Anomalii cardiovasculare la atleții masters: consens clinic EAPC/ESC și ACC — publicat simultan în European Heart Journal

Sportivii masters și paradoxul cardiovascular al exercițiului fizic intens de lungă durată

Sportivii masters (masters athletes — termenul desemnează sportivii care continuă activitatea fizică competitivă la vârste de obicei ≥35-40 de ani, cu înaltă experiență în disciplina sportivă) reprezintă o categorie în creștere numerică la nivel global, cu participare la competiții organizate (maraton, ciclism, triatlon, înot, sporturi de echipă veterani) și cu un stil de viață caracterizat de volum și intensitate crescute de antrenament pe parcursul deceniilor.

• Beneficiile cardiovasculare documentate ale exercițiului fizic regulat: exercițiul fizic aerobic regulat reduce mortalitatea cardiovasculară, mortalitatea de orice cauză, riscul de hipertensiune arterială, diabet zaharat tip 2, obezitate, insuficiență cardiacă și demență; relația doză-răspuns între activitate fizică și beneficii cardiovasculare este documentată la niveluri moderate și intense de exercițiu; ghidurile ESC 2020 pentru activitate fizică recomandă ≥150 minute/săptămână de efort aerobic moderat sau ≥75 minute/săptămână de efort intens, cu beneficii suplimentare la volume mai mari.
• Paradoxul „exercițiu intens de lungă durată”: dovezile emergente sugerează că sportivii masters cu zeci de ani de antrenament intens (mai ales sport de anduranță — maraton, ultra-maraton, ciclism de performanță, triatlon Ironman) pot prezenta o prevalență mai mare față de persoanele sedentare de aceeași vârstă a anumitor anomalii cardiovasculare:
• (A) fibrilație atrială (FA) — riscul de FA la sportivii de anduranță este de 3-5× mai mare față de non-sportivi de aceeași vârstă, în ciuda profitului general de activitate fizică; mecanismele includ dilatarea atriilor, remodelarea electro-anatomică atrială, fibroza atrială și tonusul vagal crescut.
• (B) ateroscleroză coronariană subclinică — calcificarea coronariană (CAC — Coronary Artery Calcium) este mai frecventă la maratoniști de ultradistanță față de controale sedentare de aceeași vârstă; paradoxal, plăcile calcificate la sportivi par mai stabile (calcificări dense, fără componentă moale) față de plăcile la non-sportivi, cu prognostic posibil mai favorabil.
• (C) dilatarea aortică — sport de anduranță cronic asociat cu dilatarea aortei toracice (mai ales a rădăcinii aortice) față de non-sportivi; rareori depășind pragul de intervenție, dar cu implicații pentru monitorizare.
• (D) fibroza miocardică — la unii sportivi de anduranță cu ani de antrenament intens, RMN cardiac identifică zone de fibroză miocardică (LGE — late gadolinium enhancement) în distribuție non-ischemică (mijlocul peretelui, nu subendocardic), cu potențial aritmic.
• (E) cardiomiopatia aritmogenă indusă de exercițiu (exercise-induced ACM — arrhythmogenic cardiomyopathy) — modificări similare ACM clasice la sportivi cu antrenament intens, posibil precipitate sau agravate de sport.

Consensul Eijsvogels, Kim, Aengevaeren et al. (Eur Heart J, epub 2026-04-06), elaborat de experți din ESC EAPC și ACC, oferă primul document internațional dedicat managementului celor 7 anomalii cardiovasculare la sportivii masters, oferind un cadru clar de diagnostic, stratificare a riscului și recomandări privind continuarea activității sportive.

Cele șapte condiții cardiovasculare la sportivii masters: diagnostic și recomandări de management

Consensul adresează sistematic șapte condiții cardiovasculare cu prevalență crescută sau cu particularități de management la sportivii masters:

• (1) Fibrilația atrială (FA): FA este cel mai frecvent ritm cardiac patologic la sportivii masters; consensul recomandă: (A) evaluarea electrofiziologică completă și ablația cu cateter a FA paroxistice sau persistente refractare la antiaritmice, cu rezultate similare sau superioare față de pacienții non-sportivi; (B) continuarea activității sportive este posibilă după ablație reușită a FA cu menținerea ritmului sinusal; (C) anticoagularea cu NOAC pentru scor CHA2DS2-VASc ≥2 la bărbați sau ≥3 la femei, indiferent de statutul de sportiv; (D) la sportivii cu FA și CHA2DS2-VASc 0-1, decizia de anticoagulare în funcție de riscul de sângerare și de intensitatea sportivă (contactul fizic crește riscul de traumatism cu sângerare).
• (2) Bradiaritmiile: bradicardia sinusală (FC <40/min) și blocurile AV de grad 1 sau Mobitz I la sportivi sunt manifestări fiziologice ale adaptării vagale cardiace, fără semnificație patologică la sportivii asimptomatici; evaluarea cu Holter 24-48h și eventual test de efort exclud bradiaritmia simptomatică sau blocurile AV avansate; implantarea de stimulator cardiac este rar indicată la sportivi și nu trebuie recomandată pe baza bradicardiei de repaus izolate.
• (3) Aritmiile ventriculare: extrasistolele ventriculare (ESV) frecvente la sportivi — pragul de evaluare este ≥2000 ESV/24h la Holter sau morfologie sugestivă de TVNS; evaluare prin RMN cardiac (fibrozele miocardice), coronarografie sau CCTA (boala coronariană), și studiu electrofiziologic la indicație; continuarea sportului depinde de etiologia ESV (idiopatice = favorabil, structurale = restricție temporară sau permanentă).
• (4) Ateroscleroza coronariană: la sportivii masters cu CAC ≥100 Agatston (risc crescut), consensul recomandă stratificarea riscului prin CCTA funcțională (CT-FFR) sau coronarografie; plăcile stabile (calcificate) la sportivi pot permite continuarea activității sportive cu management agresiv al factorilor de risc (statinoterapie, control TA, dietă); PCI sau CABG la sportivii masters urmează indicațiile standard, cu reluarea activității sportive la 3-6 luni după intervenție.
• (5) Dilatația aortică: sportivii masters cu rădăcina aortică <45 mm pot continua activitatea sportivă de anduranță cu monitorizare anuală prin ecocardiografie sau RMN aortic; la diametru 45-50 mm: decizie individualizată cu restricție parțială a sporturilor de contact și a celor cu efort izometric intens; la >50 mm sau cu progresie rapidă (>5 mm/an): intervenție chirurgicală și restricție din activitatea competitivă.
• (6) Fibroza miocardică: LGE non-ischemic la RMN cardiac la sportivi necesită diferențierea de ACM, miocardita cronică sau amiloidoza cardiacă; fibroza mid-wall difuză în absența bolii structurale documentate și în absența aritmiilor ventriculare complexe poate permite continuarea sportului cu urmărire; fibroza în pattern ACM sau cu TV susținută → restricție din sport de competiție.
• (7) Cardiomiopatia aritmogenă indusă de exercițiu (ACM): ACM la sportivi — modificări structurale ale ventriculului drept sau stâng similare ACM clasice, posibil precipitate sau agravate de antrenamentul intens; testare genetică obligatorie pentru PKP2, DSP, DSG2 și alte gene de desmosom; restricție din sportul competitiv la sportivii cu ACM documentată genetic sau structural.

Implicații pentru practica clinică, programele de screening și limitele consensului

Consensul ESC EAPC + ACC are implicații practice pentru cardiologii și medicii sportivi care evaluează sportivii masters:

• Screeningul cardiovascular la sportivii masters: spre deosebire de tineri (unde screeningul pre-participare include ECG în 12 derivații conform protocolului ESC), screeningul la sportivii masters este mai complex din cauza prevalenței mai ridicate a anomaliilor — la sportivii masters >40 ani, consensul sugerează un prag mai mic pentru investigații extinse (CCTA sau test de efort cu imagistică), mai ales la cei cu factori de risc CV clasici sau simptome; scoringul CAC (Coronary Artery Calcium) poate fi util ca instrument de triaj pentru ateroscleroza coronariană subclinică.
• Evaluarea funcțională a anomaliilor: simpla detectare a anomaliilor anatomice (CAC ridicat, dilatație aortică, fibroză miocardică) nu este suficientă — evaluarea funcțională (CT-FFR, sFR, capacitate aerobică maximă la testul de efort, HRV) este esențială pentru stratificarea riscului adevărat la continuarea activității sportive.
• Decizia individualizată privind continuarea sportului: consensul subliniază că restricția universală din sport nu este recomandată — mulți sportivi masters cu anomalii cardiovasculare pot continua activitatea sportivă în siguranță cu management adecvat; fiecare decizie trebuie luată individual, de o echipă multidisciplinară (cardiolog, medic sportiv, la nevoie electrofiziolog, imagist cardiac), cu informarea corectă a sportivului privind riscurile și beneficiile.
• Perspective de cercetare: studii prospective longitudinale pe sportivi masters cu monitorizare de mortalitate cardiovasculară și de aritmii maligne; studii de intervenție care evaluează efectul reducerii volumului de antrenament pe regresarea anomaliilor (FA, ateroscleroză, fibroză); studii de biomarkeri (troponina de înaltă sensibilitate, NT-proBNP, CRP hs) ca predictori ai complicațiilor la sportivii masters.
• Limitele consensului: bazat pe evidențe mai slabe (nivel B-C pentru multe recomandări) din cauza volumului limitat de studii pe această populație; eterogenitatea definițiilor de „sportiv masters” și a caracteristicilor antrenamentului face dificilă generalizarea; datele pe termen lung privind prognosticul anomaliilor cardiovasculare la sportivii masters sunt insuficiente; componenta observațională a studiilor existente nu permite concluzii cauzale definitive.