ROmedic Cabinete medicale Bucuresti Cabinete Laborator de analize Laborator de analize Bucuresti

Hipotensiunea arteriala - cauza de mortalitate la persoanele de peste 65 ani

Autor: dr. Gabriela Cirstescu

Hipotensiunea arteriala la varstnic 

 

Hipotensiunea arteriala posturala sau postprandiala reprezinta o alterare a reglarii tensiunii arteriale, frecventa cu inaintarea in varsta. Poate fi asimptomatica, dar reprezinta o cauza frecventa de sincopa (pierdere tranzitorie, autolimitata, a starii de constienta, care duce, de obicei la cadere), caderi si mortalitate la persoanele de peste 65 ani, semnificand adesea fragilitate fizica.

Controlul tensiunii arteriale (TA) se realizeaza prin intermediul mecanismelor baroreflexe, care regleaza TA prin cresterea si descresterea frecventei cardiace si a rezistentelor vasculare periferice, ca raspuns la variatiile TA. Cu varsta, raspunsul baroreflex la stimuli hiper si hipo-tensivi scade progresiv, iar riscul pentru hipotensiune arteriala creste. Functia baroreflexa este mai alterata la varstnicii cu hipertensiune arteriala.

 

Hipotensiunea arteriala posturala sau ortostatica

Hipotensiunea arteriala posturala la varstnici, care apare la trecerea din pozitia de decubit „culcat” in pozitia „in picioare” sau ortostatica se datoreaza alterarii etapelor raspunsului la modificarea de postura, cu mentinerea unei frecvente cardiace relativ fixe si perturbarea reflexelor vasoconstrictoare. Prevalenta acesteia creste cu varsta, dar si cu cresterea TA.

La persoanele varstnice sanatoase si bine hidratate, in ciuda unei frecvente cardiace relativ fixe, tensiunea arteriala si debitul cardiac sunt mentinute la valori normale la trecerea in ortostatism.

La persoanele hipertensive si/sau cu boli cardio-vasculare, care urmeaza tratament cu diverse medicamente, mecanismele de adaptare la ortostatism sunt alterate, facandu-le vulnerabile la hipotensiunea ortostatica.

Exista o relatie intre hipertensiunea arteriala din decubit si hipotensiune arteriala din ortostatism; cu cat TA in decubit este mai mare, cu atat scaderea TA in ortostatism este mai mare. Hipertensiunea arteriala creste riscul de ischemie cerebrala prin scaderea TA in ortostatism. Persoanele varstnice hipertensive sunt mult mai vulnerabile la ischemia cerebrala, chiar si in conditiile unei hipotensiuni arteriale modeste si de scurta durata, deoarece autoreglarea cerebrala este alterata, ca urmare a expunerii prelungite la valori TA mari.

Suplimentar, agentii antihipertensivi modifica reflexele cardio-vasculare, crescand riscul de hipotensiune arteriala ortostatica.

Hipotensiunea arteriala ortostatica poate fi de cauza acuta (deshidratare ca urmare a unor afectiuni, hemoragii, etc) sau cronica: in cadrul unor boli sistemice sau boli degenerative neurologice, administrarea unor medicamente.

 

Medicamentele, chiar in doze terapeutice, sunt cauze importante de hipotensiune arteriala ortostatica, iar la varstnici reprezinta o cauza frecventa, datorita polimedicatiei, precum si modificarilor de metabolizare si epurare aparute cu inaintarea in varsta. Varstnicii sunt vulnerabili la actiunea medicamentelor care reduc intoarcerea venoasa, in mod particular nitrati si diuretice, deoarece acestia depind de intoarcerea venoasa pentu mentinerea unui debit cardiac normal. Alte medicamente care pot determina hipotensiune arteriala sunt numeroase antihipertensive, medicamentele care scad frecventa cardiaca, anticolinergicele (antihistaminice, spasmolitice, antiemetice), antidepresivele triciclice, etc.

In cazul in care nu este depistata o cauza de hipotensiune arteriala, atunci aceasta se datoreaza insuficientei pure a sistemului autonom.

 

Interventii in cazul hipotensiunii arteriale ortostatice:

  • - Identificarea si tratarea cauzelor corectabile (febra, diaree, varsaturi, pierderi volemice, hemoragii, etc): reechilibrare hidro-electrolotica in cazurile cu deshidratare sau pierderi volemice, transfuzii sanguine, hidratare orala,  aport crescut de sare (in situatiile in care starea de sanatate permite), etc
  • - Reducerea sau indepartarea medicamentelor care provoaca hipotensiune arteriala
  • - Evitarea situatiilor care pot exacerbarea hipotensiunea arteriala:
  • Ortostatism prelungit
  • Decubit prelungit
  • Mese copioase
  • Caldura exterioara
  • Dusuri fierbinti
  • Efortul de defecatie sau mictiune
  • Exercitiile izometrice
  • Ingestia de alcool
  • Hiperventilatia
  • Deshidratarea
  • - Ridicarea, in timpul noptii, a capatului patului cu 5-20 grade
  • - Ciorapi compresivi sau centura abdominala
  • - Masuri preventive: pacientii cu hipotensiune arteriala ortostatica cronica trebuie sfatuiti sa se ridice lent in pozitia ortostatica, dupa decubit sau pozitie sezanda prelungita; efectuarea dorsiflexiei genunchilor inainte de ridicarea din pat; incrucisarea membrelor in pozitia ortostatica
  • - Efectuarea de exercitii fizice de intretinere
  • - Exercitii posturale cu „tilt table” (masa inclinata)
  • - Evitarea diureticelor si consumul de lichide bogate in sare (in lipsa insuficientei cardiace)
  • - Medicamente posibil a fi indicate:
  • Cafeina
  • Fludrocortizone
  • Midodrine (vasoconstrictor simpaticomimetic; poate fi utilizata impreuna cu fludrocortizon in doze mici)
  • Desmopresin
  • Eritropoietina
  • Alte medicamente: antiinflamatorii nesteroidiene, clonidina, yohimbina, beta blocanti selectivi beta 2, alfa-agonisti, alcaloizi ergot in asociere cu cafeina

Tratamentul hipotensiunii arteriale la varstnici implica monitorizarea atenta a TA in decubit si ortostatism, a echilibrului electrolitic si a starii cordului. O optiune de tratament a hipertensiunii arteriale de decubit (care este mai frecvent nocturna) si a hipotensiunii arteriale ortostatice este utilizarea nitroglicerinei patch noaptea si administrarea de midodrina+/- fludrocortizon cu 20 minute inainte de ridicare din pat. Pentru evaluarea acestei combinatii de hipertensiune arteriala de decubit cu hipotensiune arteriala ortostatica este necesara monitorizarea tip holter 24 h a TA.

 

La pacientii varstnici hipotensiunea arteriala postprandiala coexista frecvent cu cea ortostatica.

 

Hipotensiunea arteriala postprandiala

 

La varstnicii sanatosi, postprandial are loc o scadere a TA sistolica cu 11-16 mm Hg, precum si o crestere a AV cu 5-7 batai/minut la 60 minute dupa masa de dimineata sau seara. La mai mult de o treime din varstnici TA scade cu >= 20 mmHg la 75 minute postprandial. Hipotensiunea arteriala postprandiala poate fi asimptomatica. La pacientii cu hipertensiune arteriala, insuficienta sistemului autonomic sau hipotensiune ortostatica, scaderea TA postprandial este mult mai mare si nu se insoteste de cresterea frecventei cardiace. Scaderea postprandiala a TA este mai accentuata atunci cand alimentele au continut energetic si in carbohidrati simpli ridicat. Hipotensiunea arteriala apare datorita cresterii fluxului sanguin splahnic si mezenteric (de la nivelul tubului digestiv, ficat, pancreas) in detrimentul celui periferic,  precum si hiperinsulinemiei postprandiale, necompensate de cresterea activitatii sistemului simpatic. Efectul vasodilatator al insulinei si a altor peptide intestinale – neurotensin si VIP, contribuie la hipotensiunea arteriala postprandiala. Hipotensiunea arteriala este una din cauze pentru sincopele recurente si caderi la varstnici. Pe langa scaderea TA, postprandial scade toleranta la efort si poate aparea agravarea anginei pectorale.

 

In caz de hipotensiune arteriala postprandiala simptomatica pot aparea: ameteala, lipotimie, sincopa, cadere.

 

Interventii in cazul hipotensiunii arteriale postprandiale simptomatice:

  • - Scaderea continutului de carbohidrate, inlocuierea cu carbohidrate complexe sau cu alimente cu continut proteic sau lipidic mare, mese frecvente, reduse cantitativ
  • - Mersul dupa masa poate ajuta, dar hipotensiunea arteriala poate aparea la incetarea mersului
  • - Reducerea dozelor de antihipertensive, administrarea lor dupa masa
  • - Repaus la pat dupa masa la pacientii simptomatici
  • - Medicamente: fludrocortizon, indometacin, octreotide, cafeina; cafeina administrata oral la masa este utila atat la varstnicii sanatosi cat si la cei fragili, dar este de preferat sa se administreze dimineata, deoarece dezvolta toleranta daca este administrata pe parcursul intregii zile.

Dr. Gabriela Cirstescu,

Medic primar Geriatrie si Gerontologie

 
Programare