Tromboflebita intracraniana supurativa

Tromboflebita intracraniana supurativa se caracterizeaza prin prezenta trombozei venoase si a supuratiei in interiorul cutiei craniene. Aceasta afectiune este rezultatul unor infectii cu localizare in sinusurile maxilare sau la nivelul urechii medii ori la nivel mastoidian, orofaringelui sau tegumentului fetei. Aceste infectii pot disemina pe cale directa sau hematogena si provoaca o tromboflebita supurativa in interiorul venelor sau al sinusurilor venoase intracraniene. Alte procese infectioase care pot determina trombozarea vaselor intracraniene sunt:

Trebuie mentionat faptul ca aceasta afectiune este o complicatie grava si destul de rara ale acestor procese infectioase si ea survine la pacientii imunotarati sau care au defecte osoase congenitale ale oaselor craniului si care permit comunicarea relativ directa a interiorului cutiei craniene cu sinusurile craniului. Si mai rar, tromboflebita intracraniana poate surveni in urma diseminarii hematogene a unui focar infectios localizat la distanta de extremitatea cefalica, cum ar fi un proces infectios cronic pulmonar sau un proces supurativ renal.

Etiologie

Factori de risc asociati cu tromboflebita intracraniana supurativa:
  • deshidratarea
  • sarcina
  • utilizarea contraceptivelor orale
  • siclemia
  • policitemia
  • neoplaziile
  • traumatismele si
  • in general starile care cresc vascozitatea sau coagulabilitatea sangvina.
Bolile care determina o predispozitie ridicata pentru tromboflebita intracraniana si in special pentru trombozarea sinusului cavernos sunt:
  • sinuzitele maxilare
  • sinuzitele frontale, etmoidale sau sfenoidale
  • infectiile de la nivelul tegumentului fetei sau de la nivelul cavitatii bucale.
Cea mai frecventa sinuzita este cea maxilara, ea aparand ca urmare a unui proces infectios dentar de pe arcada superioara, in urma unui guturai, gripe sau in urma unor manevre medicale ca introducerea unor sonde nazo-gastrice incomplet sterilizate. De asemenea, sinuzita maxilara se poate dezvolta si in urma unei deviatii de sept care obtureaza total sau partial o fosa nazala. Deoarece sinusul maxilar comunica printr-un mic orificiu cu fosa nazala de pe aceeasi parte, obturarea acestuia printr-un proces inflamator sau congenital duce la reducerea sau blocarea aerisirii sinusului, cu posibilitatea dezvoltarii germenilor in cavitatea sinusala. Orificiul de drenaj al sinusului maxilar in fosa nazala este situat superior, la distanta fata de planseul sinusului, astfel ca drenajul secretiilor sinusale este incomplet. Datorita vecinatatii, sinusul frontal si celulele etmoidale se inflameaza destul de rapid in urma sinuzitei maxilare.

Agentii etiologici cei mai frecvent implicati in tromboza intracraniana supurativa sunt stafilococii, streptococii aerobi sau anaerobi, bacilii Gram-negativi sau bacilii anaerobi. Stafilococcus aureus este cel mai intalnit agent patogen la pacientii cu tromboza de sinus cavernos, fiind intalnit la majoritatea pacientilor cu aceasta afectiune. Mai rar tromboza sinusului cavernos este produsa de pneumococi, streptococi, bacili Gram-negativi sau tulpini de Bacteroides. De regula, daca sinuzita urmeaza in urma unui proces infectios dentar, germenii responsabili cu dezvoltarea sinuzitei sunt anaerobi. De aici ei pot disemina spre sinusul frontal, sfenoidal si spre sinusul cavernos. Stafilococcus aureus este intalnit si in infectiile tegumentului fetei. De la nivelul fetei stafilococul auriu poate disemina, destul de rar, la nivel intracranian pe cale hematogena sau limfatica, situatie intalnita mai mult in cazurile persoanelor imunotarate. Otita medie si otomastoidita se pot complica cu producerea unei tromboze in sinusul lateral sau pot determina infectii ale sinusurilor pietroase superior si inferior.

Tromboflebita sinusului sagital superior poate sa apara in urma diseminarii germenilor de la nivelul focarelor infectioase situate la nivelul tegumentului fetei, scalpului, spatiului subdural, spatiului epidural. Si meningitele bacteriene se pot complica uneori cu tromboflebita sinusului sagital. La internare si la initierea tratamentului empiric trebuie tinut cont de focarul infectios care a determinat tromboflebita intracraniana, deoarece cel mai probabil microorganism infectant este in functie de procesul infectios asociat.

Manifestari clinice

Tabloul clinic depinde foarte mult de localizarea tromboflebitei supurative la nivel intracranian.
Simptomele comune sunt cefaleea si sindromul de hipertensiune intracraniana. Intr-adevar, tromboflebita intracraniana poate sa interfere cu scurgerea normala a lichidului cefalorahidian rezultand o acumulare a lichidului in interiorul cutiei craniene si implicit dezvoltarea sindromului de hipertensiune intracraniana. Totusi, cresterea presiunii intracraniene nu este atat de importanta ca in cazul unor procese expansive intracraniene. Probabilitatea dezvoltarii deficitelor neurologice este in relatie directa cu drenajul venos colateral. Daca drenajul venos colateral este deficitar, apar tulburari ale starii de constienta, crize convulsive focale sau generalizate, hipertensiune intracraniana si manifestari neurologice de focar, cum ar fi o hemipareza. Atunci cand este afectata emisfera dominanta apare afazia globala.

La pacientii care sufera de tromboza a sinusului cavernos, cel mai intalnit tablou clinic este reprezentat de tumefactia periorbitala si cefalee. Tumefactia periorbitala se intalneste la trei sferturi din acesti pacienti si poate fi suparatoare, putand determina si alterari ale campului vizual daca este severa.
De asemenea pacientii mai prezinta:
  • fotofobie
  • diplopie
  • lacrimare
  • ptoza palpebrala
  • somnolenta.
Cefaleea afecteaza peste jumatate din pacienti si este determinata de cresterea presiunii intracraniene. Cefaleea se intalneste mai frecvent cand focarul infectios raspunzator de tromboflebita este localizat la nivelul sinusului maxilar.

La internare se constata febra la majoritatea pacientilor cu tromboza de sinus cavernos, protruzia globilor oculari, edem periorbital, chemozis.

Examenul neurologic mai scoate in evidenta pareza muschilor extraorbitali ca urmare a afectarii nervilor cranieni III, IV si VI. De multe ori examenul neurologic mai constata si o paralizie a privirii in lateral, semn de afectare a nervului cranian VI. Acest nerv este singurul nerv cranian care strabate planseul sinusului cavernos, iar afectarea lui in tromboza acestui sinus este precoce. De aceea, paralizia privirii laterale este un semn care apare precoce si trebuie sa sugereze medicului diagnosticul in absenta celorlalte semne si simptome, mai ales daca acest semn apare in relatie cu o sinuzita maxilara.
Cresterea presiunii intracraniene daca este importanta determina un edem papilar, hemoragie retiniana si angorjare a venelor retiniene. Un sfert din pacienti prezinta dilatare pupilara si reactivitate intarziata la lumina. Daca afectiunea nu este tratata la timp acuitatea vizuala se va diminua, putandu-se ajunge pana la cecitate. Cauza diminuarii acuitatii vizuale este cresterea presiunii intracraniene care afecteaza nervul optic. De asemenea, presiunea intracraniana crescuta produce tulburari si la nivelul nervului cranian V.
Initial, tulburarile oculare apar doar la ochiul de partea sinusului cavernos afectat. Daca infectia se propaga si la sinusul cavernos de partea opusa, atunci ambii ochi vor fi afectati, pacientul resimtind sever scaderea acuitatii vizuale.

Tromboza sinusului cavernos poate evolua cu un tablou clinic usor sau sever. Forma usoara de boala care se intalneste la unii pacienti apare in cazul trombozei cavernoase de cauza dentara sau cu focar infectios la nivelul urechii medii sau la nivelul sinusului maxilar. Manifestarile orbitare sunt mai putin severe si de obicei infectia nu trece la sinusul cavernos de partea opusa. Tabloul clinic sever manifest implica o evolutie rapida a simptomelor, iar afectarea oculara este severa si bilaterala.

In cazul trombozei sinusului lateral, simptomatologia clinica este dominata de cefalee, care este puternica si cedeaza greu la tratamentul simptomatic. Febra si otalgiile se intalnesc la majoritatea pacientilor. Alte manifestari clinice in acest caz sunt: otalgiile, greturile si varsaturile. Ametelile care apar sunt cauzate mai degraba de otita medie care insoteste tromboza sinusului lateral. De asemenea, pacientii mai acuza durere faciala si scaderea sensibilitatii la nivelul fetei (prin afectarea nervului cranian VII). La unii bolnavi se mai intalneste si redoarea cefei (ceafa este teapana si dureroasa la incercarea de mobilizare), care este mai moderata decat in cazul meningitei.

In situatia trombozarii sinusului sagital superior apar des tulburari ale starii de constienta, alterarile putand merge in unele situatii pana la stadiul de coma. Debutul simptomatologiei poate sa fie subacut (relativ lent), in special in cazul in care tromboza survine de la un focar infectios sinusal. Tromboza sinusului sagital superior se mai insoteste si de deficite neurologice motorii precum pareze bilaterale ale membrelor inferioare, pareze care se intind cu timpul si spre membrele superioare. De asemenea, si in acest caz se intalneste o usoara redoare de ceafa si edem papilar prin hipertensiune intracraniana crescuta. La mai mult de jumatate din pacienti se intalnesc crize convulsive generalizate.

Tromboza sinusului pietros inferior se insoteste de durere faciala de aceeasi parte si pareza muschiului ocular drept extern (prin afectarea nervului cranian VI), tablou clinic cunoscut sub numele de sindrom Gradenigo.

Diagnostic de laborator

Examenul imagistic de electie la pacientii cu tromboflebita intracraniana supurativa este IRM (imagistica prin rezonanta magnetica).
IRM arata mai bine leziunile vasculare decat CT (tomografia computerizata). Asocierea angiografiei la examinarea IRM imbunatateste diagnosticul si ofera informatii suplimentare medicului. IRM este folosita atat pentru diagnosticul tromboflebitei, cat si pentru monitorizarea evolutiei bolii sub tratament.

Acolo unde IRM nu este disponibila, se poate folosi si CT cu sau fara substanta de contrast, dar cu rezultate ceva mai slabe decat IRM, deoarece CT nu detecteaza cu acuratete modificarile vasculare. De obicei la examenul CT se evidentiaza defecte de umplere ale sinusului cavernos, uni sau bilateral. De asemenea, atat CT cat si IRM sunt folositoare in identificarea focarelor infectioase responsabile de aparitia tromboflebitei intracraniene. CT evidentiaza chiar mai bine modificarile din interiorul sinusurilor maxilare, frontale, etmoidale sau sfenoidale sau modificarile de la nivel mastoidian, deoarece CT este mai sensibil decat IRM in scanarea sistemului osos. In acelasi timp, la examinarea imagistica se poate detecta o afectiune concomitenta intracraniana, ca de exemplu o infectie subdurala sau epidurala, un infarct cerebral, o hemoragie intracerebrala sau un edem cerebral.

O radiografie toracica simpla este indicata mai ales in stadiile avansate de boala pentru a fi siguri ca nu exista o diseminare a embolilor septici de la nivel cranian. Acestia se propaga prin intermediul sinusului pietros inferior si iau calea venei jugulare.

Exista unele situatii in care la examinarea imagistica nu apar modificari de tromboflebita intracraniana, dar daca tabloul clinic este orientat puternic spre aceasta afectiune, este indicat sa se efectueze o arteriografie carotidiana. Aceasta metoda ofera medicului informatii foarte pretioase despre starea arterelor intracraniene, despre gradul de stenozare, putandu-se identifica si eventuale placi ateromatoase care pot fi descoperite intamplator, cu ocazia examinarii pentru tromboflebita. In caz de tromboflebita, arteriografia carotidiana evidentiaza ingustarea segmentului intracavernos al arterei carotide (in situatia existentei unei tromboze de sinus cavernos).

De asemenea, pentru tromboza sinusului cavernos se mai poate apela la venografia orbitala, aceasta examinare fiind chiar cea mai categorica metoda de evidentiere a acestei afectiuni.

Punctia lombara se efectueaza daca nu exista o crestere prea mare a presiunii intracraniene, altfel putand exista riscul de herniere a structurilor cerebrale care pun in pericol viata pacientului. La examinarea lichidului cefalorahidian se constata o usoara pleiocitoza si o cresere moderata a proteinelor (proteinorahie). In caz de tromboza septica a sinusului sagital superior, modificarile din lichidul cefalorahidian sunt asemanatoare cu cele dintr-o meningita bacteriana, putandu-se chiar izola prin cultura microorganismul implicat in producerea afectiunii, mai ales daca boala are o evolutie rapida.

Tratament

Tromboflebita intracraniana este o afectiune grava, severa, ce pune in pericol viata pacientului si nu trebuie intarziat tratamentul. Imediat ce diagnosticul de tromboflebita intracraniana supurativa a fost pus, se incepe tratamentul antimicrobian empiric.

Tratamentul antimicrobian empiric trebuie administrat pe baza focarului infectios care a determinat tromboflebita. Cat timp se administreaza tratamentul empiric, se recolteaza lichid cefalorahidian, sange si secretii de la nivelul focarului infectios pentru efectuarea culturilor si identificarea germenului cauzator. Imediat ce vin rezultatele de la laborator care indica germenele si antibiograma, se trece pe tratament antimicrobian tintit pe microorganismul incriminat.

Initial, pana la cunoasterea exacta a agentului cauzal, tratamentul antibiotic trebuie sa cuprinda un spectru larg, indreptat impotriva stafilococilor, streptococilor, germenilor Gram-negativi in general si anaerobilor.
Pentru tromboza sinusului cavernos tratamentul trebuie sa cuprinda un antibiotic antistafilococic puternic, deoarece sinuzita maxilara este de regula raspunzatoare, iar stafilococul auriu este principalul agent cauzal al sinuzitei. Obisnuit se administreaza nafcilina, antibioticele mai puternice ca vancomicina fiind rezervate pentru situatia in care stafilococul capata rezistenta la antibioticele uzuale.
Daca sunt suspicionate si microorganisme anaerobe, atunci se administreaz un tratament care include nafcilina sau vancomicina plus metronidazol si o cefalosporina de generatia III. Metronidazolul este un antibiotic foarte puternic pe anaerobi.

Pentru drenarea sinusurilor infectate va trebui sa se intervina chirurgical, deoarece antibioticele patrund cu greutate in sinusurile paranazale sau frontale, fiind cavitati neirigate de sange. Pentru sinusurile maxilare se face punctie sinusala pe la nivelul cornetului nazal inferior, se spala sinusul cu ser fiziologic, se introduc antibiotice si niste tampoane pentru drenaj, care se vor tine 3-4 zile. Pentru sinusul frontal, punctia se face la jumatatea distantei intersprancenare. In caz de infectie mastoidiana care nu cedeaza la tratamentul medical, mastoida trebuie curatata chirurgical. La copii nu este nevoie sa se intervina chirurgical pentru infectiile sinusale, deoarece la aceasta varsta sinusurile nu sunt complet dezvoltate si de regula infectiile cu aceasta localizare raspund foarte bine la tratamentul medicamentos.

La pacientii cu tromboza de sinus venos lateral se practica ligatura venei jugulare interne si trombectomie. Ligatura venei jugulare interne previne diseminarea bucatilor te trombus in organism din cursul interventiei chirurgicale.
Tratamentul anticoagulant este eficient daca se initiaza precoce in evolutia bolii, cand trombusul abia a apucat sa se formeze, altfel devine inutil daca trombusul deja s-a materializat. Tratamentul anticoagulant, atunci cand se initiaza, trebuie foarte bine monitorizat deoarece exista riscul declansarii unei hemoragii intracraniene. Tratamentul anticoagulant nu se administreaza in cazul trombozei septice de sinus lateral, deoarece exista pericolul ocluzionarii venelor corticale supraiacente mastoidei infectate si pot apare mici infarcte hemoragice venoase.

Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
  • Apatia la vârsta a treia ar putea indica micșorarea creierului
  • O parte a creierului rămâne tânără și la vârstă înaintată
  • Creierul îmbătrânește mai repede dacă nu dormim suficient
  • Aplicația Activ (by ROmedic)
    Vrei să fii sănătos? Vrei să slăbești? Vrei sa fii în formă și să arăți bine? Vrei să te simți bine în corpul tău? Atunci trebuie să faci eforturi. Aplicația web "Activ" te ajută să fii consecvent în lupta pentru sănătatea ta.

    Accesează gratuit Aplicația
    Acest site foloseste cookies. Continuand navigarea va exprimati acordul asupra folosirii cookie-urilor. Detalii OK