Insuficiența de convergență (insuficiența amplitudinii de fuziune în convergență)

Insuficiența de convergență (insuficiența amplitudinii de fuziune în convergență) este o afecțiune frecvent întâlnită, caracterizată de incapacitatea de a menține funcția binoculară (ambii globi oculari să urmărească aceeași țintă) la distanțe apropiate.

În timpului cititului sau lucrului care necesită focalizarea privirii la distanțe apropiate și în prezența acestei afecțiuni, globii oculari au tendința de a devia spre exterior, fenomen denumit exoforia la aproape. Această deviere oculară este însoțită de diplopie. (1), (2)

Insuficiența de convergență este principala cauză de vedere încețoșată, diplopie, durere oculară adesea resimțită în asociere cu oboseala oculară (astenopia) sau cefaleea.

Prezența acestei afecțiuni poate trece neobservată în cazul în care nu este realizat un control oftalmologic complet. Cu toate acestea, în anumite cazuri, în cadrul controlului oftalmologic de rutină testul de acuitate vizuală poate fi normal. (1)

Incidența insuficienței de convergență în populația generală este estimată la 0,1-0,2%, fiind întâlnită la orice vârstă, însă mai preponderent în cadrul populației tinere care prestează activități solicitante ale vederii de aproape: elevi, studenți, IT-iști. (3)

Cauze și factori de risc

Insuficiența de convergență poate fi primară sau secundară.

Cauzele afectării secundare pot fi traumatismele sau bolile neuro-degenerative (boala Parkinson, coreea Huntington, paralizie supranucleară progresivă). Alte afecțiuni asociate sunt sindromul Parinaud, miastenia gravis, oftalmopatia tiroidiană.

Etiologia afecțiunii primare, însă, nu este pe deplin cunoscută. Ca punct de reper etiologic este considerată afectarea înnăscută sau dobândită a mișcărilor globilor oculari - vergente (mișcări binoculare simultane, disjuncte). (3)

Anumiți factori de risc privesc evoluția simptomatologiei și nu cauzalitatea. Tabloul clinic poate deveni mai pregnant și evoluția se poate înrăutăți prin apariția anxietății, privarea de somn și menținerea privirii la distanțe apropiate pentru perioade lungi de timp. (1)

Semne și simptome

Din punct de vedere clinic pot fi observate simptome direct corelate cu activități care solicită timp îndelungat vederea de aproape:

• durere oculară în timpul sau după focalizarea privirii la distanță apropiată;
• astenopie (oboseală oculară);
• epiforă (lăcrimare în exces); (4)
• diplopie;
• vedere încețoșată și acte repetate de frecare sau acoperire oculară în timpul activitățiilor cu intenția de „limpezire” a privirii;
• cefaleea, frecvent localizată la nivel frontal sau periocular, poate fi prezentă atât în timpul solicitării vederii de aproape cât și în afara ei, după perioade lungi de lectură sau concentrare asupra unor obiecte apropiate; (5)
• incapacitatea de concentrare pentru o perioadă mai lungă de timp; (1)
• închiderea unui ochi în timpul lecturii; (3)
• somnolență în timpul desfășurării activităților;
• dificultăți întâmpinate în actul memorării textului citit;
• vertij sau senzație de amețeală la mișcare;
• în timpul lecturii apare senzația de mișcare sau „dans” al cuvintelor. (1), (5)

Deși tabloul clinic este suficient de amplu, simptomele pot varia, prezența tuturor simptomelor nefiind o condiție absolută în rândul unui pacient care suferă de insuficiență de convergență. (2)

Există situații în care diplopia sau alte simptome nu sunt asociate bolii. Acest aspect este explicat prin fenomenul de suprimare, proces neurologic activ prin intermediul căruia sistemul nervos face abstracție de vederea unuia dintre ochi cu scopul de a combate perceperea dublă a imaginilor.

Așadar, suprimarea vizuală a unuia dintre globii oculari cauzează pierderea vederii binoculare și a percepției de profunzime, afectând elemente de coordonare, mișcare, estimare a distanțelor sau contact vizual de aproape. (1)

Consecința suprimării vizuale în rândul unui subiect care prezintă insuficiență de convergență este reprezentată de un tablou clinic specific conturat de următoarele simptome:

• înclinare frecventă a capului;
• discrepanță de poziție a umerilor la adoptarea unei poziții verticale;
• evitarea contactului vizual;
• dificultăți de coordonare a mișcărilor și/sau amețeală;
• postură vicioasă adoptată în cadrul activitățiilor care necesită vederea de aproape;
• accidente frecvente (împiedicare, lovire neintenționată a unor obiecte) cauzate de percepția neadecvată a distanțelor;
• dificultate la prinderea unor obiecte aruncate în aer. (1)

Semnele obiective întâlnite în cadrul acestei afecțiuni care reprezintă și criterii de diagnotic pozitiv sunt reprezentate de:

• eliminarea punctului apropiat de convergență;
• reducerea amplitudinii de fuziune în convergență;
• exoforia la distanță apropiată (strabism intermitent) moderată sau severă. (3), (4)

Lipsa de paralelism a axelor globilor oculari (strabism) apare spontan în cadrul executării activităților care suprasolicită vederea de aproape. (2)

Diagnostic

Insuficiența de convergență de cele mai multe ori este diagnosticată în rândul subiecților care nu prezintă afectarea acuității vizuale. Identificarea unor altor patologii de natură oftalmologică asociate este rară, deși tulburarea de acomodare vizuală pentru distanțe apropiate poate fi uneori prezentă. (2)

O evaluare completă este recomandată tuturor persoanelor care prestează activități care necesită focalizarea la distanțe apropiate timp îndelungat. Investigațiile sunt adresate în special elevilor și studenților de orice vârstă, fiind considerare persoane cu risc. (1)

Diagnosticul de certitudine este bazat pe criteriile clinice de diagnostic reprezentate de simptomele (în timpul solicitării vederii de aproape) relatate de către pacient și semnele identificate în urma evaluării realizate de către clinician.

Examinarea constă în:

• determinarea distanței la care pacientul își păstrează vederea binoculară, până la apariția diplopiei (măsurarea punctului de convergență la apropiere). Pentru măsurarea convergenței de fuziune sunt utilizate lentilele prismatice cu baza așezată spre exterior. Astfel, în timp ce subiectul urmărește un rând de litere al planșei Snellen, lentilele prismatice se adaugă gradual până apare diplopia, fuziunea imaginilor nefiind posibilă;
• determinarea punctului de acomodare, precum și evaluarea prezenței viciilor de refracție sau disfuncții ale musculaturii globilor oculari;
• testul Snellen de acuitate vizuală efectuat de rutină nu este suficient pentru stabilirea diagnosticului deoarece în majoritatea cazurilor rezultatul poate fi considerat normal. Astfel, acesta nu exclude afecțiunea. (2), (5)

Cazurile în care insuficiența de convergență rămâne nediagnosticată și netratată (copii, adolescenți, adulți) tind să combată simptomele prin diverse strategii, precum folosirea unui liniar în timpul cititului sau al degetului pentru a urmări cursiv textul, dar și necesitatea unor pauze dese sau evitarea lecturii și a activităților care solicită vederea de aproape. (1)

Tratament

Metoda de tratament aleasă de către medicul curant este individuală, fiind dependentă de anumiți factori, dintre care de mare importanță sunt vârsta pacientului și preferințele acestuia. (2)

Exerciții ortoptice

Conduita terapeutică abordată cel mai frecvent pentru insuficiența de convergență constă în exerciții ortoptice, fiind tratamentul de bază al acestei afecțiuni. (3) Acesta poate fi de natură activă sau pasivă.

Exercițiile ortoptice de tip activ sunt reprezentate de exerciții graduale, planșe de convergență, stereograme.

Exercițiile ortoptice graduale sunt efectuate cu scopul recunoașterii diplopiei fiziologice. Subiectul este rugat să își concentreze privirea asupra unei ținte (ținta de acomodare) așezată la o distanță la care este menținută funcția binoculară. În situațiile în care subiectul neglijează imaginea de la nivelul unui ochi se impune aplicarea unei tehnici de suprimare prin aplicarea unui filtru de culoare roșie la nivelul ochiului. Această tehnică este atent aplicată pentru a evita apariția diplopiei intractabile.

De obicei, planșele de convergență prezintă puncte sau cercuri. Exercițiile se execută prin așezarea planșei la nivelul rădăcinii nasului în timp ce subiectul își ațintește inițial privirea către cel mai îndepărtat punct sau cerc, iar progresiv îndreptând-o către un reper mai apropiat. Un exemplu elocvent al neglijării imaginii este nerecunoașterea unui „X” creat de punctele așezate liniar pe o planșă.

Stereogramele reprezintă planșe care conțin două imagini separate de o axă orizontală, iar o a treia imagine va apărea prin combinarea celor două. (3)

Un studiu randomizat realizat în anul 2008 a dovedit eficiența tratamentului activ aplicat în cabinetele specializate oftalmologice asociat cu un set de exerciții efectuate acasă pentru o durată de aproximativ 5 minute, timp de 5 zile pe săptămână. Un procent de 75% de pacienți copii aflați în studiu au prezentat fie corecție completă, fie s-au observat îmbunătățiri semnificative înainte de 12 săptămâni de tratament. (1)

Un alt studiu realizat de către Rouse M. W. și colaboratorii dovedește nivelul ridicat de eficacitate al terapiei ortoptice în cadrul grupei de vârstă 8-12 ani. (4) În plus, numeroase studii au evidențiat eficiența terapiei executate pe o perioadă relativ scurtă de timp, nefiind necesare perioade prelungite.

Deși în majoritatea situațiilor tratamentul activ este curativ, pot exista cazuri de recurență a simptomatologiei în cadrul cărora este recomandată efectuarea unui set adițional de exerciții ortoptice. (2)

Tratament pasiv

Tratamentul pasiv implică purtarea ochelarilor cu lentile prismatice care se așează cu baza spre interior. Acestea sunt recomandate pentru a combate apariția simptomelor, însă nu reprezintă tratamentul curativ al afecțiunii. (1), (5) Utilizarea lor poate fi indicată pentru perioade scurte de timp în asociere cu executarea exercițiilor ortoptice. (2)

Folosirea plasturelui pentru acoperirea unui ochi nu reprezintă o variantă recomandată în această situație, deoarece împiedică exercitarea vederii binoculare. (3)

Intervenția chirurgicală este considerată drept ultima opțiune în tratamentul insuficienției de convergență. Aceasta vizează rezecția unuia sau ambilor mușchi drepți mediali. Metoda este controversată, iar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. Printre complicațiile postoperatorii se numără diplopia la vederea la distanță. (3)

Important de reținut este că pacienții asimptomatici diagnosticați cu insuficiență de convergență nu necesită tratament, ci evaluare oftalmologică periodică.

Prognostic

Prognosticul insuficienței de convergență idiopatică este favorabil în urma respectării conduitei terapeutice ce implică exercițiile ortoptice. (2)