Conizația de col uterin: cum se desfășoară intervenția și cum decurge recuperarea

Ce este conizația și de ce poartă acest nume

Denumirea vine de la forma fragmentului de țesut extirpat: un con cu baza la nivelul exocolului (suprafața externă a colului) și vârful orientat spre canalul endocervical (interiorul colului). Această geometrie nu este arbitrară — zona de transformare, locul în care celulele normale ale colului se transformă în celule glandulare și unde apar aproape toate leziunile precanceroase și canceroase, se află exact în această regiune.^[1]

Intervenția are un dublu rol: diagnostic — piesa extirpată este examinată histologic, ceea ce permite stagializarea precisă a leziunii — și terapeutic — dacă marginile de rezecție sunt libere (adică leziunea nu se extinde dincolo de fragmentul rezecat), pacienta este considerată tratată.^[2]

Conizația nu presupune îndepărtarea uterului și nu afectează ovarele. Este o procedură conservatoare, adresată în principal femeilor care doresc să-și păstreze fertilitatea, dar indicată și celor care nu intenționează o viitoare sarcină, atunci când leziunea se pretează la această abordare.

Când se recomandă conizația: indicații clare

Indicațiile principale sunt stabilite pe baza gradului leziunii depistate la examenul histologic al biopsiei colposcopice^[2]:

• CIN II (neoplazie cervicală intraepitelială de grad 2) — leziuni cu potențial de regresie, dar cu risc semnificativ de progresie spre CIN III sau cancer; conizația se recomandă mai ales dacă leziunea persistă la 12-24 de luni sau dacă femeia are peste 25 de ani.
• CIN III (neoplazie cervicală intraepitelială de grad 3) — leziunile de grad înalt cu risc maxim de transformare malignă; conizația este tratamentul standard de primă linie.
• Adenocarcinom in situ (AIS) — leziuni glandulare precanceroase endocervicale; conizația cu bisturiu rece este preferată pentru a păstra integritatea marginilor și a permite evaluarea histologică completă.
• Cancer cervical incipient stadiul IA1 — cancer microinvaziv fără invazie limfovasculară; conizația poate fi tratament definitiv dacă marginile sunt libere și pacienta dorește păstrarea fertilității.^[3]
• Frotiu Papanicolaou cu rezultat de grad înalt (HSIL) fără leziune vizibilă la colposcopie — conizația diagnostică permite excluderea unui cancer ocult.

CIN I (leziune de grad scăzut) nu necesită de regulă conizație — regresează spontan în 60-80% din cazuri la femeile cu imunitate normală și se urmărește prin citologie și testare HPV.^[1]

Cele 3 tehnici de conizație: diferențe esențiale

LEEP / LLETZ — cea mai utilizată metodă

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) sau LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone) folosește o buclă subțire de sârmă prin care circulă curent electric de înaltă frecvență. Curentul taie și coagulează simultan. Este tehnica preferată în ambulator, sub anestezie locală — anestezie locală injectată în colul uterin, fără nevoie de spitalizare.^[2]

Avantaje: rapidă (durează 10-20 de minute), posibilă în cabinet, hemoragie redusă intraoperator, cost accesibil. Dezavantaj principal: marginile țesutului pot prezenta artefacte termice care îngreunează evaluarea histologică a marginilor de rezecție — factor important în cazul adenocarcinomului in situ sau al cancerului microinvaziv.

Conizația cu bisturiu rece (cold knife conization)

Tehnica tradițională, efectuată cu bisturiul chirurgical sub anestezie generală sau rahianestezie, în sala de operație. Permite extirparea unui con mai mare, cu margini histologice perfecte, fără artefacte termice.^[3]

Este preferată în: adenocarcinom in situ (unde claritatea marginilor e critică), discordanță între citologie și colposcopie (citologie HSIL fără leziune vizibilă), leziuni endocervicale extinse, sau atunci când LEEP anterior nu a obținut margini libere. Recuperarea postoperatorie este ceva mai lungă față de LEEP.

Conizația cu laser

Folosește o rază laser CO₂ focalizată pentru a vaporiza sau exciza țesutul anormal. Oferă precizie ridicată și hemoragie minimă, dar necesită echipamente specializate și personal antrenat. Nu este disponibilă în toate centrele și este mai rar utilizată față de LEEP.^[2]

Cum decurge procedura: ce trebuie să știi înainte

Pregătirea variază în funcție de tehnica aleasă. Pentru LEEP în ambulator: pacienta nu necesită pregătire specială, poate mânca normal, dar trebuie să evite procedura în perioada menstruației. Pentru conizația cu bisturiu rece în sala de operație: post alimentar de 6-8 ore înainte, consultație preanestezică obligatorie, analize preoperatorii standard.^[1]

Desfășurarea pas cu pas

Pacienta este poziționată ginecologic. Medicul introduce speculumul vaginal pentru a vizualiza colul. Se aplică soluție Lugol sau acid acetic pentru a delimita zona de transformare și leziunea. Anestezicul local este injectat în colul uterin (pentru LEEP) sau se practică anestezia generală (pentru cold knife).^[1]

Medicul extirpă fragmentul conic, care include zona de transformare și o porțiune din canalul endocervical. Hemostaza se obține prin electrocoagulare (LEEP), sutură (cold knife) sau aplicare de soluție hemostatică. Piesa extirpată este trimisă imediat la anatomie patologică, marcată pentru a permite evaluarea marginilor de rezecție (internă — spre endocol, și externă — spre exocol).

Durata totală a LEEP în ambulator este de 15-30 de minute. Conizația cu bisturiu rece în sala de operație durează 45-60 de minute, la care se adaugă timpul de anestezie și trezire.

Recuperarea după conizație: ce este normal și ce nu

Imediat după procedură, cele mai frecvente simptome sunt crampe asemănătoare celor menstruale și o senzație de presiune în pelvis. Acestea cedează de obicei în câteva ore și răspund bine la antiinflamatoare (ibuprofen).^[1]

În primele 2-3 săptămâni, este normală o scurgere vaginală care poate fi:

• apoasă sau roz-sângerie în primele zile
• galben-maronie pe măsură ce crusta de la nivelul colului se vindecă
• cu miros ușor diferit față de secreția normală — fără miros puternic sau purulent

Restricțiile postoperatorii sunt clare și trebuie respectate timp de 4-6 săptămâni^[1]:

• fără contact sexual
• fără tampoane vaginale (se folosesc absorbante externe)
• fără irigații vaginale sau introducerea de produse în vagin
• fără baie în cadă (duș permis), fără înot
• fără efort fizic intens, ridicat de greutăți, sport de contact

Când trebuie să mergi urgent la medic

Sângerarea postoperatorie este așteptată, dar există semne care impun consultul medical de urgență^[1]:

• Sângerare abundentă — mai mult de un absorbant pe oră timp de 2 ore consecutive
• Durere pelviană intensă care nu cedează la antiinflamatoare uzuale
• Febră peste 38°C — semn posibil de infecție
• Scurgere vaginală cu miros puternic, purulentă sau verde
• Dificultăți la urinare sau sânge în urină

Riscuri și complicații — ce arată datele reale

Conizația este o procedură cu profil de siguranță bun în centre cu experiență, dar nu este lipsită de riscuri.^[2]

Complicații pe termen scurt

• Hemoragia postoperatorie — apare la aproximativ 2-5% din cazuri; cel mai frecvent la 1-2 săptămâni după intervenție, când crusta cervicală se detașează. Poate necesita hemostază chirurgicală de urgență.
• Infecția cervicală sau uterină — mai rară; tratată cu antibiotice.
• Leziuni ale structurilor adiacente (vezică urinară, rect) — excepționale, mai frecvente în intervenții pentru leziuni extinse.

Complicații pe termen lung

Stenoza cervicală — îngustarea sau obliterarea parțială a canalului cervical — apare la câteva procente din paciente și poate cauza dismenoree (menstruații dureroase), dificultăți la colectarea frotiurilor de urmărire sau, rar, retenție menstruală (hematometrie). Se tratează prin dilatare cervicală.^[2]

Riscul obstetrical este cel mai important subiect de discutat cu medicul înainte de procedură. Studiile arată că volumul de țesut excizat corelează direct cu riscul de naștere prematură și col incompetent în sarcinile ulterioare.^[4] Femeile cu conizație în antecedente au un risc mai mare de naștere înainte de 37 de săptămâni, mai ales dacă au necesitat o a doua intervenție. Dacă dorești sarcini viitoare, discuție deschisă cu ginecologul despre volumul rezecției este esențială.

Conizația și sarcina: ce știe știința în 2023-2024

Un studiu publicat în Frontiers in Microbiology (2023) a analizat corelația dintre prognosticul infecției HPV și recurența leziunilor după conizație, arătând că persistența unor genotipuri HPV cu risc înalt după intervenție este cel mai important predictor al recurenței, indiferent de tehnica utilizată.^[5]

O meta-analiză publicată în Gynecologic Oncology (2023) a evaluat efectul conizației preoperatorii înainte de histerectomie la pacientele cu cancer cervical: rezultatele au arătat că conizația prealabilă nu afectează negativ supraviețuirea și poate facilita stadializarea precisă.^[4]

Utilizarea unui pesarului Arabin pentru prevenirea nașterii premature la femeile cu col scurt după conizație pentru adenocarcinom cervical cu boală reziduală a fost descrisă în cazuri clinice publicate în Case Reports in Women's Health (2022) — o opțiune de management al sarcinii de monitorizat în centre specializate.^[6]

Urmărirea după conizație: programul obligatoriu

Rezultatul histologic al piesei de conizație este esențial: medicul analizează tipul leziunii și starea marginilor de rezecție^[3]:

• Margini libere (negative) — leziunea a fost extirpată complet; pacienta intră în urmărire.
• Margini pozitive — leziunea ajunge la marginea piesei sau este chiar pe marginea ei; risc crescut de boală reziduală; poate fi necesară o nouă intervenție sau supraveghere mai atentă.

Protocolul standard de urmărire pentru CIN II/III tratată prin conizație^[2]:

• La 6 luni după intervenție: citologie cervicală (frotiu Papanicolaou) + testare HPV (co-testare)
• La 12 luni: nouă co-testare; dacă ambele sunt negative, urmărire anuală timp de 3-5 ani
• Dacă apar rezultate anormale la oricare dintre controale: colposcopie repetată

Rata de recurență a CIN II/III după conizație cu margini libere este de 5-10% la 2 ani și depinde în mare măsură de persistența infecției HPV cu risc înalt.^[5] Tocmai de aceea, urmărirea nu se poate face doar pe baza simptomelor — intervalele de control sunt obligatorii și atunci când pacienta se simte perfect bine.

LEEP vs conizație cu bisturiu rece: cum alegi

Decizia aparține medicului ginecolog, care ține cont de mai mulți factori^[2][3]:

Nicio tehnică nu este superioară celeilalte în toate situațiile. Pentru leziunile CIN II/III obișnuite, LEEP asigură vindecare la același nivel cu cold knife, cu mai puțin disconfort pentru pacientă. Când evaluarea histologică a marginilor este critică (adenocarcinom in situ, suspiciune de microinvazie), bisturiul rece rămâne standardul de aur.^[3]

Conizația repetată: când este necesară

O a doua conizație poate fi indicată în cazul^[2]:

• Margini pozitive la prima conizație, mai ales pentru adenocarcinom in situ
• Recurenței histologice a leziunii de grad înalt la controlul de urmărire
• Citologie persistent HSIL fără leziune vizibilă la colposcopie

O a doua conizație crește semnificativ riscul obstetrical (incompetență cervicală, naștere prematură) și impune discuții detaliate cu medicul despre momentul optim față de eventualele planuri de sarcină.

Concluzii

Conizația cervicală este un tratament eficient și bine tolerat pentru leziunile precanceroase de grad înalt ale colului uterin. Rata de vindecare depășește 90% când intervenția este efectuată complet, iar urmărirea prin co-testare la 6 și 12 luni este esențială pentru a detecta precoce orice recurență. Alegerea tehnicii — LEEP în ambulator sau conizație cu bisturiu rece în sala de operație — se face individualizat, în funcție de tipul și extensia leziunii. Principalul subiect de discutat cu medicul înainte de intervenție rămâne impactul potențial asupra sarcinilor viitoare, mai ales în cazul volumelor mari de rezecție sau al reintervenției.