Fibromul uterin: simptome, frecvență și când este necesară operația

Ce este fibromul uterin și de ce apare

Fibromul uterin (denumit medical leiomiom sau miom uterin) este o tumoră benignă formată din celule musculare netede ale uterului, cu origine monoclonală — adică fiecare fibrom provine dintr-o singură celulă care s-a multiplicat anormal. Nu este cancer și, în mod esențial, riscul de transformare malignă este extrem de scăzut: sub 0,1-0,5% din cazuri, un argument important pentru deciziile de tratament.^[1]

Cauza exactă rămâne incomplet elucidată, dar mecanismul central implică estrogenii și progesteronul — hormonii sexuali feminini care stimulează creșterea țesutului muscular uterin. Fibroamele nu apar înainte de pubertate și regresează spontan după menopauză, când nivelurile hormonale scad. Factori de risc documentați includ: nuliparitatea (nicio sarcină la termen), excesul de greutate corporală, istoricul familial pozitiv și, conform datelor epidemiologice consistente, originea africană — femeile de această origine au o prevalență mai mare și forme mai severe.^[2]

Cât de frecvente sunt — cifrele reale

Fibromul uterin este cea mai frecventă tumoră benignă ginecologică la femeile în premenopauză. Studiile de prevalență bazate pe ecografie arată că până la vârsta de 50 de ani, aproximativ 70% dintre femeile albe și peste 80% dintre femeile de origine africană prezintă cel puțin un fibrom detectabil imagistic.^[1] Totuși, 1 din 5 femei în vârstă reproductivă are simptome care justifică o evaluare medicală.^[2]

Discrepanța dintre prevalența reală și cea simptomatică este semnificativă: majoritatea fibroamelor sunt mici, cresc lent și nu produc niciun simptom pe parcursul vieții. Ele sunt descoperite întâmplător la o ecografie pelvină efectuată pentru alt motiv. Înțelegerea acestui fapt este crucială — diagnosticul de fibrom uterin nu înseamnă automat că femeia are nevoie de tratament.

Tipuri de fibroame: localizarea determină simptomul

Clasificarea fibroamelor după localizare în raport cu peretele uterin este esențială, deoarece tipul determină direct ce simptome produce și ce tratament este potrivit.^[3]

Fibroamele intramurale

Sunt cele mai frecvente și se dezvoltă în grosimea peretelui muscular al uterului. Dacă sunt mici, pot fi complet asimptomatice. Când cresc, distorsionează cavitatea uterină și pot provoca menstruații abundente și dureroase, dar și creșterea vizibilă a volumului uterului.

Fibroamele submucoase

Se dezvoltă imediat sub mucoasa uterului (endometrul) și proemină în cavitate. Sunt cel mai frecvent asociate cu sângerări abundente și prelungite, chiar și atunci când sunt mici. Sunt și cele mai implicate în infertilitate și avort spontan recurent, prin interferența cu implantarea embrionului.

Fibroamele subseroase

Cresc spre exteriorul uterului, în cavitatea peritoneală. Nu produc de obicei sângerări, dar pot genera presiune pe organele vecine — vezică urinară (nevoia frecventă de a urina), rect (constipație, dificultate la defecație) sau structuri vasculare (edeme la nivelul membrelor inferioare în cazuri mari).

Fibroamele pediculare

Sunt fibroame subseroase sau submucoase atașate de uter printr-un pedicul îngust. Pediculul se poate răsuci (torsiune), producând o durere pelvină acută, uneori confundată cu o urgență abdominală. Diagnosticul diferențial cu o chistă ovariană torsionată se face imagistic.

Simptomele care trebuie să atragă atenția

Cel mai frecvent simptom este menstruația abundentă (menometroragia). Concret: necesarul de 6 sau mai multe absorbante/tampoane în 24 de ore, scurgeri cu cheaguri de sânge mai mari de 2-3 cm sau menstruații care durează mai mult de 7 zile. Sângerarea cronică duce deseori la anemie feriprivă — o cauză evitabilă, dar frecvent nediagnosticată.^[4]

Alte simptome frecvente:
— Durere sau presiune pelvină — senzație de greutate în abdomenul inferior, care se poate irradia spre spate sau coapse
— Disurie sau polakiurie — nevoia frecventă de a urina, fără infecție urinară (fibrom care comprimă vezica)
— Constipație sau defecație dificilă — fibrom posterior care comprimă rectul
— Abdomen mărit — uter cu fibroame mari poate simula o sarcină de 4-5 luni
— Durere la contact sexual (dispareunie), mai ales în fibroamele anterioare sau cervicale

Există și simptome care apar indirect: oboseală cronică din anemie, dificultate de concentrare, senzație de presiune permanentă. Un studiu publicat în 2026 în Journal of Clinical Medicine a arătat că femeile cu fibroame simptomatice prezintă niveluri semnificativ crescute de anxietate și stres, cu impact direct asupra calității vieții — aspect adesea subestimat în îngrijirea medicală.^[5]

Când simptomele sunt o urgență

Fibromul uterin nu este de regulă o urgență. Există totuși situații care necesită evaluare promptă:

• Sângerare masivă acută care impregnează mai mult de o compresă pe oră timp de mai multe ore consecutive sau care produce amețeală, tahicardie, paloare marcată — risc de șoc hemoragic
• Durere pelvină acută, brusc instalată — poate indica torsiunea unui fibrom pediculat sau, mai rar, necroza ischemică a unui fibrom (mai frecvent în sarcină)
• Semne de anemie severă: hemoglobină sub 8 g/dl la analize, slăbiciune extremă, palpitații — necesită tratament de urgență al anemiei, nu doar al fibromului

Cum se pune diagnosticul

Diagnosticul de fibrom uterin se pune în mai mulți pași, în funcție de simptome și complexitate.^[3]

Examenul clinic

Medicul ginecolog palpează uterul în cadrul examenului bimanual. Un uter cu fibroame mari este mărit, neregulat și ferm la palpare. Fibroamele mici nu se simt clinic.

Ecografia pelvină

Este investigația standard, de primă intenție. Ecografia transvaginală oferă rezoluție superioară față de cea abdominală și permite identificarea fibroamelor mici, evaluarea localizării lor și a relației cu cavitatea uterină. Poate fi efectuată rapid, este ieftină și fără radiații. Sensibilitatea pentru fibroame submucoase poate fi îmbunătățită prin sonohisterografie (instilarea de ser fiziologic în cavitatea uterină în timpul ecografiei), care delimitează mai precis conturul intern al uterului.^[1]

RMN pelvin

Rezonanța magnetică este indicată înainte de intervențiile chirurgicale sau minim-invazive (embolizare, ablație cu ultrasunete focalizate) pentru a mapa precis numărul, dimensiunea și localizarea fiecărui fibrom, inclusiv a celor greu vizibile la ecografie. Oferă informații despre vascularizație și ajută la planificarea procedurii.^[6]

Histeroscopia diagnostică

Constă în introducerea unui endoscop subțire în cavitatea uterină prin col și permite vizualizarea directă a mucoasei și a fibroamelor submucoase. Este utilă în special când ecografia lasă incertitudini sau când se pregătește rezecția histeroscopică a unui fibrom submucos.

Analizele de laborator

Hemoleucograma completă evaluează gradul anemiei. TSH-ul exclud hipotiroidismul ca sursă alternativă a sângerărilor. Coagulograma este solicitată când există suspiciunea unei tulburări de coagulare. La nevoie se dozează FSH și estradiol pentru a evalua rezerva ovariană înainte de intervențiile chirurgicale.

Diferențialul — ce poate imita fibromul

Nu orice masă uterină sau sângerare abundentă înseamnă fibrom. Diagnosticul diferențial include:

• Adenomioza — țesut endometrial infiltrat în mușchiul uterin; produce simptome similare (menstruații abundente, durere), dar uterul este difuz mărit și moale, nu noduros; diferența se face prin RMN
• Polipii endometriali — excrescențe benigne ale mucoasei; mai mici, pot cauza sângerare între menstruații; vizibili la sonohisterografie sau histeroscopie
• Carcinom endometrial — mai frecvent la femeile peste 50 ani, în postmenopauză; orice sângerare postmenopauză necesită excluderea unui cancer
• Sarcoma uterină — extrem de rară (<1% din tumorile uterine); createrea rapidă a unui fibrom cunoscut, mai ales postmenopauză, impune investigație suplimentară
• Mase anexiale — chisturi sau tumori ovariene care pot simula un fibrom pediculat

Tratamentul medicamentos — prima linie

Fibroamele asimptomatice sau cu simptome ușoare nu au nevoie de tratament, ci de urmărire periodică. Când simptomele afectează calitatea vieții, tratamentul medicamentos este prima opțiune.^[6]

Dispozitivul intrauterin cu levonorgestrel (DIU hormonal)

Reduce semnificativ sângerarea menstruală (cu 70-95%) la femeile cu fibroame care nu distorsionează cavitatea uterină. Este opțiunea de primă linie la femeile care nu doresc sarcină în imediat, cu efect contraceptiv simultan. Nu reduce dimensiunea fibromului.

Antifibrinolitice și antiinflamatorii

Acidul tranexamic (antifibrinolitic) poate reduce sângerarea cu 30-50% fără efect hormonal. Antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen, naproxen) ameliorează durerea și reduc moderat sângerarea. Sunt utile în cazurile ușoare sau ca adjuvante.

Progestativele și pilulele combinate

Progestativele (noretisteron, medroxiprogesteron acetat) controlează sângerarea, dar dovezile privind reducerea dimensiunii fibromului sunt limitate. Pilulele contraceptive combinate pot regulariza ciclul și reduce sângerarea, deși unele studii sugerează că estrogenii pot stimula creșterea fibromului.

Analogii de GnRH (agonisti)

Induc o stare de pseudomenopauză temporară, reduc nivelurile de estrogeni și determină micșorarea fibromului cu 30-50% în 3-6 luni. Sunt folosiți mai frecvent pre-operator, pentru a reduce dimensiunea fibromului și a facilita intervenția, nu ca tratament pe termen lung (efecte adverse pe densitatea osoasă la utilizarea prelungită).

Ulipristal acetat și antagoniștii de GnRH

Modulatorul selectiv al receptorilor de progesteron (SPRM) ulipristal acetat a fost utilizat larg în Europa pentru tratamentul fibroamelor simptomatice. Din 2020, utilizarea sa a fost restricționată de EMA din cauza unor cazuri rare de leziuni hepatice severe. Antagoniștii de GnRH (relugolix, elagolix), mai noi, acționează rapid și pot fi combinați cu terapie adback (estrogen+progesteron) pentru a evita efectele menopauzei induse.

Tratamentele minim-invazive

Între medicamente și chirurgie clasică există o categorie intermediară de proceduri minim-invazive care distrug sau reduc fibroamele fără extirparea uterului.^[6]

Embolizarea arterelor uterine (EAU)

Un radiolog intervenționist introduce un cateter prin artera femurală și blochează vasele care alimentează fibroamele cu microparticule. Fibroamele sunt private de sânge și necrozează progresiv, reducându-se în dimensiune cu 50-70% în 6 luni. Este o procedură de o zi (spitalizare scurtă), cu recuperare de 1-2 săptămâni. Simptomele se ameliorează la 85-90% dintre femei.^[6] Nu este recomandată femeilor care doresc sarcină ulterioară, deoarece poate afecta vascularizația ovariană.

Ablația cu ultrasunete focalizate ghidată RMN (MR-HIFU)

O procedură nechirurgicală în care fascicule de ultrasunete de intensitate mare, ghidate prin RMN în timp real, distrug țesutul fibromatos prin căldură. Nu necesită anestezie generală, pacienta stă într-un aparat RMN special. Un studiu prospectiv din 2026 a arătat că MR-HIFU reduce eficient atât sângerarea, cât și simptomele de presiune la urmărirea de 12 luni.^[7] Disponibilitatea este încă limitată la centre specializate.

Microunde și radiofrecvență

Tehnici de ablație termică ghidate imagistic sau histeroscopic (ablație cu radiofrecvență, microunde). Sunt indicate pentru fibroame de dimensiuni medii, cu o rată bună de reducere simptomatică și recuperare scurtă.^[8]

Rezecția histeroscopică

Pentru fibroamele submucoase cu extensie intracavitară, rezecția histeroscopică este procedura de elecție: histeroscopul cu electrod rezector fragmentează și îndepărtează fibromul prin col, fără incizie abdominală. Recuperarea este rapidă (2-3 zile), iar rata de succes pentru controlul sângerării depășește 80%.

Când este necesară operația

Operația devine necesară atunci când tratamentele mai puțin invazive nu au funcționat, nu sunt aplicabile sau când situația clinică impune o intervenție definitivă.^[9]

Indicațiile chirurgicale acceptate la nivel internațional sunt:

• Anemie severă refractară la tratamentul medicamentos și transfuzii
• Durere sau presiune pelvină invalidantă care nu răspunde la analgezice sau tratamente hormonale
• Compresie pe organe vecine: hidronefroză din compresie pe uretere, retenzie urinară, constipație severă
• Infertilitate cauzată documentat de fibrom (fibrom submucos, fibrom intramural mare care distorsionează cavitatea sau împiedică transferul embrionilor)
• Fibrom cu creștere rapidă, mai ales postmenopauză (deși sarcoma e rară, creșterea trebuie investigată)
• Necesitatea clarificării diagnostice când imaginea nu poate diferenția certis fibrom de sarcom uterin

Miomectomia — operația care conservă uterul

Miomectomia extirpă fibromul (sau fibroamele) conservând uterul. Este operația de ales pentru femeile care doresc fertilitate viitoare sau care preferă să-și păstreze uterul din alte motive. Poate fi efectuată laparoscopic (fibroame accesibile, sub 10 cm, în număr limitat), robotic sau prin laparotomie (abdomen deschis), pentru fibroame multiple, mari sau cu localizare dificilă.^[9]

Rata de recidivă a fibroamelor după miomectomie este reală: 20-30% din femei vor dezvolta noi fibroame în 5 ani și circa 10% vor ajunge la o a doua intervenție. Totuși, aceasta nu diminuează valoarea miomectomiei ca primă intervenție la femeile cu dorință de fertilitate.

Histerectomia — tratament definitiv

Histerectomia (extirparea uterului) este singura soluție definitivă care elimină posibilitatea recidivei. Este indicată femeilor care au finalizat planul reproductiv, au simptome severe, nu au răspuns la alte tratamente sau preferă o rezolvare definitivă.

Poate fi efectuată laparoscopic, vaginal sau prin laparotomie. Extirparea ovarelor (ooforectomie bilaterală) nu este obligatorie și se decide individual, în funcție de vârstă, istoricul familial de cancer ovarian și preferința pacientei — conservarea ovarelor menține producția hormonală naturală până la menopauza fiziologică.^[9]

Fibromul și fertilitatea

Relația dintre fibroame și infertilitate este reală, dar nuanțată: nu toate fibroamele afectează fertilitatea. Dovezile cele mai solide incriminează fibroamele submucoase (care interferează cu cavitatea uterină) și, în mai mică măsură, cele intramurale mari. Fibroamele subseroase nu par să afecteze semnificativ rata de concepție sau implantare.^[3]

La femeile cu infertilitate, diagnosticul diferențial al cauzelor este esențial înainte de a opera un fibrom. Dacă fibromul este singurul factor identificat și are o localizare care poate explica infertilitatea, miomectomia este indicată. Dacă există și alți factori (vârstă, rezervă ovariană redusă, factor masculin), decizia operatorie trebuie cântărită în contextul planului reproductiv complet.

Fibromul în sarcină

Marea majoritate a sarcinilor la femei cu fibroame evoluează fără complicații. Totuși, riscurile sunt mai mari față de femeile fără fibroame:
— risc crescut de prezentare pelviană (fibrom jos situat)
— risc de ruptură prematură a membranelor sau naștere prematură
— necroza ischemică a fibromului (degenerescență roșie), mai frecventă în trimestrul 2, produce durere pelvină acută intensă care se tratează conservator
— risc de complicații placentare dacă fibromul este retro-placentar

Femeile cu fibroame diagnosticate înainte de sarcină sunt monitorizate ecografic la fiecare trimestru. Nu există tratament medicamentos sigur al fibromului în sarcină; intervențiile chirurgicale sunt evitate.

Concluzii

Fibromul uterin este o realitate frecventă în viața reproductivă a femeilor, dar prezența lui nu impune automat o intervenție. Decizia de tratament depinde de simptome, tipul și localizarea fibromului, vârsta pacientei și dorința de fertilitate. Urmărirea periodică — ecografie la fiecare 6-12 luni — este suficientă pentru fibroamele asimptomatice. Sângerările abundente care afectează calitatea vieții sau produc anemie justifică tratamentul medicamentos ca primă etapă. Operația — miomectomie sau histerectomie — este rezervată cazurilor în care celelalte opțiuni au eșuat sau nu sunt aplicabile. Nicio decizie nu trebuie luată fără o discuție completă cu medicul ginecolog despre opțiunile disponibile, planul reproductiv și preferințele personale.