Chirurgia cardiovasculară la pacienții cu scleroză multiplă: riscuri și rezultate clinice

Context și relevanță clinică

Scleroza multiplă (SM) este cea mai frecventă boală neurologică demielinizantă la adultul tânăr, cu o prevalență globală de 2,8 milioane de persoane afectate (date din 2020, Atlas of MS). În Europa și America de Nord, prevalența atinge 100–300 de cazuri la 100.000 de locuitori. Debutul are loc de obicei între 20 și 40 de ani, cu o raportare femei/bărbați de aproximativ 3:1 pentru formele recurent-remisive (SMRR), cea mai frecventă formă clinică.

SM se caracterizează prin demielinizare multifocală a sistemului nervos central, cu episoade de inflamație mediată imun, urmate de recuperare parțială. Progresia bolii duce la acumularea de dizabilități motorii, senzitive, cognitive, cerebeloase și autonome. O proporție importantă a pacienților cu SM ajunge la vârsta medie sau înaintată cu comorbidități multiple — inclusiv boli cardiovasculare, a căror incidență este similară sau ușor crescută față de populația generală, mai ales la pacienții cu SM progresivă sau cu mobilitate redusă (sedentarism, obezitate secundară, sindrom metabolic).

Populația cu SM ajunge tot mai frecvent în fața unei intervenții cardiovasculare majore: revascularizare coronariană (CABG sau PCI), reparare sau înlocuire valvulară, sau intervenție pe aortă. SM aduce provocări perioperatorii specifice:

• Instabilitate autonomă cu hipotensiune, bradicardie sau disfuncție vezicală intraoperatorie.
• Sensibilitate la temperatură — hipertermia (semnul Uhthoff) poate declanșa pseudorecăderi.
• Risc de exacerbare a SM declanșat de stresul chirurgical, inflamație sau infecții postoperatorii.
• Utilizarea imunomodulatoarelor (interferoni, natalizumab, ocrelizumab) care pot afecta cicatrizarea, hemostaza sau susceptibilitatea la infecții.

Înainte de prezentul studiu, datele privind siguranța chirurgiei cardiovasculare la pacienții cu SM erau limitate la serii mici de cazuri și rapoarte anecdotice. Absența datelor de mari dimensiuni a împiedicat atât consilierea adecvată preoperatorie a pacienților, cât și includerea acestei populații în ghidurile de practică chirurgicală.

Design și metodologie

Studiu de cohortă retrospectiv, utilizând date dintr-o bază de date națională de internări spitalicești (National Inpatient Sample — NIS), care acoperă aproximativ 20% din toate internările spitalicești acute din SUA, cu extrapolare la nivel național. Perioada de studiu: 2016–2021 (6 ani).

Criteriile de incluziune: adulți (≥18 ani) supuși unei proceduri cardiovasculare majore definite prin coduri ICD-10-CM (bypass aortocoronarian, înlocuire valvulară, reparare aortică, endarterectomie carotidiană și alte proceduri cardiovasculare majore). Pacienții cu SM au fost identificați prin codul ICD-10-CM G35.

Variabilele de rezultat primare: mortalitatea intraspitalicească, evenimentele cardiovasculare majore adverse (MACE) — incluzând infarct miocardic postoperator, accident vascular cerebral, stop cardiac resuscitat — durata spitalizării și externarea nefavorabilă (către centre de îngrijire, facilități de reabilitare medicală de lungă durată sau deces). Variabilele secundare: complicații specifice (infecții postoperatorii, tromboembolism venos, insuficiență renală acută, necesitate ventilație mecanică prelungită).

Analiza statistică: regresie logistică multivariabilă ajustată pentru vârstă, sex, rasă/etnie, tip de asigurare, comorbidități (prin scorul Elixhauser), tip de procedură cardiovasculară și volum al centrului chirurgical. Comparația principală: pacienți cu SM vs. pacienți fără SM, cu propensity score matching pentru reducerea erorii sistematice de selecție.

Populația studiată

Eșantionul final include 1.766.170 de pacienți supuși chirurgiei cardiovasculare majore, dintre care 3.605 (0,2%) au diagnosticul concomitent de scleroză multiplă. Pacienții cu SM din cohortă sunt mai tineri față de pacienții fără SM (vârstă medie ~62 ani vs. ~68 ani), predominant femei (52% vs. 38%), mai frecvent cu asigurare Medicaid față de Medicare. Comorbidități frecvente la pacienții cu SM: hipertensiune (68%), depresie (42%), diabet zaharat (29%), obezitate (31%), disfuncție vezicală (24%), spasticitate (19%).

Tipul de proceduri cardiovasculare efectuate a variat similar pentru cele două grupuri: bypass aortocoronarian (CABG) 35%, înlocuire valvulară 28%, reparare aortică 18%, endarterectomie carotidiană 11%, altele 8%. Distribuția similară a tipurilor de proceduri între grupuri a permis o comparație mai validă a rezultatelor, independent de tipul de intervenție.

Pacienții cu SM aveau, la momentul internării, un scor de comorbiditate Elixhauser mediu mai mic decât pacienții fără SM (reflectând vârsta mai tânără), dar cu comorbidități neurologice și autonome specifice mai frecvente, care nu sunt bine capturate de scorurile standard de risc chirurgical.

Intervenție și comparator

Intervenția: orice procedură cardiovasculară majoră (bypass aortocoronarian, înlocuire valvulară, reparare aortică, endarterectomie carotidiană, alte proceduri cardiovasculare majore conform ICD-10-CM). Nu există o intervenție experimentală — studiul compară rezultatele aceleiași categorii de proceduri între pacienți cu și fără SM.

Comparatorul: pacienți fără diagnostic de SM care au suferit aceleași tipuri de proceduri cardiovasculare în aceeași perioadă. Analiza propensity-score matched (PSM) a creat perechi similare pentru vârstă, sex, comorbidități, tip de procedură și volum de centru chirurgical, reducând potențialul de confuzie.

Particularități perioperatorii relevante la pacienții cu SM:

• Managementul temperaturii corpului — hipertermia trebuie evitată strict (inclusiv în sala de operație și postoperator).
• Ajustarea tratamentului imunomodulator — decizia de a întrerupe sau de a continua terapia disease-modifying (DMT) în jurul intervenției trebuie luată individualizat.
• Monitorizare autonomă extinsă, dată fiind frecvența disfuncției autonome subclinice în SM.
• Mobilizare precoce pentru prevenirea complicațiilor asociate imobilizării (tromboembolism, pneumonie, escare).

Rezultate principale

În analiza ajustată prin propensity score matching, pacienții cu scleroză multiplă au prezentat mortalitate intraspitalicească semnificativ mai mare față de pacienții fără SM (raport de șanse ajustat ~1,45, IC 95% semnificativ). Rata evenimentelor cardiovasculare majore adverse (MACE) a fost de asemenea mai ridicată la pacienții cu SM (raport de șanse ajustat ~1,38).

Durata medie de spitalizare a fost semnificativ prelungită la pacienții cu SM față de comparatori — cu aproximativ 1,8–2,4 zile în plus, în funcție de tipul de procedură. Externarea nefavorabilă (către centre de îngrijire sau facilități de reabilitare pe termen lung) a fost semnificativ mai frecventă la pacienții cu SM (raport de șanse ajustat ~2,10), reflectând atât recuperarea neurologică mai lentă și mai dificilă, cât și nevoile de suport funcțional mai complexe postoperator.

Analiza de subgrup a indicat că riscul crescut s-a menținut semnificativ pentru toate tipurile principale de proceduri cardiovasculare — CABG, înlocuire valvulară și endarterectomie carotidiană — fără diferențe substanțiale în funcție de tipul de intervenție. Pacienții cu SM și disfuncție autonomă documentată (hipotensiune ortostatică, aritmii) au prezentat cel mai înalt risc de complicații perioperatorii.

Printre complicațiile specifice, pacienții cu SM au avut rate mai mari de: infecții postoperatorii (inclusiv infecții urinare și pneumonie, frecvente în SM din cauza disfuncției neurologice), insuficiență renală acută și prelungire a ventilației mecanice, sugerând o recuperare sistemică mai dificilă.

Rezultate secundare și limitări

Costurile de spitalizare au fost semnificativ mai mari la pacienții cu SM față de comparatori — diferența medie estimată la 8.000–12.000 dolari per internare, în mare parte explicată de durata prelungită de spitalizare și de necesitatea externării la facilități de reabilitare. Readmisiile la 30 de zile postoperatorii au fost de asemenea mai frecvente la pacienții cu SM (15% vs. 11%), cu cauze predominant neurologice (exacerbări SM, infecții, căderi).

Limitări principale

• Designul retrospectiv observațional nu stabilește cauzalitate.
• Baza de date NIS nu include informații despre stadiul SM (SMRR vs. SMPPS vs. SMPP), severitatea dizabilității (scorul EDSS) sau terapia disease-modifying utilizată — informații esențiale pentru stratificarea riscului individual.
• Definiția SM prin cod ICD-10-CM poate include atât cazuri confirmate diagnostic, cât și cazuri posibile/incerte.
• Nu sunt disponibile date despre managementul anestezic specific sau protocoalele perioperatorii utilizate la pacienții cu SM.

Concluzii și implicații practice

Pacienții cu scleroză multiplă supuși chirurgiei cardiovasculare majore au un risc semnificativ crescut de complicații postoperatorii, mortalitate, spitalizare prelungită și externare nefavorabilă față de pacienții fără SM. Aceasta nu înseamnă că operația trebuie evitată — în prezența bolii cardiovasculare severe, riscul operator rămâne mai mic decât riscul lipsei tratamentului — ci că pacienții cu SM necesită evaluare perioperatorie individualizată și management multidisciplinar.

Recomandări practice derivate din studiu

• Includerea scorului de severitate al SM (EDSS sau similar) în algoritmele de evaluare a riscului chirurgical cardiovascular.
• Consultație neurologică preoperatorie sistematică pentru optimizarea terapiei disease-modifying și identificarea comorbidităților neurologice relevante perioperator.
• Protocoale anestezice adaptate — evitarea hipertermiei, monitorizare hemodinamică extinsă, management antispastic.
• Planificarea postoperatorie timpurie a reabilitării, cu obiective funcționale ajustate la deficitele neurologice preexistente.
• Includerea pacienților cu SM în studii clinice prospective de evaluare a rezultatelor chirurgiei cardiovasculare, pentru generarea de date de calitate superioară față de datele observaționale actuale.