Aplicarea scorului de calciu coronarian conform ghidurilor pentru prevenția primară a ASCVD: comparație ACC/AHA față de ESC/EAS în Studiul Rotterdam (n=1.903)

Scorul de calciu coronarian — un instrument de stratificare a riscului în prevenția primară

Scorul de calciu coronarian (CAC — Coronary Artery Calcium Score), măsurat prin CT toracic fără contrast, cuantifică calcificarea arterelor coronare și reflectă indirect sarcina de placă aterosclerotică. Un scor CAC de 0 este asociat cu un risc cardiovascular extrem de scăzut (risc de deces cardiac sub 1% la 10 ani, chiar și în prezența factorilor de risc tradiționali), în timp ce scoruri CAC ridicate (> 400 Ag) indică boală aterosclerotică extinsă cu risc de 3-4 ori mai mare față de persoanele cu CAC = 0. Utilizarea CAC în prevenția primară este recomandată de ghidurile ACC/AHA (2019) și ESC/EAS (2021) ca instrument de „reclasificare" a riscului la persoanele cu risc intermediar, pentru a decide dacă inițierea terapiei cu statine este benefică — dar criteriile de eligibilitate pentru scanarea CAC diferă semnificativ între aceste două ghiduri.

Diferențele dintre ghidurile ACC/AHA și ESC/EAS privind indicațiile CAC

Studiul publicat în JACC Cardiovascular Imaging a comparat aplicabilitatea celor două seturi de ghiduri în cohorta populațională Rotterdam Study:

• Ghidurile ACC/AHA 2019: recomandă CAC la persoanele cu risc intermediar (scor ASCVD 7,5-20% la 10 ani) care nu au certitudinea inițierii statinelor, sau la cei cu risc borderline (5-7,5%) cu factori de risc amplificatori. Criterii restrictive → proporție mai mică de persoane eligibile.
• Ghidurile ESC/EAS 2021: recomandă CAC ca instrument de reclasificare la persoanele cu risc moderat (SCORE2 5-10% la 10 ani) sau la cei cu risc înalt în care decizia privind statinele rămâne incertă. Criterii mai largi → proporție mai mare eligibilă.

Rezultatele studiului Rotterdam — populații eligibile diferite

Aplicând cei doi algoritmi pe cele 1.903 de persoane din Rotterdam Study (vârstă medie ~70 ani, fără boală CV documentată):

• ACC/AHA PCE-based: 18,3% din bărbați și 11,9% din femei erau eligibili pentru scanare CAC — o proporție relativ mică, reflectând criteriile mai restrictive ale ghidului american.
• ESC/EAS SCORE2-based: 46,6% din bărbați și 44,9% din femei erau eligibili — de 2,5-3,7 ori mai mulți față de abordarea ACC/AHA, reflectând pragurile mai largi ale ghidului european.
• Rata de incidență a evenimentelor cardiovasculare majore (MACE) în grupurile eligibile a variat între 9,3 și 23,8 la 1.000 persoane-ani în funcție de algoritm și sex.
• NNT (Number Needed to Treat cu statine timp de 10 ani pentru a preveni un eveniment CV): 11-26 în funcție de subgrupul eligibil, cu valorile mai favorabile în subgrupurile cu risc mai mare.

Implicațiile practice ale diferențelor de eligibilitate

Studiul subliniază că alegerea ghidului utilizat determină semnificativ câți pacienți vor fi trimiși la evaluare CAC — cu implicații majore pentru sistemele de sănătate, costurile și logistica imagistică:

• Aplicarea ghidului ESC/EAS ar trimite de 3-4 ori mai mulți pacienți la CT pentru CAC față de ghidul ACC/AHA — cu costuri proporțional mai mari pentru sistemele de sănătate din Europa față de SUA.
• Ambele ghiduri identifică subpopulații cu risc semnificativ în care CAC adaugă informație prognostică și ghidează inițierea statinelor, dar cu eficiență diferită în identificarea persoanelor care vor beneficia cel mai mult.
• Persoanele cu CAC = 0 identificate prin oricare din ghiduri pot evita inițierea statinelor cu o marjă de siguranță mare, chiar dacă riscul calculat era intermediar.

Valoarea clinică a CAC = 0 față de CAC ridicat

Un aspect fundamental al studiului este ilustrarea valorii de reclasificare a CAC în ambele direcții:

• CAC = 0: reclasifică pacienții din risc intermediar la risc scăzut, justificând evitarea statinelor sau amânarea acestora cu o discuție individualizată cu pacientul. Datele demonstrează că pacienții cu CAC = 0 au o rată de evenimente CV de 3-5 ori mai mică față de cei cu CAC > 0 la același nivel de risc calculat prin PCE sau SCORE2.
• CAC înalt (> 100-400 Ag): reclasifică pacienții la risc înalt, justificând inițierea imediată a statinelor de intensitate înaltă, chiar dacă riscul calculat era intermediar sau borderline.
• CAC intermediar (1-100 Ag): reclasificare mai puțin clară; necesită integrarea cu alți factori de risc amplificatori (hs-CRP, istoricul familial, condițiile medicale asociate).

Context — adoptarea CAC în practica clinică

Scorurile CAC sunt disponibile în centrele cu CT capabilitate, dar accesul variază semnificativ între țări și sisteme de sănătate. În SUA, CAC este utilizat în aproximativ 5-10% din cazurile eligibile — o rată de utilizare considerată sub-optimă. În Europa, utilizarea CAC este și mai limitată. Costul unui CT pentru CAC (< 100 USD în SUA, variabil în Europa) este semnificativ mai mic față de costul anual al statinelor la pacienții care nu au nevoie de ele — un argument economic puternic pentru screening-ul CAC înainte de inițierea statinelor la persoanele cu risc intermediar.

CAC este util pentru reclasificarea riscului la persoane cu risc intermediar; alegerea ghidului determina amploarea screeningului; CAC=0 permite amânarea statinelor; CAC >100 Ag justifica statine imediate

[1] Pavlovic J, Bos D, Ikram MK et al. Guideline-Directed Application of Coronary Artery Calcium Scores for Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2025 Mar 5. doi: 10.1016/j.jcmg.2024.12.008. PMID: 40047745