Durerea toracică acută: cum deosebești infarctul de embolia pulmonară și disecția aortică în urgență

Infarctul miocardic acut — caracteristici distinctive

Tablou clinic clasic și atipic

Tabloul clinic clasic al IMA: durere presantă sau constrictivă retrosternală (ca o gheară sau o piatră pe piept), iradiind în brațul stâng (cel mai frecvent), mandibulă, gât, brațul drept sau spate. Debut la efort sau emoție, cu remisiune parțială la repaus. Durere >30 minute care nu cedează la nitroglicerină (spre deosebire de angina stabilă). Simptome asociate: transpirații reci, greață și vărsături (mai frecvente în IMA inferior — reflex vagal), dispnee (insuficiență ventriculară stângă acută), palpitații, senzație de moarte iminentă. Tablou atipic (mai frecvent la diabetici, femei și vârstnici): durere epigastrică (mimată ulcer gastric), durere în spate izolată, dispnee fără durere, oboseală extremă, sindrom vagal pur — până la 30% din IMA la femei se prezintă fără durere tipică.

ECG și biomarkeri

STEMI (IMA cu supradenivelare de ST): supradenivelare ST ≥2 mm în derivațiile precordiale sau ≥1 mm în derivațiile standard în ≥2 derivații contigue → activare cateterism de urgență (PCI — intervenție coronariană percutanată) în <90 minute (standard de aur). NSTEMI: troponină înaltă sensibilitate crescută fără supradenivelare ST → cateterism în 24–72 ore. Troponina (cTnI sau cTnT hs): crește la 3–4 ore după debut, pic la 12–24 ore — o troponină normală la 0 și 3 ore exclude practic IMA (NPV >99%).

Embolia pulmonară — caracteristici distinctive

Factori de risc și tablou clinic

Embolia pulmonară apare prin obstrucția arterelor pulmonare de către trombi migrați (95% din vena ileofemurală). Factorii de risc clasici (triada Virchow): stază venoasă (imobilizare prelungită, post-chirurgical, insuficiență cardiacă), leziune vasculară (chirurgie ortopedică, traumatism), hipercoagulabilitate (neoplazie — EP paraneoplazică; sarcina; trombofilii genetice — factorul V Leiden, mutația protrombinei; contraceptive orale; sindrom antifosfolipidic). Tablou clinic: debut brusc cu dispnee (cel mai frecvent simptom, 73% din cazuri), durere pleuritică (44% — agravată de inspirul profund, localizată lateral, spre deosebire de durerea centrală a IMA), hemoptizie (15% — indicator de infarct pulmonar periferic), tahicardie sinusală (cel mai frecvent semn obiectiv), sincopa (EP masivă).

Diagnostic — algoritm Wells și imagistică

Scorul Wells: punctează probabilitatea clinică pretest (semne de TVP, EP alternativă improbabilă, tahicardie, imobilizare, EP/TVP anterioară, hemoptizie, neoplazie). Wells <2 = probabilitate mică → D-dimeri: dacă normali (<500 ng/mL) → EP exclusă; dacă crescuți → CT pulmonar angiografic. Wells 2–6 = probabilitate intermediară → CT pulmonar angiografic direct. Wells >6 = probabilitate mare → CT imediat, anticoagulare empirică. D-dimerii sunt sensibili (>95%) dar nespecifici — cresc în orice stare inflamatorie, sarcină, cancer, sepsis, post-operator → valori negative exclud EP, valori pozitive nu o confirmă.

Disecția de aortă — caracteristici distinctive

Tipul de durere — hallmark-ul clinic

Durerea din disecția de aortă este descrisă ca sfâșietoare, de ruptură, maximă de la debut (nu crește progresiv ca în IMA), adesea simțită ca un cuțit în piept sau în spate. Localizarea migratorie este patognomonică: începe retrosternal → migrată spre spate interscapular (disecția descinde) → spre lombar sau abdominal pe măsură ce disecția avansează. Clasificare Stanford: Tip A (implică aorta ascendentă) = urgență chirurgicală (mortalitate 1–2% per oră fără tratament); Tip B (numai aortă descendentă) = tratament medical inițial (betablocante).

Semne distinctive și capcane

Diferență de TA între brațe ≥20 mmHg (disecția include originea subclaviei): prezentă la 25–38% din cazuri — măsurați TA la ambele brațe obligatoriu. Suflu aortic nou (regurgitare aortică prin dilacerarea valvei — Tip A). Deficit neurologic acut (disecție cu implicarea carotidelor sau arterelor spinale — paraplegie). Radiografie toracică: lărgirea mediastinului >8 cm (sensibilitate 60% — insuficientă pentru excludere). CT toraco-abdominal cu contrast este examenul diagnostic de elecție (sensibilitate >95%). Capcana majoră: troponina poate fi ușor crescută (implicarea ostiumului coronarian) și ECG poate simula STEMI → anticoagularea/fibrinoliza = deces prin ruptură.

Alte cauze de durere toracică acută și algoritm de excludere

Pericardita acută: durere ascuțită, agravată de decubitus dorsal și ameliorată de poziția „pe vine" (aplecat în față), frecătură pericardică la auscultație, supradenivelare ST în „șea" (în toate derivațiile, concavă în sus — diferit de STEMI). Pneumotorace spontan: debut brusc cu dispnee + durere laterală + absența murmurului vezicular la auscultație + hiperrezonanță la percuție — frecvent la tineri înalți și slabi (ruptura de bulă subpleurală). GERD / esofag spastic: durere retrosternală ameliorată de antiacide sau de nitroglicerină (esofagul răspunde la nitrați — capcana!), asociată cu disfagie sau regurgitație acidă. Costocondrita: durere la palparea joncțiunilor condrocostale (semnul Tietze).

Semnele de șoc — când situația este critic de urgentă

Oricare din cele trei urgențe majore poate produce șoc cardiogen sau obstructiv — recunoașterea semnelor de șoc dictează urgența maximă a intervenției: hipotensiune (TA sistolică <90 mmHg sau scădere cu >40 mmHg față de bază), tahicardie (FC >100/min), tegumente reci și marmorate, alterarea stării de conștiență, oliguria (<0,5 ml/kg/h). La EP masivă cu șoc: trombolitică sistemică (alteplază 100 mg în 2 ore) este indicată dacă nu există contraindicații absolute — reduce mortalitatea cu 50% față de anticoagulare izolată. La STEMI cu șoc cardiogen: PCI primar + suport circulator mecanic (balonul de contrapulsare aortică sau dispozitive Impella). La disecție de aortă Tip A cu șoc: chirurgie de urgență imediată.

Evaluarea prehospitalieră — ce faci înainte de ambulanță

Dacă suspectați un IMA sau EP severă: chemați 112 imediat, nu conduceți singur la spital. Dacă pacientul are nitroglicerină prescrisă pentru angină (nu pentru prima oară) și durerea este caracteristică anginei → o doză sublingual (0,4 mg). Dacă durerea nu cedează în 5 minute după nitroglicerină sau este prima dată când apare → spital urgent. Aspirina 300 mg (tabletă mestecată, nu înghițită) la suspiciunea de IMA — reduce mortalitatea cu 25% în faza prehospitalieră; nu administrați dacă pacientul este deja pe anticoagulante și suspiciunea principală este disecție de aortă. Dacă pacientul își pierde cunoștința → RCP imediat + 112.

Concluzii / De reținut

• ECG în primele 10 minute la orice durere toracică acută în urgență — STEMI necesită activarea cateterismului de urgență în <90 minute; orice întârziere crește mortalitatea cu 1% per fiecare 30 minute de întârziere a reperfuziei^[1]
• Disecție de aortă suspectată (durere sfâșietoare/maximă din primul moment, migratoare, diferență TA între brațe, deficit neurologic) → NU anticoagulați, NU fibrinoliză înainte de CT toraco-abdominal de excludere — anticoagularea la un pacient cu disecție de aortă poate fi letală^[2]
• D-dimerii negativi (<500 ng/mL la risc mic Wells) exclud practic embolia pulmonară (VPN >99%) — D-dimerii pozitivi singuri NU confirmă EP (cresc în inflamație, cancer, sarcină, post-operator); este obligatorie confirmarea prin CT pulmonar angiografic^[3]
• Tabloul atipic al IMA este regulă, nu excepție, la femei, diabetici și vârstnici — durere epigastrică, dispnee izolată, oboseală extremă, greață și vărsături fără durere toracică clasică sunt prezentări frecvente ale IMA la aceste grupuri; studiile arată că femeile au o întârziere medie de 37 de minute mai mare față de bărbați până la prezentarea la urgență din cauza recunoașterii mai slabe a simptomelor atipice^[4]
• Pneumotoracele spontan la un tânăr înalt și slab cu debut brusc de dispnee + durere laterală ascuțită: auscultați și percutați comparativ (ambele hemitorace) — absența unilaterală a murmurului vezicular și hiperrezonanța la percuție sunt semne clinice diagnostice; radiografia toracică confirmă (linie pleurală vizibilă; pneumotorax >2 cm de perete → drenaj toracic sau aspirație cu ac)^[5]