Ghid complet al investigațiilor cardiologice: EKG, ecocardiografie, coronarografie — când și de ce

Electrocardiograma de repaus (ECG 12 derivații)

Electrocardiograma (ECG sau EKG) înregistrează activitatea electrică a inimii prin intermediul a 12 derivații (6 la membre și 6 precordiale), oferind o imagine bidiimensională a vectorilor de depolarizare și repolarizare miocardică. Procedura durează 5 minute, este complet non-invazivă și neiradiativă.^[1]

Ce poate identifica ECG-ul de repaus:

• Infarctul miocardic acut STEMI: supradenivelare de segment ST ≥1-2 mm în ≥2 derivații contigue — urgență medicală absolută, activare a sălii de cateterism cardiac
• Ischemie cronică: subdenivelare ST, unde T negative sau aplatizate, unde Q patologice (post-infarct)
• Hipertrofia ventriculară stângă: voltaje crescute în derivațiile precordiale la pacienții hipertensivi; asociată cu prognostic cardiovascular nefavorabil^[2]
• Tulburări de ritm: fibrilație atrială (absența undelor P, ritm ventricular neregulat), flutter atrial, tahicardie supraventriculară, extrasistole ventriculare, bloc de ramură
• Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW): interval PR scurt și undă delta — cale accesorie cu risc de moarte subită în cazul fibrilației atriale cu conducere rapidă^[3]

Limitele ECG de repaus: o înregistrare normală nu exclude boala coronariană sau aritmiile intermitente; ischemica de efort (stenozele coronariene semnificative) necesită test de efort sau imagistică funcțională.^[4]

Holter ECG (monitorrizare ambulatorie 24-48-72 ore)

Monitorul Holter înregistrează continuu ECG-ul pe 24, 48 sau 72 ore în ambulatoriu, permițând corelarea simptomelor (palpitații, amețeală, lipotimii, sincope) cu eventualele aritmii.^[1]

Indicațiile principale ale Holter ECG:

• Palpitații, episoade de tahicardie paroxistică — evidențierea și caracterizarea aritmiei responsabile
• Sincope și lipotimii inexplicabile — identificarea pauzelor asistolice sau tahiaritmiilor severe
• Screening-ul fibrilației atriale paroxistice la pacienți cu AVC criptogen — FA intermitentă poate fi cauza emboliei cerebrale^[2]
• Evaluarea eficacității tratamentului antiaritmic sau al ablației prin radiofrecvență
• Monitorizarea pacemaker-ului — verificarea funcționării corecte și detectarea disfuncțiilor

La pacienți cu simptome rare, monitoarele Holter externe pe perioade mai lungi (7-30 zile — patch Holter) sau implantabile subcutanat (Reveal LINQ, monitorizare 3 ani) sunt utile pentru captura aritmiilor foarte rare.^[3]

Testul de efort (ergometria sau ECG de efort)

Testul de efort evaluează răspunsul cardiac la efort fizic progresiv (bicicletă sau bandă de mers), permițând evidențierea ischemiei de efort, evaluarea capacității funcționale și stratificarea riscului cardiovascular.^[4]

Indicații principale:

• Diagnosticul bolii coronariene la pacienți cu durere toracică de efort și probabilitate pre-test intermediară
• Evaluarea severității și distribuției ischemiei coronariene la pacienți cu boală coronariană diagnosticată
• Stratificarea riscului post-infarct sau post-revascularizare
• Evaluarea capacității funcționale (VO2 max sau METS) în insuficiența cardiacă^[1]

Contraindicații: infarct miocardic acut recent (<2 zile), angina instabilă necontrolată, aritmii severe necontrolate, stenoza aortică severă simptomatică, pericardita acută, insuficiența cardiacă decompensată.^[2]

Limitele testului de efort: sensibilitate de 67-68% și specificitate de 70-77% pentru boala coronariană semnificativă — inferioară imagisticii funcționale (scintigrafie, RMN cardiac de stres, ecografiei de stres).^[4]

Ecocardiografia transtoracică (ETT)

Ecocardiografia transtoracică este investigația de elecție pentru evaluarea morfologiei și funcției cardiace, utilizând ultrasunetele pentru vizualizarea în timp real a camerelor cardiace, valvelor, pericardului și vaselor mari.^[3]

Ce evaluează ETT:

• Fracția de ejecție ventriculară stângă (FEVS): parametrul central al funcției sistolice; FEVS <40% = HFrEF (insuficiență cardiacă cu FE redusă); 40-49% = HFmrEF (FE ușor redusă); ≥50% = HFpEF (FE prezervată)^[1]
• Valvulopatii: stenoza aortică (gradient transvalvular, aria valvulară), insuficiența mitrală și aortică (severitate, mecanisme), stenoza mitrală — baza deciziei chirurgicale
• Pericardita și tamponada cardiacă: lichid pericardic, compresie diastolică, colaps ventricular drept
• Cardiomiopatiile: hipertrofică (obstructivă sau non-obstructivă), dilatativă, restrictivă, displazia aritmogenă de ventricul drept^[2]
• Hipertensiunea pulmonară: estimarea presiunii sistolice în artera pulmonară prin Doppler
• Funcția diastolică: E/e' ratio, indexul de volum al atriului stâng — esențiale pentru diagnosticul HFpEF
• Sursa de embolie cardiacă: trombii intracavitari, foramenul oval patent, vegetațiile de endocardită infecțioasă^[4]

Ecocardiografia transesofagiană (ETE)

Ecocardiografia transesofagiană introduce transductorul în esofag, în imediata vecinătate a inimii, obținând imagini superioare ETT pentru structuri posterioare:^[3]

• Valva mitrală: anatomia fiecărui cusp, mecanismul prolapsului sau perforației (endocardită), ghidarea reparației chirurgicale
• Apendicele auricular stâng (LAA): excluderea trombilor intracavitari înainte de cardioversia la FA — dacă trombi prezenți, cardioversia se amână
• Disecția de aortă: vizualizarea disecției din aorta ascendentă și arcul aortic cu rezoluție superioară CT
• Foramenul oval patent (FOP): injectarea de contrast ecocardiografic detectează șunt dreapta-stânga^[1]
• Endocardita infecțioasă: vegetații la valve sau proteze cardiace, abcese perivalvulare

Coronarografia

Coronarografia (angiografia coronariană) este procedura invazivă care vizualizează direct anatomia arterelor coronare prin injectarea substanței de contrast radio-opace. Rămâne standardul de aur pentru evaluarea stenozelor coronariene și ghidarea deciziei de revascularizare (PCI sau bypass aorto-coronarian).^[2]

Indicații:

• Sindrom coronarian acut (STEMI, NSTEMI, angina instabilă) — coronarografie de urgență sau semi-urgență
• Angina pectorală stabilă refractară la tratament medicamentos optim sau cu teste non-invazive pozitive la efort scăzut
• Evaluarea pretransplant cardiac^[4]
• Bilanțul preoperator al chirurgiei valvulare la pacienți cu risc coronarian crescut

Procedura: cateter introdus pe cale femurală sau radială sub anestezie locală; substanță de contrast injectată în ostiumul coronarelor stânge și drepte; vizualizare fluoroscopică în multiple incidențe. Riscuri: reacție la contrast (~0,1%), hematom la puncție (~1-2%), complicații grave (AVC, infarct, perforare coronariană) — sub 0,1% în centre cu experiență.^[3]

CT coronarian și scorul calciu coronarian

Tomografia computerizată a arterelor coronare (CTCA sau coronaro-CT) este investigația non-invazivă cu cea mai mare acuratee diagnostică pentru stenozele coronariene, devenind alternativa pentru coronarografie la pacienții cu probabilitate pre-test intermediară:^[1]

• Valoare predictivă negativă >99%: un CT coronarian normal exclude boala coronariană obstructivă cu mare certitudine
• Vizualizarea plăcilor non-obstructive: plăcile calcificate și moi vizibile înainte de a deveni hemodinamic semnificative — stratificare de risc suplimentară
• Iradiere: 2-5 mSv (echivalentul a 100-250 radiografii pulmonare); redusă semnificativ față de generațiile anterioare de scaner^[2]

Scorul calciu coronarian (CAC): CT de doze mici (0,5-1 mSv) fără substanță de contrast; cuantifică calcificările în cele 4 artere coronare principale; CAC=0 la pacientul cu risc moderat are valoare predictivă negativă excelentă (sub 1% risc de eveniment CV la 10 ani); CAC >400 impune tratament intensiv; utilizat pentru stratificarea riscului în prevenția primară.^[4]

Scintigrafia miocardică și RMN cardiac

Investigații avansate cu indicații specifice:^[3]

• Scintigrafia de perfuzie miocardică (SPECT sau PET): evaluează distribuția perfuziei miocardice la efort și în repaus; identifică zonele ischemice vs. cicatriciale; utilă la pacienți care nu pot efectua test de efort fizic (administrare farmacologică cu adenozina sau dipiridamol)
• RMN cardiac: standardul de aur pentru evaluarea viabilității miocardice (delayed enhancement — fibroza) și a cardiomiopatiilor infiltrative (amiloidoză, sarcoido cardiacă, boala Fabry); evaluează pericardita constrictivă; nu este recomandat în prezența stimulatoarelor cardiace vechi^[1]
• Ecocardiografia de stres (dobutamina): la pacienți care nu pot face efort fizic; detectează ischemie și asinergie segmentară la doze farmacologice de dobutamina
• Angiografia prin RMN (MRA): vizualizarea vaselor mari (aortă, vene pulmonare) fără iradiere, util în planificarea procedurii de ablație a FA^[2]

Ghid de orientare — care investigație și când

Alegerea investigației cardiologice potrivite depinde de întrebarea clinică:^[4]

• Durere toracică acută: ECG 12 derivații + troponina înaltă sensibilitate → dacă STEMI: coronarografie urgentă; dacă NSTEMI: coronarografie în 24-72h; dacă negativi la 1-2h: CT coronarian sau test de efort
• Palpitații, sincopă: ECG de repaus → Holter ECG 24-72h → patch Holter sau monitorizare implantabilă dacă simptome rare
• Suspiciune IC, dispnee: ECG + BNP/NT-proBNP → ecocardiografie transtoracică
• Screening preventiv, risc moderat: SCORE2 + profil lipidic + ECG → ± scor calciu coronarian sau ultrasonografie carotidiană^[2]
• Valvulopatie susp.: ETT → ETE dacă ETT insuficient sau înainte de cardioversie FA
• Angina stabilă cu test de efort pozitiv: coronarografie sau CT coronarian → revascularizare dacă indicat^[3]

Concluzii

Investigațiile cardiologice — de la ECG-ul simplu la coronarografia invazivă și RMN-ul cardiac — formează un continuum diagnostic în care fiecare metodă are locul și indicațiile sale. Medicul cardiolog alege investigația potrivită în funcție de simptome, risc, contraindicații și resursele disponibile. Pacientul bine informat participă activ la planul diagnostic, reduce anxietatea asociată procedurilor și facilitează o colaborare eficientă cu echipa medicală.