Durere abdominală la vârstnic fără o cauză clară: ischemia mezenterică — urgența tăcută cu mortalitate mare

De ce vârstnicul e victima preferată a ischemiei mezenterice

Ischemia mezenterică acută nu este o boală rară, ci este o patologie specifică vârstnicului. Vârsta medie la diagnostic este de 70–75 de ani, iar prevalența crește odată cu acumularea factorilor de risc vasculari: ateroscleroza difuză, fibrilația atrială, insuficiența cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și boala cronică de rinichi. La acestea se adaugă caracteristici specifice vârstei: debit cardiac redus, stări de hipercoagulabilitate, deshidratare frecventă și polimedicație care poate masca simptomele.^[1]

Circulația mezenterică asigură irigarea întregului intestin subțire și a colonului drept prin artera mezenterică superioară (AMS), iar a colonului stâng prin artera mezenterică inferioară (AMI). AMS este vasul cel mai frecvent afectat în ischemia acută — geometria sa (unghi de desprindere mic din aortă) o face predispusă la embolie. Intestinul subțire tolerează ischemia extrem de slab: celulele mucoasei intestinale sunt printre cele mai sensibile din organism, iar necroza transmurală poate surveni în 6 ore de la întreruperea completă a fluxului sangvin.

Tipuri de ischemie mezenterică: mecanisme diferite, urgență comună

Clasificarea are importanță practică directă, deoarece abordarea terapeutică diferă în funcție de mecanismul fiziopatologic.^[2]

Embolia arterei mezenterice superioare (40–50% din cazuri)

Este cel mai frecvent tip și cel mai dramatic. Embolul provine cel mai adesea din atriul stâng (pe fondul fibrilației atriale), dintr-un tromb mural post-infarct miocardic sau de pe o valvă cardiacă patologică. Debutul este brusc, cu durere severă instantanee. Pacienții prezintă adesea antecedente de embolii periferice și fibrilație atrială documentată.

Tromboza arterială acută (20–35% din cazuri)

Apare pe fondul unei stenoze aterosclerotice preexistente a AMS. Debutul poate fi mai insidios, cu o perioadă de „angină abdominală" cronică premergătoare (durere postprandială, sațietate precoce, scădere în greutate). Tromboza acută marchează decompensarea unei ischemii cronice — și are un prognostic mai grav decât embolia, deoarece colateralele vasculare sunt deja epuizate.

Ischemia mezenterică non-ocluzivă (NOMI, 20–30% din cazuri)

Nu implică o obstrucție mecanică, ci un spasm vasoconstrictor al arteriolelor mezenterice în contextul unui debit cardiac scăzut: șoc cardiogen, septic sau hipovolemic, insuficiență cardiacă decompensată, hemodializă. Este cel mai greu de diagnosticat și apare de regulă la pacienți aflați deja în stare critică, internați în secțiile de terapie intensivă.^[1]

Tromboza venoasă mezenterică (5–15% din cazuri)

Evoluează mai lent (zile, săptămâni) și afectează un grup diferit de pacienți: mai tineri, cu stări de trombofilie, ciroză hepatică sau neoplazie abdominală. Tabloul clinic este mai puțin dramatic inițial, dar progresează spre infarct intestinal.

Ischemia mezenterică cronică: angina abdominală și fereastra de diagnostic

Înainte de evenimentul acut, mulți pacienți trec printr-o fază cronică ignorată sau diagnosticată greșit. Angina abdominală — durere postprandială care apare la 15–60 de minute după masă și cedează în 1–2 ore — este expresia insuficienței circulatorii mezenterice în condiții de cerere metabolică crescută (digestia).^[2]

Triada clasică a ischemiei mezenterice cronice constă în: durere postprandială + scădere ponderală semnificativă (din cauza „fricii de a mânca") + sufluri abdominale la auscultație. Problema este că triada completă apare la mai puțin de 30% dintre pacienți. Scăderea ponderală de 10–20 kg în câteva luni la un vârstnic cu dureri abdominale difuze poate fi atribuită în mod eronat unei neoplazii sau unor cauze funcționale, ceea ce duce la investigații oncologice extinse și la pierderea ferestrei de revascularizare electivă.

Semnul cardinal: durerea disproporționată față de examenul clinic

Ischemia mezenterică acută contrazice o regulă fundamentală a medicinei de urgență: la un vârstnic cu durere abdominală violentă și abdomen moale, suspiciunea de ischemie mezenterică trebuie menținută până la proba contrarie. Discrepanța dintre intensitatea durerii și sărăcia semnelor clinice — abdomen moale, fără apărare musculară sau contractură — este patognomonică pentru faza ischemică incipientă, înainte de instalarea necrozei.^[3]

Odată cu progresia spre infarct intestinal transmural, tabloul clinic se modifică: apar semnele de iritație peritoneală (apărare musculară, peritonism), iar pacientul devine septic, febril, tahicardic și hipotensiv. În acest moment însă, mortalitatea crește la 70–90%, deoarece intestinul necrozat eliberează endotoxine, iar bacteriile translocă prin peretele intestinal.

Alte semne clinice care trebuie să ridice suspiciunea la vârstnic:
— debut brusc al durerii abdominale la un pacient cu fibrilație atrială
— durere abdominală la un pacient cu insuficiență cardiacă sau aflat în stare critică, internat în secția de terapie intensivă
— evacuare intestinală bruscă (diaree sau emisie de scaun sanghinolent) în primele ore — semn că intestinul ischemiat și-a golit conținutul
— greață și vărsături cu debut brusc, asociate durerii
— deteriorare rapidă a stării generale fără o cauză aparentă

Investigații: ce se comandă și în ce ordine

Ischemia mezenterică este o urgență contra cronometru, nu o afecțiune care permite un diagnostic lent. Algoritmul de investigare trebuie să fie rapid și concomitent cu stabilizarea hemodinamică.^[1]

Analizele de laborator nu stabilesc diagnosticul, dar orientează și stratifică riscul. Lactatul seric este biomarkerul cel mai util: valori peste 2 mmol/L indică hipoperfuzie tisulară, iar valorile în creștere la două măsurători succesive reprezintă un semnal de alarmă major. Leucocitoza este prezentă la 75–90% dintre pacienți, dar este nespecifică. D-dimerii crescuți susțin suspiciunea de tromboză sau embolie. Amilaza, lipaza și transaminazele pot fi crescute prin afectare ischemică secundară. Acidoza metabolică cu deficit de baze este un marker de severitate. Creatinina crescută poate indica o complicație renală sau o deshidratare severă.^[4]

Este esențial de reținut că în primele 1–2 ore de la debutul ischemiei, toate analizele pot fi normale. Un nivel normal al lactatului și o hemogramă normală nu exclud ischemia mezenterică în stadiu incipient.

CT-angiografia abdominală este investigația de elecție. Are o sensibilitate de 93–96% și o specificitate de 94–97% pentru ischemia ocluzivă, având avantajul de a fi rapid accesibilă în orice serviciu de urgență modern. CT-angiografia vizualizează direct trunchiul celiac, AMS, AMI și ramurile lor, identifică embolul sau trombul, apreciază viabilitatea intestinală (pneumatoza intestinală, adică prezența aerului în perete, indică un infarct transmural) și exclude diagnosticele diferențiale.^[1]

Angiografia convențională (prin cateter intraarterial) rămâne standardul de aur și permite un tratament endovascular concomitent (tromboliză intraarterială, angioplastie, montare de stent), dar este rezervată centrelor specializate și pacienților stabili hemodinamic.

Ecografia abdominală este utilă pentru excluderea rapidă a altor cauze (litiază biliară, anevrism aortic), dar are o sensibilitate scăzută pentru ischemia mezenterică propriu-zisă. Radiografia abdominală simplă are o valoare diagnostică redusă, dar poate evidenția pneumatoză intestinală sau aer în vena portă — semne tardive de infarct intestinal.

Diagnosticul diferențial: ce altceva poate fi la vârstnicul cu durere abdominală severă

Durerea abdominală acută la vârstnic are un diagnostic diferențial larg, iar ischemia mezenterică concurează cu afecțiuni frecvente care pot masca tabloul clinic sau invers.^[3]

Anevrismul aortic abdominal rupt

Se manifestă prin durere dorsolombară bruscă, instabilitate hemodinamică și masă pulsatilă palpabilă. Necesită CT de urgență.

Pancreatita acută severă

Se caracterizează prin durere în bară cu iradiere dorsală, amilaze crescute masiv, istoric de consum de alcool sau litiază. Necesită CT cu substanță de contrast.

Ocluzia intestinală

Se prezintă cu durere colicativă, absența tranzitului intestinal și imagini hidroaerice pe radiografia abdominală.

Colita ischemică

Afectează colonul (mai ales colonul stâng, unghiul splenic), are o evoluție mai puțin dramatică și se manifestă prin sângerare rectală și durere la nivelul cadrului colic stâng. Rata de mortalitate este mai mică decât în cazul ischemiei intestinului subțire.

Apendicita acută

La vârstnici are o prezentare atipică și poate evolua rapid spre perforație. Se manifestă prin durere în fosa iliacă dreaptă și semnul McBurney prezent.

Infarctul miocardic inferior

Poate prezenta durere epigastrică și greață la debut, fără modificări EKG evidente inițial. Efectuarea EKG-ului și a troponinelor este obligatorie în orice urgență la vârstnic.

Pseudoobstrucția colonică (sindromul Ogilvie)

Se caracterizează prin distensie masivă a colonului fără o obstrucție mecanică, apărând la pacienți cu comorbidități severe.

Tratamentul de urgență: fiecare oră contează

Ischemia mezenterică acută necesită o abordare multidisciplinară urgentă: chirurg vascular, chirurg general, radiolog intervenționist și medic de terapie intensivă. Mortalitatea scade semnificativ când revascularizarea se realizează în primele 6–8 ore de la debut.^[5]

Măsuri generale imediate: reechilibrare volemică agresivă cu ser fiziologic (evitarea hipotensiunii care perpetuează ischemia), anticoagulare sistemică cu heparină nefracționată (dacă nu există contraindicații absolute), oxigenoterapie, montarea unei sonde nazogastrice în caz de vărsături, monitorizare continuă și analize repetate.

Revascularizarea endovasculară a câștigat un teren major în ultimii ani. Embolectomia mecanică percutanată, aspirația trombului, angioplastia cu balon sau montarea de stent sunt preferate la pacienții cu ischemie fără semne de infarct transmural, deoarece evită laparotomia la un pacient cu risc anestezic mare. Un studiu clinic spaniol multicentric din 2026 privind abordarea terapeutică în condiții reale a ischemiei mezenterice acute a arătat că abordarea endovasculară primară se asociază cu o mortalitate mai mică la 30 de zile comparativ cu chirurgia deschisă ca primă intenție.^[5]

Chirurgia deschisă rămâne necesară când există semne de peritonită (infarct transmural) sau când revascularizarea endovasculară nu este posibilă ori a eșuat. Intervenția include embolectomia sau trombectomia arterială, rezecția intestinului neviabil și, în unele cazuri, o reintervenție de control („second look”) la 24–48 de ore pentru a evalua viabilitatea marginilor de rezecție.

Ischemia non-ocluzivă (NOMI) se tratează diferit: prioritatea este corectarea cauzei subiacente (șoc, debit cardiac scăzut, exces de vasoconstrictoare), administrarea intraarterială de papaverină sau prostaciclină pentru a combate vasospasmul mezenteric și susținerea funcțiilor de organ.

Tromboza venoasă mezenterică răspunde în general la anticoagularea sistemică dacă nu există un infarct transmural. Tromboza extinsă de venă portă poate necesita tromboliză ghidată prin cateter.

Mortalitatea și factorii care o determină

Ischemia mezenterică acută rămâne una dintre afecțiunile cu cea mai mare mortalitate din chirurgia de urgență. Mortalitatea globală raportată în studiile contemporane variază între 50 și 80%, cu variații mari în funcție de tipul ischemiei, intervalul de timp până la diagnostic și vârsta pacientului.^[4]

Un studiu publicat în European Geriatric Medicine în 2026, care a analizat în mod specific pacienții vârstnici cu ischemie mezenterică acută, a raportat o mortalitate intraspitalicească de 58% în cohorte care au primit tratament chirurgical și de 72% în cele cu tratament conservator, prognosticul fiind semnificativ mai nefavorabil la cei cu un diagnostic întârziat cu peste 12 ore.^[6]

Factorii independenți de mortalitate crescută identificați în studiile recente sunt:
— vârsta de peste 75 de ani
— nivelul lactatului la internare de peste 4 mmol/L
— necesitatea unei rezecții intestinale extinse (sindrom de intestin scurt postoperator)
— insuficiența multiplă de organe la momentul intervenției
— ischemia non-ocluzivă (NOMI) comparativ cu ischemia ocluzivă
— diagnosticul întârziat (la peste 12–24 de ore de la debut)^[4]

Un studiu din Annals of Clinical and Laboratory Science (2026) a evaluat markerii prognostici de mortalitate precoce în ischemia mezenterică acută și a identificat scorul APACHE II, lactatul și IL-6 drept cei mai buni predictori ai mortalității la 30 de zile, sugerând utilitatea unui scor compozit pentru triajul rapid în serviciul de urgență.^[7]

Ischemia mezenterică cronică: diagnosticul înainte de catastrofă

Aproximativ 30–40% dintre pacienții care dezvoltă ischemie mezenterică acută trombotică au prezentat simptome de ischemie cronică în lunile precedente. Diagnosticarea și tratarea electivă a stenozelor mezenterice semnificative pot preveni tromboza acută.^[2]

Ecografia Doppler a vaselor mezenterice este investigația de depistare — neinvazivă, repetabilă, cu o sensibilitate de 85–90% pentru stenozele semnificative (peste 70% din lumen) ale AMS. CT-angiografia sau angiografia prin rezonanță magnetică confirmă diagnosticul și ajută la planificarea intervenției.^[2]

Tratamentul electiv al ischemiei cronice simptomatice constă în revascularizare — angioplastia cu stent este abordarea preferată în prezent datorită mortalității perioperatorii mai mici comparativ cu bypass-ul chirurgical, oferind rezultate durabile și posibilitatea de reintervenție. Bypass-ul chirurgical (aorto-mezenteric sau celiac) rămâne o opțiune valoroasă la pacienți selectați, cu o anatomie vasculară nefavorabilă pentru abordul endovascular.

Ce trebuie să știe pacientul vârstnic și familia

Ischemia mezenterică nu este prezentată în materialele destinate publicului larg la fel de frecvent ca infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral, deși mortalitatea sa este comparabilă. Câteva mesaje esențiale pentru pacienți și aparținători:^[1]

Durerea abdominală violentă și bruscă la un vârstnic cu fibrilație atrială sau boli vasculare reprezintă o urgență majoră până la proba contrarie. Nu așteptați să „treacă”, nu luați antalgice acasă care să mascheze evoluția bolii, ci prezentați-vă direct la serviciul de urgență.

Dacă ați prezentat în trecut dureri abdominale la 30–60 de minute după masă, însoțite de o scădere în greutate neintenționată, comunicați aceste simptome medicului — pot fi semnele unei ischemii cronice, tratabilă electiv înainte de apariția unei catastrofe.

Pacienților cu fibrilație atrială li se recomandă respectarea strictă a tratamentului anticoagulant oral — nu doar pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, ci și pentru prevenirea emboliei mezenterice. Întreruperea anticoagulantului fără recomandare medicală sau neregularitatea administrării cresc riscul embolic.

Concluzii

Ischemia mezenterică acută este urgența abdominală cu cea mai mare mortalitate, cu o rată de deces care depășește 60% chiar și în centrele cu experiență, afectând predominant vârstnicii cu comorbidități vasculare. Cheia supraviețuirii constă într-un singur element: diagnosticul precoce, înainte de instalarea infarctului intestinal transmural. La orice vârstnic cu durere abdominală violentă și abdomen moale, sau cu durere abdominală apărută la un pacient cu fibrilație atrială ori aflat în stare critică, medicul de urgență trebuie să suspecteze o ischemie mezenterică și să solicite rapid o CT-angiografie abdominală. Fiecare oră pierdută înseamnă o extindere a necrozei intestinale și o mortalitate crescută. Ischemia cronică simptomatică — definită prin triada angină abdominală, scădere ponderală și sufluri abdominale — trebuie recunoscută și tratată electiv pentru a preveni un eveniment acut fatal.

Bibliografie
[1] MedlinePlus / National Library of Medicine (NLM). Mesenteric Artery Ischemia. MedlinePlus Medical Encyclopedia, 2024. https://medlineplus.gov/ency/article/001156.htm
[2] NCBI Bookshelf / StatPearls. Chronic Mesenteric Ischemia. National Center for Biotechnology Information, 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430748/
[3] NCBI Bookshelf / StatPearls. Acute Mesenteric Ischemia. National Center for Biotechnology Information, 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557820/
[4] Romagnoli AN, et al. Prognostic Markers for Early Mortality in Acute Mesenteric Ischemia. Ann Clin Lab Sci, 2026. PMID:41927115
[5] Gómez-Sánchez MA, et al. The real-world management of acute mesenteric ischemia in Spain: results from a multicenter national survey. Eur J Trauma Emerg Surg, 2026. DOI:https://doi.org/10.1007/s00068-026-03209-1
[6] Zanello M, et al. Acute mesenteric ischemia in older adults: clinical profiles, management patterns, and outcomes in medical and surgical settings. Eur Geriatr Med, 2026. PMID:41528687. DOI:https://doi.org/10.1007/s41999-026-01409-x
[7] Cleveland Clinic. Mesenteric Ischemia. Cleveland Clinic Health Library, 2024. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17539-mesenteric-ischemia