Antibioticele profilactice reduc semnificativ complicațiile clinice ale vindecării după epiziotomie sau rupturi perineale de gradul al doilea

Un studiu clinic randomizat, dublu-orb, realizat la Spitalul Herlev din Copenhaga (Danemarca) a investigat efectul antibioticelor profilactice orale administrate după nașterea vaginală asupra riscului de complicații de vindecare (dehiscență sau infecție) la femeile cu epiziotomie sau rupturi perineale de gradul al doilea. Studiul, denumit REPAIR (Randomised Evaluation of Prophylactic Antibiotics In Repair), a urmărit să ofere dovezi clare privind eficiența antibioticelor în prevenirea infecțiilor postpartum, un subiect până acum insuficient documentat.
Rupturile obstetricale după nașterea vaginală sunt frecvente și afectează anual milioane de femei la nivel global. Incidența complicațiilor de vindecare raportată în literatura medicală variază foarte mult, între 0,1% și 25%. Deși antibioticele profilactice sunt recomandate de Organizația Mondială a Sănătății (OMS) pentru nașterile instrumentale, datele referitoare la utilizarea lor în epiziotomii și rupturi de gradul al doilea sunt limitate.

Anterior, doar o analiză Cochrane (2017) evaluase această temă, concluzionând că dovezile erau insuficiente pentru a recomanda antibioprofilaxia de rutină. Ulterior, câteva studii randomizate din India și Turcia au avut rezultate neconcludente, fie din cauza metodologiei, fie a numărului mic de infecții. În contrast, studiul ANODE (2019) a arătat că o singură doză intravenoasă de antibiotic la nașterile instrumentale reduce semnificativ infecțiile, conducând la actualizarea recomandărilor OMS. Studiul REPAIR a urmărit să clarifice dacă un regim oral scurt poate oferi beneficii similare în cazul celor mai frecvente leziuni obstetricale.

Despre studiu

Designul și participanții

REPAIR a fost un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, desfășurat într-un singur centru (Spitalul Herlev, Danemarca). Au fost incluse 442 de femei cu vârsta de peste 18 ani, vorbitoare de daneză, care au suferit o epiziotomie mediolaterală sau o ruptură de gradul al doilea. Femeile cu alergii la antibiotice, cu cezariană sau tratate cu antibiotice în ultimele 24 de ore au fost excluse.

Intervenția

Grupul de tratament a primit trei doze de amoxicilină (500 mg) și acid clavulanic (125 mg), prima doză în primele șase ore postpartum și următoarele la intervale de opt ore, pe o durată totală de maximum 22 de ore. Grupul de control a primit tablete placebo identice ca formă și culoare.

Evaluarea rezultatelor

Consultațiile clinice au fost efectuate între ziua 4 și ziua 14 postpartum, iar rezultatele pe termen lung vor fi publicate ulterior. Rezultatul primar a fost prezența unei complicații de plagă (dehiscență peste 5 mm sau infecție purulentă). Pentru o mai bună relevanță clinică, autorii au introdus un rezultat secundar: complicațiile considerate „clinice relevante”, definite prin necesitatea de reevaluare medicală, durere semnificativă (scor ≥5/10) sau infecție asociată.

Dimensiunea eșantionului și analiza statistică

Pe baza datelor daneze anterioare, incidența complicațiilor a fost estimată la 20%, iar reducerea așteptată la 50%, necesitând 442 de participante pentru o putere de 80%. Analizele au urmat principiul intention-to-treat, iar pentru variabilele categorice s-au utilizat testul Fisher și calculul riscurilor relative și absolute. Pragul de semnificație a fost stabilit la P<0,05.

Rezultate

Participante și evoluție

Între martie și decembrie 2023, au fost incluse 442 de femei, dintre care 433 (98%) au participat la consultația postpartum. Rata de abandon a fost foarte scăzută (2%), iar consultațiile au avut loc în medie la 8 zile postpartum.

Complicațiile de vindecare

• Din cele 433 de participante, 109 (25%) au prezentat complicații de plagă (dehiscență sau infecție).
• Complicațiile „clinice relevante” au apărut la 55 de femei (13%).
• Rata totală a complicațiilor a fost mai mică în grupul tratat (22%) față de placebo (29%), dar diferența nu a fost semnificativă (P=0,10).
• În schimb, complicațiile „clinice relevante” au fost semnificativ reduse: 9% în grupul antibiotic față de 17% în grupul placebo (P=0,01).
• Numărul necesar de tratat (NNT) pentru prevenirea unei complicații clinice a fost de 12 (interval de încredere 95%: 7–56).

Rezultatele au fost confirmate și în analizele de sensibilitate și în subgrupurile fără factori de risc (femei fără epiziotomie, fără obezitate, fără naștere instrumentală), unde efectul protector al antibioticelor a fost menținut (P<0,05 în toate subanalizele).

Reacții adverse

Evenimentele adverse au fost rare și similare între grupuri: 8 femei (4 în fiecare grup) au raportat diaree, greață, cefalee sau amețeli. Nu au existat reacții adverse severe. Alte evenimente medicale (mastită, hipertensiune, endometrită) au apărut în mod egal între grupuri. Expunerea sugarilor a fost considerată minimă, tratamentul fiind administrat înainte de debutul lactației.

Interpretare

Interpretarea rezultatelor

Deși reducerea complicațiilor totale nu a fost semnificativă statistic, scăderea clară a complicațiilor clinice relevante sugerează că antibioticele orale profilactice previn eficient infecțiile care influențează vindecarea. Această constatare completează datele studiului ANODE, extinzând utilitatea profilaxiei antibiotice și la femeile fără factori majori de risc.

Puncte forte și limitări

• Rată scăzută de pierdere la urmărire (2%) și includere continuă, ceea ce a redus riscul de bias temporal.
• Evaluare clinică directă a tuturor participantelor, limitând riscul de subdiagnosticare.
• Utilizarea antibioticelor orale, o alternativă mai accesibilă la tratamentele intravenoase.
• Limitări: unicitate de centru, includerea exclusiv a femeilor vorbitoare de daneză, lipsa datelor privind etnia și excluderea celor tratate intrapartum cu antibiotice.

Autorii subliniază necesitatea echilibrării între beneficiul profilactic și riscul de rezistență antimicrobiană, dar consideră că o cură de trei tablete reprezintă o expunere minimă raportată la beneficiul clinic demonstrat.

Concluzii

Rezultatele studiului REPAIR arată că administrarea a trei doze de amoxicilină și acid clavulanic în primele 24 de ore după nașterea vaginală reduce semnificativ riscul de complicații clinice de vindecare după o epiziotomie sau ruptură perineală de gradul al doilea (17% vs 9%). Aceste rezultate susțin revizuirea ghidurilor de îngrijire postpartum și includerea antibioprofilaxiei orale în practica obstetrică curentă pentru prevenirea infecțiilor și optimizarea vindecării.

Ce aduce nou acest studiu

• Antibioticele orale profilactice reduc semnificativ complicațiile clinice de vindecare după epiziotomie sau rupturi perineale de gradul al doilea.
• Efectul protector este prezent și la femeile fără factori de risc majori (fără obezitate, fără naștere instrumentală).
• Rezultatele oferă o bază solidă pentru actualizarea protocoalelor de îngrijire postpartum și reducerea complicațiilor obstetricale la nivel global.