Vărsăturile la copil

Vărsăturile reprezintă unul din cele mai frecvente simptome prezente la copii. În perioada 0-1 an, mai mult de 50% din copii prezintă vărsături, doar 5% din acestea având o afectare funcţională. Celelalte cazuri sunt reprezentate de obicei de imaturitatea funcţională a tractului digestiv, imaturitate ce este fiziologică.

Cu cât copilul înaintează în vârstă, cu atât frecvenţa vărsăturilor scade.

Definiţie

Vărsătura reprezintă eliminarea conţinutului gastric sau intestinal prin intermediul cavităţii bucale. Acesta poate fi eliminat în totalitate sau doar parţial.

Vărsăturile pot fi împărţite în:
- vărsături atone, atunci când alimentele sunt amestecate cu suc gastric şi pur şi simplu se preling din gură;
- vărsături spastice, atunci când alimentele sunt expulzate în jet.

Mecanismul de apariţie a vărsăturii

Până la apariţia vărsăturii trebuiesc parcurse trei etape reprezentate de:
- Senzaţia de greaţă;
- Efortul de vărsătură;
- Vărsătura propriu-zisă.
În schimb, în cazul afecţiunilor sistemului nervos central, greaţa nu apare şi nu precede vărsătura. La copiii mici, greaţa poate lispi, precum şi efortul de vărsătură.

Alte simptome ce pot însoţi vărsăturile sunt reprezentate de hipersalivaţie, transpiraţii, tahicardie, paloare.

Reflexul de vărsătură este realizat de sistemul nervos central prin intermediul formaţiunii reticulare laterale. De asemenea, există o zonă la nivelul planşeului IV ce este stimulată de stimuli metabolici, tulburări hidro-electrolitice, hiperestrogenism, morfină.

Foarte importantă este diferenţierea vărsăturii de regurgitaţie şi de ruminaţie.
Regurgitaţia se diferenţiază de vărsătură prin faptul că alimentele sunt eliminate fără efort, nu este asociată cu greaţa sau cu contractura muşchilor abdominali. În primul an de viaţă regurgitaţiile pot fi prezente în mod fiziologic. Odată cu înaintarea în vârstă acestea dispar.

Din punct de vedere etiologic, regurgitaţia poate fi împărţită în:
- regurgitaţie fiziologică;
- regurgitaţie apărută consecutiv erorilor de gastrotehnie;
- refluxul gastroesofagian.

1. Regurgitaţia fiziologică

Este prezentă în mod normal în primele săptămâni de viaţă ale nou-născutului sau chiar până la vârsta de un an. O dezvoltare normală a sugarului nu necesită îngrijorări cu privire la prezenţa regurgitaţiei. Aceasta va dispărea odată ce copilul va începe să meargă.

2. Regurgitaţiile ce apar prin erori de gastrotehnie

Acestea apar după fiecare masă dacă sugarul este aşezat imediat după masă în clinostatism, fără să fie ajutat să eructeze, la copiii alimentaţi naturali (anumite anomalii ale mameloanelor - mameloane ombilicate - determină înghiţirea unei cantităţi mari de aer), alimentarea insuficientă determină sugarul să sugă în gol şi să înghită cantităţi mari de aer.

3. Refluxul gastroesofagian

Poate apărea după a 3-a – a-10-a zi de viaţă şi poate fi prezent săptămâni sau luni. Odată cu înaintarea în vârstă acesta poate să dispară. Refluxul gastroesofagian poate determina apariţia la sugar de pneumonii recurente, tuse nocturnă sau bronhopneumonie.

Ruminaţia reprezintă revenirea alimentelor în gură urmată de mestecarea şi înghiţirea lor din nou. Apare de obicei în a doua jumătate a primului an de viaţă, la 20-30 de minute după masă. Este frecvent corelată cu lipsa căldurii materne. Netratată, ruminaţia poate evolua spre malnutriţie şi deces.

Etiologie

În funcţie de mecanismul de producere, vărsăturile pot fi clasificate în vărsături mecanice, relfexe, de cauză metabolică, ereditară, cu debut precoce şi de cauză centrală.

1. Vărsăturile mecanice

Apar datorită instalării unei obstrucţii la nivelul tractului digestiv, obstrucţie ce poate fi dobândită după naştere sau congenitală, prin malformaţii.
Malformaţiile congenitale se caracterizează prin apariţia simptomatologiei precoce, vărsăturile sunt în cantitate mare, uneori este prezentă distensia abdominală şi neeliminarea meconiului.

Cauze de vărsături mecanice:
- Polihidraminosul (atunci când cantitatea de lichid amniotic depăşeşte 2.000 de ml);
- Atrezia şi stenoza congenitală a esofagului;
- Hernia diafragmatică - simptomatologia este dominată de vărsături, dispnee, cianoză, uneori hematemeză;
- Calazia esofagiană;
- Diverticulii esofagieni;
- Acalazia cardiei;
- Spasmul piloric - vărsăturile sunt în cantitate mică şi se instalează imediat după naştere;
- Pancreasul inelar;
- Invaginaţia intestinală;
- Ileusul paralitic ce apare de obicei în prezenţa unei afecţiuni infecţioase precum pneumonie, peritonită, hipokaliemie, postoperator;
- Hematomul peretelui intestinal;
- Stenoza hipertrofică de pilor-vărsăturile sunt voluminoasă, în jet ce determină creştere staturo-ponderală nesatisfăcătoare;
- Plicatura gastrică;
- Stenoza duodenală: supravateriană (vărsătura fără bilă) şi subvateriană (vărsătura cu bilă);
- Malrotaţia intestinului subţire;
- Volvulusul ce afectează cel mai frecvent intestinul mijlociu;
- Atrezia intestinală;
- Stenoza intestinală;
- Imperforaţia anală - sindromul obstructiv apare în primele 24-48 de ore de la naştere; pe lângă absenţa eliminării meconiului este prezentă şi distensia abdominală.
- Dopul meconial ce poate indica prezenţa bolii Hirschprung sau a mucoviscidozei.

2. Vărsăturile reflexe

Sunt determinate de stimuli cu localizare la nivelul tractului digestiv, genito-urinar, medicamente, toxice.

Cauze de vărsături reflexe:
- Pielonefrita;
- Hidronefroza;
- Litiaza urinară;
- Glomerulonefrita acută;
- Înghiţirea de lichid amniotic;
- Scarlatina;
- Infecţii respirtorii prin efectul iritativ determinat de înghiţirea secreţiilor;
- Edem al luetei;
- Gastrita;
- Stomatita;
- Alergia la alimente;
- Sindromul arterei mezenterice superioare;
- Perforaţii ale tractului digestiv;
- Boala celiacă;
- Otita medie;
- Răul de mişcare;
- Medicamente precum digitalice, antibiotice, amiodaronă;
- Acidoza metabolică;
- Insuficienţa renală;
- Hepatita infecţioasă;
- Pancreatita.

3. Vărsăturile de cauză metabolică, ereditară sau precoce

Apar foarte repede după naştere şi sunt de obicei rare.
Sunt reprezentate de tulburări ale ciclului ureei, fenilcetonuria, galactozemia, fructozemia, boala Wolman, sindromul Toni Debre-Fibriger.

4. Vărsăturile de cauză centrală

Sunt determinate de afecţiuni ale sistemului nervos central precum:
- Edemul cerebral;
- Hemoragia intracraniană;
- Meningita;
- Meningoencefalita;
- Hematomul subdural;
- Abcesul intracranian;
- Hidrocefalia;
- Tumorile cerebrale;
- Epilepsia;
- Migrena.

Diagnostic clinic

Doctorul va încerca să identifice din anamneză toate informaţiile ce pot fi utile pentru identificarea diagnosticului.
Există numeroase criterii ce orientează diagnosticul, primul dintre ele fiind vârsta. Aceasta este foarte importantă datorită cauzelor total diferite de declanşare a vărsăturilor în funcţie de vârstă. Vărsăturile sunt întâlnite cu precădere la sexul masculin, stenoza hipertofică de pilor fiind una din patologiile mai frecvente la băieţi, ce determină apariţia vărsăturilor.
De asemenea este foarte important ca părinţii să fie întrebaţi de alimentaţia copilului, de laptele adminstrat, pentru sugari, diluţia în care este administrat şi calitatea lui.
Momentul în care a debutat simptomatologia este foarte important, astfel încât, apariţia vărsăturilor imediat după naştere ne orientează spre o afecţiune congenitală, pe când apariţia vărsăturilor tardiv ne orientează spre o afecţiune dobândită.
Din anamneză trebuie identificat şi momentul în care apare vărsătura, imediat după masă, tardiv după masă, zilnic, episodic, de câte ori pe zi şi cum influenţează poziţia copilului apariţia lor (clino sau ortostatism).
Caracterul vărsăturii poate fi exploziv, fără efort sau doar ca o simplă regurgitaţie. Cantitatea şi modul în care vărsăturile influenţează curba ponderală, calitatea scaunelor sunt iarăşi foarte importante pentru anamneză.

La examenul clinic, examinatorul va urmări alte simptome ce pot fi asociate vărsăturilor şi modul în care acestea afectează întreg organismul.
Alte simptome ce pot fi asociate cu vărsăturile:
- Alte tulburări la nivelul tractului digestiv precum diareea, oprirea tranzitului intestinal, meteorismul abdominal, prezenţa sau nu a crampelor;
- Prezenţa de unde peristaltice sau palparea unei mase abdominale (oliva pilorică în stenoza hipertrofică de pilor);
- Hepatomegalie sau splenomegalie;
- Semne ce orientează către o afecţiune acută a căilor respiratorii;
- Otalgie, disfagie, coriză;
- Semne urinare;
- Febra, frison, convulsii febrile;
- Semnele de iritaţie meningeană;
- Semne de hipertensiune intracraniană;
- Semne urinare.

De asemenea, se va urmări aspectul tegumentelor - semnele de deshidratare intra sau extracelulară şi curba stauro-ponderală.

Semne de deshidratare extracelulară

- persistenţa pliului cutanat;
- deprimarea fontanelei anterioare;
- hipotonia globilor oculari;
- oligurie;
- puls filiform;
- tegumente marmorate sau cianotice;
- alungirea timpului Quick (timpul de reumplere capilară) - normal < 2s;
- hipotensiune arterială.

Semne de deshidratare intracelulară

- sete vie;
- tegumente uscate;
- aderarea spatului de mucoase;
- tulburări ale stării de conştienţă;
- febră;
- convulsii.

Clasificarea vărsăturilor

După caracterul lor, vărsăturile pot fi împărţie astfel

- Vărsăturile psihogene ce apar de obicei dimineaţa, înainte de şcoală sau atunci când copilul trebuie să desfăşoare activităţi stresante;
- Vărsăturile iritative sunt însoţite de greaţă, apar după masă şi sunt precedate de senzaţie de plenitudine; apar la copii mari;
- Vărsăturile fără greaţă, cu absenţa efortului de vărsătură apar ca urmare a lezării sistemului nervos central;
- Vărsătura matinală poate fi primul semn de uremie;
- Vărsătura postprandială poate fi determiantă de obstrucţia gastrică;
- Un număr mare de copii ce prezintă vărsături într-o colectivitate sugerează toxiinfecţia alimentară;
- Vărsăturile din răul de mişcare.

După aspectul lor, vărsăturile pot fi împărţite astfel

- Vărsătură cu lapte necoagulat la nou-născut indică cel mai frecvent atrezie esofagiană;
- Vărsătura cu alimente nedigerate, amestecate doar cu salivă sugerează o stenoză de esofag;
- Vărsătura bilioasă apare în obstrucţia intestinală subvateriană;
- Vărsătura fecaloidă este frecvent întâlnită în peritonite sau obstrucţii cu localizare intestinală;
- Vărsăturile sanghinolente sunt întâlnite în leziunile ce determină ulceraţii ale mucoasei gastrice (ex: ulcer gastric, duodenal, hernia hiatală).

Diagnostic paraclinic

Dacă vărsăturile sunt prezente la un copil cu stare generală bună, cu o dezvoltare ponderală normală, investigaţiile suplimentare nu sunt necesare.
Efectuarea investigaţiilor paraclinice se face pentru a identifica etiologia apariţiei vărsăturilor şi ce impact au avut acestea asupra funcţionării organismului.
Se efectuează astfel în funcţie de cauza suspectată hemoleucograma, examenul de urină, urocultura, uree, creatinină, examen ORL, hemocultură, ionograma pentru cauze infecţioase, coprocultură, radiografie abdominală pe gol, amilază, TGP, TGO, fosfataza alcalină, bilirubină pentru cauze digestive, corpi cetonici în sânge şi urină, proteinuire, alţi acizi organici urinari, ionogramă pentru cauze metabolice, examenul de fund de ochi, puncţie lombară, CT pentru cauze neurologice, examen psihiatric pentru cauze psihice.

Tratamentul vărsăturilor

Tratamentul vărsăturilor presupune tratament etiologic, reparator şi simptomatic.

Tratamentul etiologic va avea drept scop îndepărtarea cauzei atunci când aceasta este cunoscută: tratament chirurgical (stenoză hipertrofică de pilor, atrezie, Volvulus), tratament antibiotic pentru cauze infecţioase, tratament postural (refluxul gastroesofagian), tratament alimentar pentru bolile metabolice - alimentul contraindicat se exclude din alimentaţie.
Tratamentul reparator presupune rehidratare hidro-electrolitică oral sau parenteral.
Tratamentul simptomatic presupune îngroşarea alimentelor, antispatice, tratament postural.