciun mijloc de protecţie împotriva apariţiei uneia dintre formele tiroiditei subacute.



Prognostic

Prognosticul este favorabil în 90-95% din pacienţii care au manifestat tiroidită subacută. Aproximativ 5-10% din pacienţi au prezentat disfuncţii tiroidiene permanente, deseori hipotiroidism. Guşa permanentă, manifestată împreună cu o disfuncţie tiroidiană, apare de cele mai multe ori după o tiroidită subacută post partum. (9)