Tumorile vezicii biliare

Vezica biliară este o structură saculară situată imediat inferior de ficat cu funcția de stocare a bilei între mese.

Tumorile colecistului se împart în formațiuni benigne și maligne. Studii au evidențiat că aproximativ 5% dintre pacienții investigați ecografic pentru durere abdominală prezintă o tumoră benignă la nivelul vezicii biliare, unele dintre acestea având potențial de malignizare. Tumorile maligne ale colecistului sunt considerate rare, cu toate că reprezintă al 5-lea tip de cancer digestiv ca frecvență.

Conform unor studii statistice ale Național Cancer Institute pe perioada 1975-2005, incidența cancerul de colecist în S.U.A a fost evaluată ca fiind de 1, 2/100. 000 persoane. Populația cu risc maxim este cea din nord-estul Europei, regiunea munților Anzi și regiunea Israelului. Repartiția pe sexe este net în defavoarea femeilor, acestea fiind afectate de 3 ori mai frecvent față de bărbați. Din punct de vedere al vârstei, vârful de incidență este în decada a 7-a de viață. (1, 3, 8)

Tumorile benigne

Tumorile benigne sunt comune, dar se consideră că doar polipii adenomatosi au potențial de malignizare.

Polipii de colesterol reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă a colecistului. Se consideră că apar din cauza unei anomalii în metabolismul colesterolului, cu mențiunea că nu se asociază în mod obligatoriu cu o creștere a colesterolului seric. Macroscopic apar sub forma unor multiple excrescențe galbene, de obicei cu dimensiunea sub 10 mm.

Polipii inflamatori sunt structuri asociate cu inflamația cronică a colecistului.

Adenomiomatoza se caracterizează prin prezența unor multiple adenomioame - hiperplazii ale epiteliului mucos și stratului muscular. Există raportări ale unor cazuri de degenerare malignă pe fondul acestei afecțiuni.  

Polipii adenomatoși sunt structuri benigne cu risc de malignizare confirmat pe scară largă. Se pot întâlni ca structuri pediculate sau sesile, de obicei sub 2 cm. (1, 9)  

Tumorile maligne

80-90% dintre tumorile maligne ale colecistului sunt carcinoame - neoplasme cu punct de plecare epitelial. Cel mai frecvent tip este adenocarcinomul, mult mai rar întâlnindu-se carcinomul cu celule scuamoase. Cancerele cu alt punct de plecare decât cel epitelial se întâlnesc extrem de rar. (1, 4)

Factori de risc

• litiaza veziculară - peste 75% dintre cazurile de cancer colecistic se asociază cu această afecțiune
  
• calcul biliar mai mare de 3 cm 
  
• polipii adenomatoși
• inflamație cronică: fistulă colecisto-enterică, colangită sclerozantă primară, reflux pancreatico-biliar, infecție cronică sau Salmonella typhi 
  
• vezică „de porțelan” 
  
• vârsta peste 50 ani 
  
• sex feminin 
  
• supraponderabilitate 
  
• suspectați, dar nedovediți încă: tratament cu metildopa sau contraceptive orale, expunere profesională la cauciuc. (1, 4, 6)  

Semne și simptome

Majoritatea cazurilor de neoplasm de vezică biliară au manifestări inițiale nespecifice și de aceea diagosticul a mai mult de 50% dintre tumorile maligne se realizează în stadii tardive.

• durere abdominală localizată în hipocondrul drept 
  
• stare generală alterată cu astenie, fatigabilitate, subfebrilitate, transpirații nocturne, anorexie, greață 
  
• icter colestatic (îngălbenirea tegumentelor, sclerelor și mucoaselor, urină de culoare închisă și scaun decolorat) 
  
• prurit
  
• mărirea colecistului
  
• pierdere ponderală în prezența unei alimentații normale. (1, 3, 5)  

Diagnostic

Din cauza absenței simptomatologiei în fazele incipiente și a semnelor și simptomelor nespecifice, diagnosticul de multe ori se realizează fie întâmplător în cazul rezecției vezicii biliare pentru alte motive, fie în stadii tardive. În cazul anumitor afecțiuni (colangita sclerozantă primară) pacienții sunt evaluați periodic prin măsurarea markerilor tumorali, în aceste situații tumora este descoperită în stadii incipiente.

Diagnosticul clinic
Medicul va evalua prezența simptomelor și semnelor de cancer colecistic și a factorilor de risc.

Diagnosticul paraclinic
Testele de laborator nu sunt foarte specifice pentru cancerul colecistic. Se poate detecta un nivel seric crescut al bilirubinei, fosfatazei alcaline, GGT și TGO, TGP. De asemenea, markerii tumorali pot fi crescuți: CEA, CA 19-9 (nu sunt specifici!).

Examenele imagistice sunt cele care pot confirma diagnosticul. Inițial se realizează o ecografie abdominală care permite evidențierea măririi colecistului, prezenței unor formațiuni tumorale și uneori afectări ganglionare. Un alt examen util este colangiografia CT sau colangiopancreatografie prin IRM. Dacă în urma acestor investigații diagnosticul este neclar, se poate realiza un examen ERCP (colangipancreatografie endoscopică retrogradă). Dacă și în urma acestei examinări rezultatul este incert, se recurge la puncție biopsie ghidată ecografic sau CT. (1, 2, 3, 7)

Tratament

Tratamentul chirurgical reprezintă singura metodă care asigură un prognostic bun pe termen lung.

Pentru formațiunile benigne se recomandă rezecția în cazul dimensiunilor mai mari de 1 cm, colangitei sclerozante primare sau a veziculei „de porțelan”. Alegerea între varianta laparoscopică și cea clasică se face în funcție de gradul de risc de malignitate; este necesară excluderea fenomenului de invazie înainte de alegerea variantei laparoscopice.

În cazul formațiunilor maligne localizate, pacienții pot fi propuși pentru rezecție chirurgicală a colecistului; aceasta este însă contraindicată în cazul prezenței metastazelor. O excepție este în cazul malignității descoperite întâmplător în cadrul unei intervenții cu alt scop, când se recomandă rezecția indiferent de gradul de invazie. Pacienții cu afectare limitată la mucoasă (T1a) vor fi tratați prin colecistectomie simplă. În cazul în care afectarea este mai profundă de mucoasă (T1b sau mai mult) se va asocia la colecistectomie rezecția hepatică parțială și ganglionară.

Chimioterapia este recomandată ca tratament adjuvant al intervenției chirurgicale sau în anumite cazuri (metastaze) ca tratament unic, paliativ.

Tratamentul adjuvant are ca scop ameliorarea simptomatologiei pacienților aflați în stadii tardive de evoluție a neoplasmului. Pe lângă tratamentul farmacologic utilizat, o intervenție foarte utilă este montarea unui stent într-un duct biliar obstruat cu refacerea fluxului biliar, acesta ameliorând simptomele digetive, pruritul și icterul. (1, 3, 6)

Prognostic

Prognosticul pacienților depinde de momentul diagnosticării. În general este nefavorabil, cu o speranță de viață de aproximativ 5 ani, din cauza depistării în stadii tardive de evoluție a bolii.