Rinosinuzită cronică cu polipi nazali: corticosteroizii topici, biologicele anti-IL-5 și chirurgia endoscopică

Ce este rinosinuzita cronică cu polipi nazali și de ce diferă de sinuzita obișnuită

Rinosinuzita cronică este o afecțiune inflamatorie a mucoasei nazale și a sinusurilor paranazale care persistă minimum 12 săptămâni, fiind documentată obiectiv prin endoscopie sau examen CT, nu doar pe baza simptomelor.^[1] Aceasta se deosebește fundamental de sinuzita acută, care durează sub 4 săptămâni și apare, de regulă, în urma unei infecții virale sau bacteriene care se vindecă spontan.

În cadrul rinosinuzitei cronice există două fenotipuri distincte: fără polipi nazali (RSCfPN) și cu polipi nazali (RSCcPN). Cele două forme nu reprezintă doar variante de severitate diferită ale aceluiași proces patologic, ci au mecanisme inflamatorii distincte și răspund diferit la tratamente. RSCcPN este mediată de o inflamație de tip 2, caracterizată prin niveluri crescute ale interleukinelor IL-4, IL-5 și IL-13 și printr-o acumulare marcată de eozinofile în mucoasa sinusală. Tocmai acest profil inflamator explică de ce polipii nu sunt simple formațiuni mecanice, ci mase inflamatorii care recidivează chiar și după extirpare, dacă substratul biologic al bolii nu este controlat.^[2]

Prevalența rinosinuzitei cronice în populația adultă este de aproximativ 12%, prezentând variații geografice importante — în sudul SUA ajunge la 13,4%, comparativ cu 9,4% în vest. RSCcPN reprezintă aproximativ o treime din totalul cazurilor de RSC și se asociază mai frecvent cu astmul bronșic, alergia și, în aproximativ 9-10% dintre cazuri, cu intoleranța la antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) — triadă cunoscută sub denumirea de boală respiratorie exacerbată de aspirină (AERD).^[1]

Simptome și diagnostic: ce trebuie să știi înainte de a accepta orice tratament

Tabloul clinic al RSCcPN se conturează în jurul a patru simptome cardinale: obstrucție nazală bilaterală, secreții nazale purulente sau mucoase (anterioare și posterioare), presiune sau durere facială și, cel mai caracteristic, anosmie (pierderea mirosului). Diagnosticul necesită prezența a cel puțin două dintre aceste patru simptome pe o perioadă mai mare de 12 săptămâni.^[1]

Febra și durerea facială intensă, tipice sinuzitei acute, pot fi absente în forma cronică, fapt care adesea întârzie prezentarea la medic. Pacienții se obișnuiesc treptat cu respirația îngreunată și cu pierderea mirosului, considerând simptomele ca fiind „normale” timp de luni sau ani de zile. Anosmia, în mod deosebit, are un impact profund asupra calității vieții: afectează percepția gustului, siguranța personală (detectarea scurgerilor de gaze sau a fumului) și starea emoțională.^[2]

Diagnosticul pozitiv se stabilește prin intermediul endoscopiei nazale, care permite vizualizarea directă a polipilor și a aspectului mucoasei, și prin tomografie computerizată (CT) a sinusurilor fără substanță de contrast, care evidențiază gradul de opacifiere și anatomia sinusală. Scorul Lund-Mackay la examenul CT cuantifică extensia bolii și ghidează decizia terapeutică. Testarea alergologică și dozarea markerilor de inflamație de tip 2 (IgE total, eozinofilia sanguină) completează evaluarea și orientează alegerea tratamentului biologic, dacă se ajunge la această etapă terapeutică.^[1]

Corticosteroizii intranazali: fundamentul tratamentului

Corticosteroizii topici (intranazali)

Corticosteroizii intranazali (INCS) — mometazonă, fluticazonă, budesonidă, beclometazonă — constituie prima și cea mai importantă linie de tratament în RSCcPN. Aceștia, administrați zilnic sub formă de spray sau picături nazale, reduc inflamația mucoasei, micșorează dimensiunea polipilor și ameliorează obstrucția nazală și rinoreea. Acțiunea lor este locală, cu o absorbție sistemică minimă, ceea ce le conferă un profil de siguranță ridicat pe termen lung — inclusiv în cazul copiilor și al femeilor însărcinate.^[2]

Corticosteroizii sistemici (orali)

Corticosteroizii orali (prednison, prednisolon) administrați în cure scurte — de obicei de 5-10 zile — sunt utilizați pentru reducerea rapidă a volumului polipilor voluminoși sau în perioada preoperatorie. Curele pe cale orală oferă o reducere semnificativă a dimensiunii polipilor și o ameliorare temporară a mirosului, însă efectele nu se mențin după întreruperea tratamentului. O analiză sistematică recentă privind utilizarea corticosteroizilor sistemici în patologia sinusală a confirmat eficacitatea acestora pe termen scurt, dar a subliniat un risc semnificativ de reacții adverse în cazul utilizării repetate pe perioade lungi (diabet zaharat, osteoporoză, insuficiență corticosuprarenală).^[3]

Tehnica corectă de administrare

Un aspect critic: INCS funcționează numai dacă tehnica de administrare este corectă. Menținerea capului aplecat în față, direcționarea spray-ului spre peretele lateral al nării (evitând septul nazal) și inhalarea lentă reprezintă pași esențiali. Mulți pacienți nu beneficiază de efectele INCS din cauza unei tehnici incorecte, și nu din cauză că molecula nu ar fi eficientă. Lavajul salin nazal efectuat înainte de administrarea INCS crește semnificativ absorbția mucoasă a medicamentului, în special postoperator.

Lavajul salin: simplu, dar subevaluat

Irigațiile saline nazale cu soluție izotonică sau hipertonică sunt recomandate ca tratament adjuvant în orice etapă a abordării terapeutice a RSCcPN. Mecanismul de acțiune este de natură mecanică: acestea elimină mucusul stagnant, crustele și mediatorii inflamatori, curăță receptorii ciliari și îmbunătățesc clearance-ul mucociliar. Utilizate regulat, aceste irigații reduc simptomele obstructive și pot crește intervalul dintre puseele de exacerbare. Ele nu înlocuiesc INCS, dar le potențează semnificativ efectul.^[1]

Chirurgia endoscopică funcțională a sinusurilor (FESS): când și cum

Indicații și principii chirurgicale

Chirurgia endoscopică funcțională a sinusurilor (FESS - Functional Endoscopic Sinus Surgery) este indicată atunci când tratamentul medicamentos optim — INCS administrat zilnic, curele de corticosteroizi orali și lavajul salin — nu reușește să controleze boala după cel puțin 12 săptămâni de tratament corect urmat. Criteriile standard de eligibilitate includ prezența simptomelor persistente cu impact semnificativ asupra calității vieții și confirmarea imagistică a bolii prin examen CT.^[2]

Din punct de vedere tehnic, procedura FESS utilizează un endoscop rigid introdus pe cale transnazală — fără a fi necesare incizii externe — și permite extirparea polipilor, îndepărtarea mucoasei hipertrofiate și lărgirea orificiilor naturale de drenaj ale sinusurilor (ostiumuri) pentru a restabili ventilația și drenajul fiziologic. Prin această intervenție nu se elimină sinusurile, ci se restaurează funcția lor fiziologică.

Rezultate clinice pe termen lung

Rezultatele clinice sunt favorabile: ameliorări semnificative ale calității vieții, inclusiv recuperarea parțială sau completă a mirosului în unele cazuri, se mențin la aproximativ 11 ani postoperator. Un studiu din 2026 publicat în Scientific Reports a confirmat că FESS îmbunătățește atât funcția olfactivă, cât și sensibilitatea trigeminală în RSCcPN, oferind beneficii superioare comparativ cu tratamentul medicamentos exclusiv.^[4]

Evoluție postoperatorie și riscul de recidivă

Cu toate acestea, FESS nu vindecă definitiv boala, ci doar o ține sub control pe termen lung. Rata de recidivă a polipilor postoperator rămâne ridicată, în special în rândul pacienților cu niveluri crescute de eozinofile, astm asociat sau AERD. Aproximativ 20-40% dintre pacienți necesită o reintervenție în primii 5 ani dacă nu urmează un tratament de întreținere riguros cu INCS postoperator. Lavajul salin și administrarea de corticosteroizi topici postoperator sunt obligatorii, nu opționale, deoarece spațiul sinusal lărgit facilitează accesul direct al medicamentelor la nivelul mucoasei.

Biologicele: revoluția terapeutică pentru cazurile severe

Terapiile biologice au schimbat complet prognosticul pacienților cu RSCcPN severă și refractară. Acestea sunt reprezentate de anticorpi monoclonali care blochează în mod specific citokine sau receptori implicați în cascada inflamatorie de tip 2, ceea ce înseamnă că acționează direct asupra mecanismului biologic al bolii, și nu doar simptomatic.^[2]

Dupilumab (anti-IL-4Rα)

Dupilumab blochează receptorul comun al IL-4 și IL-13, întrerupând acțiunea a doi mediatori esențiali ai inflamației de tip 2. Acesta este aprobat de FDA (din iulie 2019) și de EMA pentru formele de RSCcPN severă necontrolată la adulții care primesc deja tratament cu INCS. Medicamentul se administrează subcutanat, o dată la două săptămâni. Studiile clinice pivotale SINUS-24 și SINUS-52 au demonstrat reduceri semnificative ale scorului polipal, ameliorarea obstrucției nazale și recuperarea mirosului comparativ cu placebo, prezentând un profil de siguranță favorabil.^[2]

Mepolizumab și benralizumab (anti-IL-5)

Mepolizumab blochează IL-5, citokina esențială pentru supraviețuirea și activarea eozinofilelor. Benralizumab acționează asupra receptorului IL-5Rα, determinând depleția directă a eozinofilelor prin citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi. Ambele medicamente biologice sunt indicate în RSCcPN cu fenotip eozinofilic marcat, în special la pacienții care prezintă și astm eozinofilic asociat, permițând tratarea simultană a ambelor afecțiuni cu o singură moleculă.^[3]

Un studiu din 2026 publicat în Jurnalul Român de Morfologie și Embriologie a analizat remodelarea tisulară sub terapie corticosteroidiană în RSCcPN și a evidențiat că pacienții cu eozinofile tisulare crescute răspund mai bine la terapiile anti-eozinofilice (medicamente biologice anti-IL-5) comparativ cu monoterapia corticosteroidiană, subliniind importanța fenotipizării inflamatorii înainte de alegerea tratamentului biologic.^[5]

Criterii de eligibilitate pentru biologice

Terapiile biologice nu reprezintă prima opțiune terapeutică, fiind rezervate pacienților cu RSCcPN severă, confirmată endoscopic, după cel puțin o intervenție FESS și tratament optim cu INCS, sau în cazurile în care chirurgia este contraindicată. Criteriile de eligibilitate includ, de asemenea, un scor polipal crescut (NPS ≥ 5), simptome persistente cu impact major asupra calității vieții (scor SNOT-22 ridicat) și prezența a cel puțin unui marker de inflamație de tip 2 crescut (IgE total, eozinofilie sanguină ≥ 0,25 × 10⁹/L sau FeNO crescut).^[2]

Tratamentul biologic nu se administrează doar o lună, ci este un tratament continuu, de regulă pe viață sau pe perioade foarte lungi, ceea ce ridică probleme legate de accesibilitate și costuri. În absența schemelor de rambursare, costul anual al unui astfel de medicament biologic poate depăși 15.000-25.000 de euro.

Cum se alege terapia: o decizie individualizată

Alegerea între INCS, FESS și tratamentul biologic nu este liniară, ci depinde de o multitudine de factori:

• Severitatea bolii la debut: un pacient care prezintă polipi de dimensiuni reduse și simptome ușoare începe tratamentul cu INCS. Un pacient cu obstrucție nazală completă și anosmie cu o durată de 2 ani poate necesita administrare de corticosteroizi orali sau intervenție FESS încă de la început.
• Comorbidități: prezența astmului bronșic sau a AERD orientează conduita terapeutică spre dupilumab; astmul eozinofilic sever necontrolat sub tratament cu INCS indică utilizarea mepolizumabului sau a benralizumabului.
• Răspunsul la chirurgie: pacienții care prezintă o recidivă rapidă după FESS, în special cei cu eozinofile tisulare crescute, reprezintă candidați prioritari pentru terapiile biologice.
• Contraindicații chirurgicale: în cazul pacienților cu risc anestezic crescut sau care refuză intervenția chirurgicală, medicamentele biologice pot înlocui procedura FESS.
• Respectarea tratamentului (aderența): terapia cu INCS necesită o administrare zilnică corectă; tratamentul biologic presupune administrare subcutanată o dată la 2-4 săptămâni; FESS reprezintă o intervenție unică, urmată însă obligatoriu de un tratament de întreținere pe termen lung.^[1]

Abordarea multidisciplinară — implicând medicul ORL, alergologul/imunologul și pneumologul (atunci când este asociat astmul) — asigură cele mai bune rezultate clinice. Un pacient tratat izolat de un singur specialist ratează conexiunile patologice dintre RSCcPN, astm și AERD, afecțiuni care se influențează reciproc și care necesită o abordare terapeutică unitară.^[2]

Ce se întâmplă fără tratament și când situația devine urgentă

Rinosinuzita cronică cu polipi nazali netratată nu se remite spontan, ci progresează lent, fiind marcată de episoade de exacerbare acută intercalate. Complicațiile severe, deși sunt rare, pot apărea și includ: complicații orbitale (celulită periorbitală, abces orbital — care pun în pericol vederea), complicații intracraniene (meningită, abces epidural sau subdural, tromboză de sinus cavernos) și osteomielită a oaselor craniene adiacente.^[1]

Semnele de alarmă care impun prezentarea de urgență la medic includ: edemul palpebral sau proptoza unui glob ocular, diplopia, diminuarea acuității vizuale, cefaleea intensă sau rigiditatea cefei, febra înaltă însoțită de alterarea stării de conștiență și durerea facială brusc agravată comparativ cu nivelul cronic.

Recidiva polipilor postoperator: adevărul pe care medicii îl menționează rar

Polipii nazali prezintă o tendință intrinsecă de recidivă, indiferent de cât de completă a fost extirparea chirurgicală. Motivul rezidă în faptul că procedura FESS nu elimină inflamația de tip 2, ci doar îndepărtează consecința ei vizibilă. Dacă substratul biologic al bolii rămâne activ, polipii se vor reforma.

Factorii de risc pentru o recidivă rapidă după FESS includ: nivelul crescut de eozinofile tisulare determinat intraoperator, astmul bronșic asociat, prezența AERD, opacifierea CT extensivă preoperatorie și nerespectarea tratamentului postoperator cu INCS. Pacienții care urmează cu rigurozitate tratamentul postoperator cu INCS și lavajul salin prezintă rate de recidivă semnificativ mai mici comparativ cu cei care abandonează terapia după câteva luni.^[5]

Monitorizarea endoscopică periodică la 3-6 luni după FESS nu este opțională, ci esențială — aceasta permite detectarea precoce a recidivei într-un stadiu în care este mult mai ușor de controlat prin tratament medicamentos sau prin debridare minoră în cabinet, fără a fi necesară o nouă intervenție chirurgicală majoră.

Impactul asupra calității vieții și sănătatea mintală

RSCcPN nu reprezintă o simplă problemă locală, nazală. Anosmia persistentă se asociază frecvent cu depresia, anxietatea și o scădere a calității vieții comparabilă cu cea întâlnită în afecțiunile cronice majore. Pierderea mirosului elimină o dimensiune senzorială esențială a existenței — afectând plăcerea de a mânca, legăturile emoționale asociate mirosurilor și capacitatea de a detecta pericolele (scurgeri de gaze, fum, alimente alterate). Pacienții cu RSCcPN prezintă scoruri SNOT-22 (chestionar specific pentru evaluarea calității vieții în patologia sinusală) semnificativ mai mari comparativ cu populația generală.^[2]

Tratamentul eficient — fie cel chirurgical (FESS), fie cel biologic — ameliorează semnificativ anosmia în cazul unei părți dintre pacienți, deși recuperarea completă nu este garantată. Studiul din 2026 privind FESS a documentat îmbunătățiri ale funcției olfactive și ale sensibilității trigeminale, evidențiind o corelație directă între gradul de inflamație preoperatorie și magnitudinea recuperării clinice.^[4]

Concluzii

Rinosinuzita cronică cu polipi nazali este o boală inflamatorie de tip 2 care necesită o strategie terapeutică pe termen lung, și nu cure izolate de tratament. Corticosteroizii intranazali rămân fundamentul oricărei scheme terapeutice — aceștia nu trebuie abandonați nici postoperator, nici în timpul tratamentului biologic. Chirurgia endoscopică funcțională a sinusurilor (FESS) redă funcția sinusală și creează condiții optime pentru administrarea medicamentelor topice, însă nu vindecă boala în absența unui tratament postoperator riguros. Terapiile biologice anti-IL-5 și anti-IL-4Rα au transformat prognosticul cazurilor severe, oferind un control eficient al bolii acolo unde celelalte opțiuni terapeutice eșuaseră. Alegerea corectă a abordării terapeutice, bazată pe fenotipul inflamator, pe severitate și pe comorbidități, face diferența dintre un pacient cu o boală bine controlată și unul captiv într-un ciclu de intervenții chirurgicale repetate, lipsite de un efect durabil.