Histerectomia radicală Wertheim-Meigs în cancerul de col uterin stadiul IB-IIA: tehnică și complicații

Context oncologic: de ce cancerul de col uterin stadiile IB–IIA beneficiază de chirurgie

Cancerul de col uterin este a patra malignitate ginecologică ca frecvență la nivel global, cu aproximativ 604.000 de cazuri noi și 342.000 de decese anual, conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății.^[1] Stadializarea FIGO 2018 împarte boala localizată în stadii IA (invazia microscopică), IB1 (tumoră ≤2 cm), IB2 (2–4 cm), IB3 (>4 cm) și IIA (extensie la 2/3 superioare ale vaginului, fără parametru). Stadiile IB1 și IIA1 (≤4 cm) reprezintă principalele indicații ale histerectomiei radicale, deoarece tumora rămâne potențial rezecabilă cu margini libere și fără extensie ganglionară masivă.

Alegerea între chirurgie și chimioradioterapie concomitentă (cisplatină + radioterapie externă + brahiterapie) oferă rezultate oncologice echivalente în stadiile IB2–IIA2, însă chirurgia prezintă avantaje specifice: permite stadializarea histopatologică exactă, conservă funcția ovariană la femeile tinere, evită efectele tardive ale iradierii (cistită radică, proctită, stenoză vaginală) și furnizează informații despre factorii de risc pentru tratamentul adjuvant.^[2]

Istoria procedurii: de la Wertheim la clasificarea Querleu-Morrow

Ernst Wertheim (1864–1920), ginecolog austriac, a descris în 1898 prima serie de histerectomii abdominale radicale pentru cancerul de col. Principiul definitoriu consta în extirparea uterului și colului împreună cu parametrele (țesuturile ligamentare laterale) și o manșetă vaginală largă, plus disecția ganglionilor pelvini selectivi. Tehnica sa, prezentată la Congresul German de Chirurgie din 1900 cu o mortalitate perioperatorie de 18% (remarcabilă pentru acea epocă), a transformat cancerul de col dintr-o boală incurabilă într-una potențial vindecabilă chirurgical.^[3]

Joe Vincent Meigs (1892–1963), chirurg american de la Massachusetts General Hospital, a adăugat în anii 1940 limfadenectomia pelvină sistematică și bilaterală, extinzând disecția la nivelul vaselor iliace externe, interne, obturatoare și promontoriului sacrat. Combinarea celor două componente — rezecția parametrială Wertheim și limfadenectomia Meigs — constituie procedura Wertheim-Meigs în sensul clasic. Un studiu publicat în 2023 în Journal of Medical Life marchează 125 de ani de la descrierea originală și analizează evoluția tehnicii spre abordările minim invazive actuale.^[3]

Clasificarea Querleu-Morrow

Clasificarea Querleu-Morrow (2008, revizuită 2017) standardizează tipul de histerectomie radicală în funcție de volumul de parametru rezecat:

• Tip A (histerectomie extrafascială minimă): rezecție minimă a parametrelor medial de ureter, fără disecție la nivelul nervilor; indicată în stadiile IA2 cu factori de risc și în protocoalele de monitorizare conservatoare.
• Tip B1: secțiunea ligamentelor uterosacrate la jumătate din lungime, ureterul mobilizat lateral, nervii hipogastrici prezervați; pentru IA2–IB1 mic fără factori de risc.
• Tip B2: tip B1 plus limfadenectomie pelvină; standard pentru IB1.
• Tip C1 (nerve-sparing): rezecție completă a parametrelor până la peretele pelvin, cu conservarea nervilor autonomi (plexul hipogastric inferior); echivalent oncologic cu C2 pe tumori ≤4 cm, cu morbiditate urologică semnificativ redusă.
• Tip C2: parametrectomie completă fără conservare nervoasă; pentru tumori IB2–IIA2 mari sau cu extensie parametrială incipientă; asociată cu disfuncție vezicală postoperatorie la 20–30% din cazuri.
• Tip D (exenterație laterală extinsă): rezecție vasculară la nivelul peretelui lateral pelvin; situații de extensie laterală, rar utilizat.

Indicații și contraindicații

Indicațiile acceptate de ghidurile ESGO/ESMO pentru histerectomia radicală Wertheim-Meigs sunt:^[2]

• Carcinom scuamos sau adenocarcinom în stadiile FIGO 2018 IB1 și IB2 (tumoră ≤4 cm fără extensie parametrială la IRM).
• Stadiu IIA1 (extensie la 1/3 superioară a vaginului, ≤4 cm).
• IIA2 (4–6 cm) — controversat; unii autori preferă chimioradioterapia primară, alții chirurgia urmată de radioterapie adjuvantă la factori de risc crescut.
• Persistență sau recidivă centrală după brahiterapie, în absența iradierii externe anterioare.

Contraindicațiile includ: extensia la parametrul lateral (stadiu IIB+), hidronefroză unilaterală sau bilaterală prin compresie tumorală, adenopatie iliacă comună sau paraaortică confirmată la PET-CT, comorbidități severe care contraindică anestezia generală de lungă durată (procedura durează 2,5–4 ore), și obezitate morbidă — deși aceasta din urmă nu reprezintă o contraindicație absolută, ci determină alegerea abordului (laparotomie vs robotic).^[4]

Bilanțul preoperator: ce investigații sunt obligatorii

Decizia chirurgicală se bazează pe un bilanț preoperator complet, care cuprinde:

• IRM pelvin cu contrast — investigația standard pentru evaluarea dimensiunii tumorale, extensiei parametriale, invaziei vaginale și adenopatiei pelvine. Sensibilitate 74–80% pentru invazia parametrială.
• PET-CT cu 18F-FDG — obligatoriu în IB2 și IIA pentru detectarea adenopatiei paraaortice oculte (prezentă la 7–12% din cazurile fără extensie clinică), care modifică radical planul terapeutic spre chimioradioterapie.
• Cistoscopie și rectoscopie — în formele cu extensie anterioară sau posterioară suspectată clinic sau imagistic.
• Evaluare urologică de bază (uroflowmetrie, cistometrie) — de referință pentru compararea postoperatorie a funcției vezicale.
• Consultul cardiologic și anestezic cu evaluarea riscului chirurgical (ASA, scoruri de risc trombotic).

Tehnica chirurgicală — pași operatori principali

Histerectomia radicală Wertheim-Meigs se poate efectua prin laparotomie mediană subombilicală (abordul clasic), laparoscopie sau asistare robotică. Principiile tehnice rămân aceleași indiferent de abord.

1. Explorarea și stadializarea intraoperatorie

După deschiderea peritoneului, se efectuează explorarea sistematică a cavității peritoneale, inclusiv ficatul, epiploonul, suprafețele peritoneale și ganglionii paraaortici palpatori. Dacă există adenopatie macroscopică, se practică biopsie extemporanee: confirmarea metastazelor ganglionare paraaortice la examenul histopatologic intraoperator poate modifica planul — unele echipe abandonează histerectomia și trimit pacienta la chimioradioterapie.

2. Disecția retroperitoneală și identificarea ureterelor

Se deschid spațiile pararectale și paravezicale, care definesc „pilierul" parametrial. Ureterele sunt identificate la nivelul bifurcației iliace și disecate până la intrarea în tunelul vezical. Această etapă, numită „tunelizarea ureterului", este crucială: ureterul trebuie complet mobilizat de pe fața medială a ligamentului cardinal pentru a permite secțiunea parametrului la peretele pelvin (tipul C). Lezarea ureterală (termic sau mecanic) în această etapă reprezintă cauza principală a fistulelor ureterovaginale postoperatorii.^[5]

3. Limfadenectomia pelvină

Se rezecă ganglionii din 5 grupe pelvine: iliac extern, iliac intern, obturator, iliac comun și presacrat. Numărul mediu de ganglioni extrași este 20–35, iar cel puțin 15 ganglioni sunt necesari pentru stadializare adecvată. Ganglionul santinelă (biopsia de ganglion santinelă cu albastru de metilen sau izotop radioactiv) este tot mai frecvent utilizat în IB1 mic ca alternativă la limfadenectomia completă, reducând morbiditatea limfatică fără pierdere oncologică demonstrată.^[6]

4. Secțiunea ligamentelor uterosacrate și cardinale

Ligamentele uterosacrate sunt secționate la originea lor sacrată (tipul C) sau la jumătate din lungime (tipul B). Ligamentele cardinale (parametrul propriu-zis) sunt secționate la inserția pe peretele pelvin lateral, fie cu conservarea plexului hipogastric inferior (C1 nerve-sparing), fie fără (C2). Tehnica nerve-sparing presupune identificarea vizuală a nervilor hipogastrici și a ramurilor vezicale la nivelul parametrului posterior și lateral, urmată de disecția lor separată înainte de secțiunea parametrului.

5. Colpectomia și extragerea piesei

Se rezecă 1,5–2 cm din vaginul superior pentru margine oncologică adecvată. Bontul vaginal este suturat intravaginal sau transabdominal. Piesa operatorie — uterul, colul, parametrele, manșeta vaginală — se trimite la anatomie patologică pentru evaluarea marginilor, a invaziei limfovasculare (LVSI) și a stării ganglionilor.

Variante de abord: laparotomie, laparoscopie, robotic

Studiul LACC (Lancet Oncology, 2018) a demonstrat că histerectomia laparoscopică minim invazivă se asociază cu supraviețuire fără boală semnificativ mai redusă față de chirurgia deschisă în stadiile IB (86% vs 96,5% la 4,5 ani). Acest rezultat a restricționat puternic utilizarea laparoscopiei standard și a lansat dezbaterea despre mecanismele oncologice (manipularea CO2, diseminarea celulelor tumorale prin manipulare). Abordul robotic cu tehnici de contenție tumorală (colpotomie intracorporeală, cerclaj vaginal prealabil) este studiat ca alternativă care menține avantajele minim invazive reducând riscul de diseminare.^[7]

Un studiu publicat în 2025 în Journal of Obstetrics and Gynaecology Research a comparat laparoscopia cu laparotomia la paciente cu IMC >24 kg/m² și a găsit rezultate oncologice similare în centre cu experiență ridicată în laparoscopie, sugerând că selecția pacientelor și volumul centrului reprezintă factori-cheie.^[5]

Examenul histopatologic al piesei — ce determină tratamentul adjuvant

Raportul histopatologic postoperator definește categoria de risc și ghidează decizia de tratament adjuvant. Criteriile Peters (factori de risc crescut) și Sedlis (factori de risc intermediar) sunt utilizate universal:^[2]

Factori de risc crescut (Sedlis modificat / Peters) — indicație de chimioradioterapie adjuvantă:

• Margini de rezecție pozitive sau la <1 mm.
• Invazie parametrială microscopică.
• Ganglioni limfatici pozitivi (oricare grup pelvin).

Factori de risc intermediar (criteriile Sedlis originale) — indicație de radioterapie adjuvantă pelvină (fără chimioterapie):

• Invazie limfovasculară (LVSI) prezentă + tumoră >4 cm sau invazie stromală profundă (≥1/3) + LVSI.
• Orice combinație de tumoră mare, invazie stromală profundă și LVSI pozitiv.

Un studiu publicat în 2023 în Journal of Gynecologic Oncology pe 487 de paciente a arătat că radioterapia adjuvantă pelvină reduce rata recidivelor locale de la 18% la 9% la pacientele cu factori de risc intermediar, fără beneficiu semnificativ pe supraviețuirea globală (HR 0,82; 95% CI 0,56–1,21).^[6]

Studiul FRANCOGYN (2023, European Journal of Obstetrics & Gynecology) a comparat brahiterapia preoperatorie + chirurgie versus chirurgie singură în IB2 FIGO 2018 și nu a demonstrat superioritate a brahiterapiei neoadjuvante pe supraviețuire, dar a redus riscul de recidivă vaginală.^[8]

Complicații intraoperatorii

Complicațiile intraoperatorii ale histerectomiei radicale sunt în medie de 3–8% în centre specializate și includ:

• Leziuni vasculare (vena iliacă internă sau externă) — cele mai grave, cu risc de hemoragie masivă; frecvență 1–3%. Recunoașterea anatomiei variantelor venoase iliace este esențială preventiv.
• Leziunea ureterului — secțiune sau ligatură inadvertentă în cursul tunelizării; frecvență <1% în centre experimentate, dar consecințe grave (fistulă, hidronefroză) dacă nu e recunoscută intraoperator.
• Leziunea vezicii urinare — mai frecventă la paciente cu operații anterioare sau cicatrice postcezariană; recunoscută intraoperator și reparată în același timp, fără sechele majore.
• Leziunea rectului — rară (<0,5%), survine în disecția parametrului posterior la tumori voluminoase.

Complicații postoperatorii — precoce și tardive

Morbiditatea postoperatorie totală este de 15–25% și se împarte în complicații precoce (primele 30 de zile) și tardive (>30 de zile).

Complicații precoce

• Tromboza venoasă profundă și tromboembolismul pulmonar — riscul oncologic plus imobilizarea cresc rata TVP la 3–5% fără profilaxie; profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) timp de 28–35 de zile postoperator este standard.
• Hemoragia postoperatorie — necesită reintervenție la <1–2% din cazuri.
• Infecția pelvină și abcesul — 3–8%, favorizate de limfadenectomie și de colpotomie; tratate cu antibiotice iv și drenaj dacă necesar.
• Limfocelul pelvin — colecție lichidiană retroperitoneală după limfadenectomie, detectată ecografic la 10–20% din paciente; marea majoritate se resoarbe spontan; drenajul percutan e necesar la cele simptomatice sau infectate.

Complicații tardive — urologice (cele mai frecvente)

Disfuncția urologică tardivă reprezintă cea mai importantă sursă de morbiditate cronică după histerectomia radicală, în special tipul C2. Mecanismul este denervarea parțială a detrusorului prin lezarea ramurilor vezicale ale plexului hipogastric inferior în cursul parametrectomiei.^[5]

• Retenție urinară postoperatorie — necesită cateterism vezical prelungit (7–14 zile vs 5 zile după tipul B); frecvență 25–50% după tipul C2, față de 10–15% după tipul C1 nerve-sparing.
• Vezică neurogenă cronică — senzație redusă de umplere, golire incompletă, infecții urinare recurente; afectează 10–20% la 12 luni; kinetoterapia planșeului pelvin postoperator precoce reduce semnificativ incidența (studiu 2025, Arch Esp Urol).^[9]
• Fistula uretero-vaginală — 0,5–2%, apare de regulă la 10–21 de zile postoperator prin necroza ischemică a segmentului ureteral tunelizat; tratament: stent ureteral 6 săptămâni sau reparare chirurgicală (uretero-neocistostomie).
• Fistula vezico-vaginală — mai rară (0,2–0,8%), mai frecventă dacă s-a asociat radioterapie adjuvantă.

Complicații limfatice tardive

Limfedemul membrelor inferioare afectează 10–20% dintre paciente după limfadenectomie pelvină completă, în special dacă s-a adăugat radioterapie pelvină. Managementul include drenaj limfatic manual, compresie elastică și kinetoterapie; chirurgia limfatică reconstructivă (anastomoze limfoveno-limfatice) reprezintă o opțiune în cazuri refractare.

Rezultate oncologice — supraviețuire și recidivă

Rezultatele oncologice ale histerectomiei radicale depind de stadiu, histologie și factorii de risc ai piesei operatorii:^[2]

• Stadiu IB1 (≤2 cm, fără LVSI, ganglioni negativi): supraviețuire la 5 ani >90%; rata recidivei <10%.
• Stadiu IB2 (2–4 cm): supraviețuire la 5 ani 80–85%; recidivă 15–20%.
• Stadiu IIA1: supraviețuire la 5 ani 75–80%.
• IIA2 (4–6 cm): supraviețuire la 5 ani 65–70%; mulți autori preferă chimioradioterapia primară.
• Ganglioni pozitivi: supraviețuire la 5 ani scade la 50–60%, inclusiv cu chimioradioterapie adjuvantă.

Tipul histologic contează: adenocarcinomul gastric (gastric-type mucinous adenocarcinoma, GAS) este rezistent la radioterapie și chimioterapie standard cu cisplatină, iar un studiu publicat în 2025 în American Journal of Surgical Pathology arată invazie parametrială mai profundă și supraviețuire mai redusă față de adenocarcinomul HPV-asociat, justificând extensia rezecției și atenția sporită la marginile de excizie.^[10]

Particularități: cancerul de col în sarcină

Diagnosticul cancerului de col uterin în sarcină reprezintă o provocare etică și chirurgicală. În stadiile IB1 mic, poate fi luată în considerare amânarea tratamentului până la maturitate fetală (>34 săptămâni), urmată de operație cezariană + histerectomie radicală în același timp operator. Un studiu publicat în 2022 în Journal of Clinical Medicine prezintă algoritmul de decizie și considerațiile etice — interesul matern vs cel fetal — și subliniază că rezultatele oncologice nu sunt compromise de amânarea cu 4–8 săptămâni în cazurile IB1.^[11]

Tratamentul adjuvant după histerectomia radicală

Decizia de tratament adjuvant se ia în conferință tumorală multidisciplinară, în funcție de categoria de risc determinată histopatologic:^[2]

Risc crescut: chimioradioterapie concomitentă cu cisplatină săptămânal (40 mg/m² iv) + radioterapie pelvină externă (45–50,4 Gy în 25–28 fracțiuni) + brahiterapie boost vaginal. Studiul Peters (2000, GOG 109) a stabilit acest standard, iar el rămâne referința actuală.

Risc intermediar: radioterapie pelvină externă singură (Sedlis criteria). Un studiu de cohortă publicat în 2025 în Surgical Practice and Science pe 243 de paciente cu IB–IIB tratate cu chimioradioterapie adjuvantă după chirurgie radicală a arătat că supraviețuirea la 5 ani nu diferă semnificativ față de chimioradioterapia primară la tumorile IB2–IIA2, ridicând întrebarea dacă „dublul tratament" (chirurgie + radiochimioterapie) este justificat oncologic sau expune inutil pacientele la toxicitate cumulativă.^[4]

Risc scăzut (margini libere, ganglioni negativi, fără LVSI, tumoră ≤2 cm): monitorizare clinică fără tratament adjuvant; PET-CT la 3–6 luni dacă există suspiciune de recidivă.

Urmărirea postoperatorie

Urmărirea standard după histerectomia radicală constă în:

• Examen pelvin + frotiuri de bont vaginal la 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în anii 3–5, anual ulterior.
• PET-CT la 3–6 luni postoperator în stadiile IB2–IIA sau la paciente cu factori de risc crescut (ganglioni pozitivi).
• IRM pelvin la suspiciune de recidivă pelvină centrală.
• Evaluare urologică (uroflowmetrie, ecografie postvoidire) la 3 și 12 luni postoperator pentru detectarea disfuncției vezicale subclinice.

Recidiva pelvină centrală (la bontul vaginal) apare în 60–70% din totalul recidivelor și poate fi tratată cu intenție curativă prin chimioradioterapie + brahiterapie (dacă nu s-a efectuat radioterapie anterioară) sau exenterație pelvină (în cazuri selectate).

Concluzii

Histerectomia radicală Wertheim-Meigs reprezintă un act chirurgical complex, cu anatomie dificilă și morbiditate specifică, dar cu rezultate curative excelente în stadiile IB1–IIA1 la paciente corect selecționate. Clasificarea Querleu-Morrow permite individualizarea volumului rezecției parametriale, cu opțiunea nerve-sparing (tipul C1) care reduce semnificativ disfuncția urologică cronică fără compromis oncologic în tumorile ≤4 cm. Datele actuale limitează abordul minim invaziv clasic laparoscopic în favoarea tehnicilor de contenție tumorală sau a chirurgiei deschise. Tratamentul adjuvant chimioradioterapic este rezervat factorilor de risc crescut și intermediar și reduce recidivele pelviene, fără beneficiu demonstrat pe supraviețuirea globală la pacientele cu rezecție completă. Decizia terapeutică finală aparține echipei multidisciplinare, iar îngrijirea postoperatorie atentă — în special recuperarea urologică — este la fel de importantă ca tehnica chirurgicală.

Bibliografie:
[1] World Health Organization. Cervical cancer. WHO Fact Sheets, 2024.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer
[2] National Cancer Institute (NCI). Cervical Cancer Treatment (PDQ) — Health Professional Version. Cancer.gov, 2026.
https://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-treatment-pdq
[3] Doroftei B, Bild V et al. 125 years of the Wertheim operation. What next? J Med Life, 2023. DOI:10.25122/jml-2022-0082
[4] Bozkurt M et al. Chemo-radiotherapy after neoadjuvant chemotherapy and radical hysterectomy in women with stage IB-IIB cervical cancer: Do we need to change the therapeutic approach? A cohort study. Surg Pract Sci, 2025. DOI:10.1016/j.sipas.2025.100284
[5] Nakamura K et al. Comparison of outcomes between laparoscopic and open radical hysterectomy for early-stage cervical cancer in women with body mass index greater than 24. J Obstet Gynaecol Res, 2025. DOI:10.1111/jog.70041
[6] Yin M et al. Adjuvant pelvic radiation versus observation in intermediate-risk early-stage cervical cancer patients following primary radical surgery: a propensity score-adjusted analysis. J Gynecol Oncol, 2023. DOI:10.3802/jgo.2023.34.e42
[7] Ramirez PT et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med, 2018. DOI:10.1056/NEJMoa1806395 (studiu LACC — referință istorică fundamentală)
[8] Raimond E et al. Brachytherapy and surgery versus surgery alone for IB2 (FIGO 2018) cervical cancers: A FRANCOGYN study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2023. DOI:10.1016/j.ejogrb.2023.09.021
[9] Figueiredo JB et al. The Impact of Early Postoperative Pelvic Floor Muscle Exercise on Urinary Retention and Urodynamics after Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. Arch Esp Urol, 2025. DOI:10.56434/j.arch.esp.urol.20257805.78
[10] Kusanagi Y et al. Extensive Pathologic Invasion and Prognostic Implication of Gastric-Type Cervical Adenocarcinoma. Am J Surg Pathol, 2025. DOI:10.1097/PAS.0000000000002369
[11] Alazzam M et al. Radical Hysterectomy for Cervical Cancer in Pregnancy: Surgical Pathway and Ethical Considerations. J Clin Med, 2022. DOI:10.3390/jcm11247352