Sângerări neexplicate: când sunt inofensive și când trebuie investigate urgent

Tipuri de sângerări neexplicate și semnificația lor

Sângerările pot apărea la nivelul oricărui organ și au cauze care variază de la complet benigne la urgențe medicale:

Sânge în urină (hematurie)

Hematuria este prezența sângelui în urină — vizibilă (macroscopică) sau detectată la analiză (microscopică):

• Hematuria macroscopică — urina roz, roșie sau brună; întotdeauna necesită investigație urologică, chiar dacă episodul dispare spontan
• Cauze: infecție urinară (cistită, pielonefrită), calculii renali, cancer vezical (cea mai frecventă cauza la fumători >40 ani), cancer renal, hiperplazie benignă de prostată, glomerulonefrită
• Hematuria la fumător >40 ani → cistoscopie obligatorie pentru excluderea cancerului vezical
• Hematuria la un tânăr cu edeme și HTA → suspiciune de glomerulonefrită → nefrologie de urgență [1]

Sânge în scaun (rectoragie, melenă)

• Sânge roșu viu pe hârtia de toaletă sau pe suprafața scaunului — de obicei hemoroizi sau fisura anală (benigne), dar cancerul rectal poate prezenta același tablou; colonoscopie obligatorie dacă persistă sau apare la persoane >45 ani sau cu factori de risc
• Sânge amestecat în scaun — polip colorectal sau cancer colorectal, boala inflamatorie intestinală (Crohn, rectocolita ulcerohemoragică)
• Melenă — scaun negru, lucios, cu miros fetid — sânge digerat din tractul digestiv superior (ulcer peptic sângerând, esofagita, varice esofagiene); urgență endoscopică
• Sângerarea rectală la un adult >45 ani necesită colonoscopie chiar dacă cea mai probabilă cauza sunt hemoroizii [2]

Sânge în spută (hemoptizie)

• Expecturarea de sânge sau spută cu sânge are origine în căile respiratorii inferioare (plămâni sau bronhii)
• Cauze benigne: bronșita acută, pneumonia (sputa ruginie), epistaxis înghițit
• Cauze grave: cancer bronhopulmonar, tuberculoza (hemoptizia clasica „în gem de fragi"), bronșiectazii, embolie pulmonară, malformații arteriovenoase pulmonare
• Hemoptizia masivă (>200–300 mL/24h) este urgenta medicală — risc de inundare bronhică și asfixie; spitalizare imediată [3]

Sângerări vaginale anormale

• Sângerare postmenopauză — orice sângerare la >12 luni de la ultima menstruație necesită investigare urgentă pentru excluderea cancerului endometrial (cancer uterin)
• Sângerare intermenstruală (spotting) — polipii endocervicali sau uterini sunt cauza frecventă, dar cancerul de col uterin poate debuta similar; ecografie transvaginală și colposcopie indicate
• Menoragia (menstruații abundente) — fibromul uterin, polipii, adenomioza, coagulopatii (boala von Willebrand)
• Sângerare vaginală la postmenopauză → necesită biopsie endometrială sau histerosonoscopie [2]

Vânătăi și sângerări cutanate inexplicabile

Echimoze (vânătăi) apărute fără traumatism identificabil sau după traumatisme minore pot semna tulburări de coagulare:

• Cauze frecvente: anticoagulante sau antiagregante (aspirina, warfarina, NOAC), corticosteroizi cronici (subțierea pielii), vârsta înaintată (fragilitate capilară)
• Coagulopatii dobândite: insuficiența hepatică (ficatul nu mai sintetizează factorii de coagulare), deficit de vitamina K, coagulare intravasculară diseminată (CIVD)
• Coagulopatii congenitale: hemofilia A (deficit factor VIII) și B (factor IX) — sângerări excesive după traumatisme minore; boala von Willebrand — cea mai frecventă coagulopatie congenitală (1% din populație), se manifestă cu epistaxis frecvent, menoragie, sângerări dentare prelungite
• Trombocitopenia — scăderea numărului de trombocite: peteșii (puncte roșii mici), echimoze, sângerări mucoase; cauze: purpura trombocitopenică imunologică (PTI), chimioterapie, infecții (dengue, CMV), boli hematologice [1]

Epistaxis (sângerare nazală)

• Cauza comună: leziune a plexului Kiesselbach (anterior) — uscăciunea mucoasei, traumatism minim, rinita alergică
• Tratamentul de urgenta: pince nasul ferm timp de 10–15 minute, aplecat ușor înainte (nu pe spate)
• Epistaxis recurent sau bilateral fără cauza locală → HTA, coagulopatie, policitemie vera, granulomatoza cu poliangiită (Wegener)
• Epistaxis posterior (sânge în orofaringe) este mai grav, necesită tamponament nazal sau embolizare [3]

Sângerări oculare

• Hemoragia subconjunctivală — roșeață bruscă a albului ochiului, fără durere sau pierdere de vedere; benignă, cauzată de tuse, efort sau spontan; se rezolvă în 2–3 săptămâni; investigație dacă recurentă sau bilaterală (HTA, coagulopatie)
• Hemoragia vitreană — sânge în vitros: vedere încețoșată brusc, „floaters" sau umbra; cauze: retinopatia diabetică proliferativă, ruptura retiniană, trauma; urgență oftalmologică
• Hemoragia subretiniană — în degenerescența maculara umedă; pierderea vederii centrale [2]

Investigații pentru sângerări neexplicate

Algoritmul de investigare depinde de localizarea sângerării:

• Analize de coagulare: timpii de coagulare (PT, aPTT, INR), numărul de trombocite, factori specifici (VIII, IX, von Willebrand) la coagulopatii suspectate
• Sumar de urină + urocultura: pentru hematurie microscopică sau macroscopică
• Ecografie abdominopelviană: rinichi, vezică, prostată, uter
• Colonoscopia: pentru sângerare rectală, modificări ale scaunului
• Endoscopia digestivă superioară: pentru melenă, hematemeza (sânge vărsat)
• CT toracic: pentru hemoptizie de cauza neclara
• Citologia cervicală + colposcopia: pentru sângerare vaginală neexplicată [3]

Sângerările la anticoagulante: când este periculoasă medicația

Pacienții pe anticoagulante (warfarina, NOAC — dabigatran, rivaroxaban, apixaban) au risc crescut de sângerare:

• Sângerări minore (naz, gingii) — frecvente, nu necesită oprirea anticoagulantului dacă INR în interval terapeutic
• Sângerări majore (hemoragie intracerebrala, digestivă masivă) — urgență: antidotul warfarinei este plasma proaspătă + vitamina K IV; antidotul dabigatranului este idarucizumab; antidotul factorului Xa este andexanet alfa
• Sângerarea digestivă la pacient anticoagulat nu exclude o cauza organică subiacentă (polip, cancer) — necesită endoscopie după stabilizare [1]

Sângerările digestive superioare — urgența endoscopică

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă sângerarea din esofag, stomac sau duoden și este una din urgențele gastrointestinale cu mortalitate de 5–10%:

• Manifestări: hematemeză (vomitat sânge roșu sau în „zaț de cafea"), melenă (scaun negru, lucios), rareori hematochezia (sânge roșu) în HDS masivă cu tranzit rapid
• Cauze principale: ulcer peptic (50–60%), varice esofagiene (15–20%, mai ales în ciroze), esofagita erozivă, sindromul Mallory-Weiss (lacerare mucoasă la joncțiunea gastroesofagiană după vărsături forțate), angioectazii
• Managementul: stabilizare hemodinamică (abord venos, umplere volemică), endoscopie digestivă superioară în 24 ore (12 ore în hemoragie activă sau instabilitate), hemostaza endoscopică (injectare, clipuri, coagulare)
• Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) IV (omeprazol, pantoprazol) reduc resângerarea la ulcerul peptic [3]

Sângerările genitale la bărbați

• Hemospermia (sânge în ejaculat) — frecvent benignă, de obicei inflamatorie (prostatita, veziculita seminala); la bărbații <40 ani se remite spontan în câteva săptămâni; la bărbații >40 ani sau cu episoade recurente necesită evaluare (ecografie transrectală, PSA, cistoscopie)
• Sângerare uretrală — fără micțiune sau ejaculare; cauze: uretrită, traumatism, cancer uretral; investigație urologică obligatorie

Sângerarea în sarcină — semne de alarmă

• Sângerare în T1 — avort iminent (pierdere de sarcină) sau sarcina ectopică (urgența chirurgicală dacă ruptura tuba); orice sângerare în T1 necesită ecografie de urgență și dozare β-hCG
• Sângerare în T2–T3 — placenta praevia (placenta acoperă colul), dezlipirea de placentă (hemoragie retro-placentară cu durere abdominală); urgențe obstetricale
• Regula: orice sângerare vaginală în sarcină → consultație obstetricală urgentă [2]

Cum se gestionează sângerarea la domiciliu

Primele măsuri înainte de sosirea ajutorului medical:

• Sângerare nazală: pince nasul cu degetele timp de 10–15 minute, ușor aplecat înainte; gheata pe nas poate ajuta; nu introduceți meș sau vată fără îndrumare medicală
• Sângerare cutanată sau la plagă: compresie directă cu tifon curat timp de 10–15 minute; nu aplicați garoul decât la sângerare masivă la membre (arteriala)
• Hematemeza, melenă, hemoptizie masivă → 112 imediat; nu mâncați sau beți nimic
• Hematuria macroscopică: poate fi investigată ambulatoru dacă nu există durere lombară severă sau semne sistemice; hidratare abundentă; consult urologic în 24–48 ore [1]

Sângerările rare dar importante: subduralul și hemoragia intracerebrală

Unele sângerări nu sunt vizibile extern, dar sunt la fel de periculoase:

• Hemoragia intracraniană — cefalee severă bruscă („cea mai puternică durere de cap din viață"), greță, vărsături, confuzie, pierderea conștienței; cauze: AVC hemoragic (HTA), ruptura de anevrism cerebral (hemoragie subarahnoidiana), traumatism cranian; urgenta neurochirurgicala; CT cerebral fără contrast — investigatie de primă linie
• Hemotoracele și hemoperitoneul — sângerare în cavitățile corpului după traumatism sau spontan (ruptura de splina in mononucleoza, anevrism de aortă); tablou clinic de șoc hemoragic intern; abdomen acut sau durere toracică cu instabilitate hemodinamica [3]

Principiu fundamental: orice sângerare cu instabilitate hemodinamică (hipotensiune, tahicardie, paloare, transpirații) este urgenta medicala care necesita 112 imediat.

Concluzie

Sângerările neexplicate nu trebuie ignorate sau atribuite automat cauzelor benigne fără investigație. Evaluarea promptă — chiar și a unui singur episod de hematurie macroscopică, hemoptizie sau sângerare postmenopauza — permite diagnosticul precoce al afecțiunilor tratabile, inclusiv cancerele în stadiu curabil.