Diferențe de sex în ECG-ul sportivilor antrenați: meta-analiză a 85 studii, 76.814 atleti

Context și importanță clinică

Electrocardiograma (ECG) este un instrument fundamental în screeningul cardiovascular pre-participare al sportivilor. Deși ghidurile internaționale (ESC, AHA, ACC) au stabilit criterii clare pentru interpretarea ECG la sportivi, marea majoritate a datelor pe care se bazează aceste criterii provin din studii realizate predominant pe bărbați. Diferențele biologice și hormonale dintre sexe — inclusiv nivelurile de estrogen și progesteron care influențează canalele ionice cardiace — pot produce diferențe semnificative în pattern-urile ECG, independent de orice patologie structurală.

Meta-analiza publicată de Davis Angus J și colaboratorii din Australia, în European Journal of Preventive Cardiology 2026, reprezintă cea mai amplă sinteză a diferențelor sex-specifice în ECG-ul sportivilor, cu implicații directe pentru actualizarea ghidurilor de screening.

Metodologie

Meta-analiza a inclus 85 de studii cu un total de:

• 19.069 sportive feminine
• 57.745 sportivi masculini
• Vârstă: 16–40 de ani
• Criterii de includere: sportivi cu activitate competițională documentată; ECG standard 12 derivații; date privind inversarea undei T sau alte anomalii ECG

Principalele variabile ECG analizate au inclus:

• Inversia undei T (TWI — T-wave inversion) — definită ca undă T negativă ≥1 mm în minimum 2 derivații consecutive (exclusiv aVR, III și V1)
• TWI izolat în derivațiile precordiale drepte (V1–V3) — pattern frecvent în atletism
• Intervalul QTc (corectat pentru frecvența cardiacă)
• Amplitudini ale complexului QRS și ale undei P

Rezultate principale — inversia undei T

TWI global (toate derivațiile)

Analiza agregată a demonstrat că sportivele au de 2 ori mai mare probabilitate de a prezenta inversia anormală a undei T (TWI) față de sportivii masculini cu nivel similar de antrenament. Această diferență este semnificativă statistic și consistentă pe parcursul studiilor incluse, sugerând că pattern-urile TWI normale la femei sunt diferite de cele acceptate la bărbați.

TWI izolat V1-V3

Diferența cea mai importantă clinic: sportivele au de 6 ori mai mare probabilitate de a prezenta inversia izolată a undei T în derivațiile precordiale drepte V1–V3 față de sportivii masculini. Acest pattern — inversia T în V1-V3 fără alte anomalii — este considerat normal sau borderline în ghidurile actuale la atleți, dar datele sugerează că prevalența sa diferă fundamental între sexe.

Absența corelației cu patologia cardiacă la femei

Aspect critic cu implicații majore pentru practica clinică: la sportivele feminine, TWI nu a corelat cu diagnosticul de cardiomiopatie sau altă patologie cardiacă structurală. În contrast, 2 sportivi masculini cu pattern TWI similar (în derivațiile relevante) au primit diagnosticul de cardiomiopatie aritmogenă a ventriculului drept (ARVC/ARVD) — una dintre cauzele principale de moarte subită cardiacă la tineri.

Această divergență sugerează că TWI la sportive poate fi în mai mare măsură o variantă normală hormonal-mediată, în timp ce la bărbați același pattern ECG are o corelație mai puternică cu patologia cardiacă structurală.

Intervalul QTc — diferențe semnificative

Studiul a confirmat că intervalul QTc este semnificativ mai lung la sportivele feminine față de bărbații cu antrenament similar: diferența de 16 milisecunde este consistentă și statistic semnificativă. Această diferență reflectă efectele hormonilor sexuali feminini (estrogeni) asupra canalului cardiac IKr (HERG), responsabil de repolarizarea ventriculară.

Implicații clinice ale QTc prelungit la sportivele feminine:

• Pragul de alarmă pentru QTc prelungit (>460 ms la femei vs >440 ms la bărbați, conform ghidurilor actuale) trebuie aplicat diferențiat
• Un QTc de 455 ms la o sportivă poate fi normal sau ușor crescut, nu neapărat patologic (sindrom QT lung)
• Riscul de aritmii torsades de pointes induse de medicamente este mai mare la femei cu QTc prelungit — relevant pentru antihistaminice, antibiotice macrolide sau antiaritmice utilizate ocazional de sportivi

Mecanisme biologice ale diferențelor ECG între sexe la sportivi

Diferențele ECG sex-specifice observate la sportivi nu sunt artefacte sau variante de protocol, ci reflectă diferențe biologice reale în electrofiziologia cardiacă:

Efectele estrogenilor și progesteronului

• Estrogenii reduc activitatea canalului Ito (curentul tranzitoriu de ieșire a potasiului), influențând faza 1 a potențialului de acțiune și implicit morfologia undei T
• Progesteronul scurtează durata potențialului de acțiune, cu efecte asupra intervalului QT și morfologiei repolarizării
• Variațiile hormonale în cursul ciclului menstrual produc modificări documentate ale intervalului QTc

Diferențe anatomice și fiziologice

• Suprafața corporală mai mică la femei → masa miocardică absolut mai mică → amplitudini QRS mai mici în medie
• Diferențe în geometria ventriculară și orientarea axei electrice
• Rata cardiacă în repaus ușor mai crescută la femei → corecția QTc este mai sensibilă la erori la rate cardiace extreme

Remodelarea indusă de antrenament

• Remodelarea electrică asociată inimii sportivului se manifestă diferit la femei vs bărbați
• Bradicardia de repaus, amplitudinile QRS crescute și modificările undei T sunt mai pronunțate la bărbați

Implicații pentru ghidurile de screening ECG la sportivi

Studiul concluzionează că ghidurile actuale de screening ECG (ESC 2010, Criteriile Seattle 2013, Criteriile Internaționale 2017) sunt insuficient adaptate la diferențele sex-specifice ale sportivelor. Autorii propun:

• Criterii sex-specifice pentru interpretarea TWI: prevalența mai mare a TWI la sportivele feminine justifică praguri de interpretare diferite față de bărbați
• Valori de referință QTc sex-specifice: utilizarea pragurilor existente (diferite pentru bărbați și femei) trebuie aplicată riguros în evaluarea sportivilor
• Studii suplimentare de prognostic pentru a determina dacă TWI la sportivele feminine se asociază cu risc real de evenimente cardiace adverse pe termen lung
• Includerea mai multor sportive în studiile viitoare de validare a criteriilor ECG pentru athletes

Această meta-analiză subliniază că utilizarea acelorași criterii ECG pentru bărbați și femei poate duce la o rată mai mare de investigații suplimentare inutile la sportive (false pozitive), cu implicații atât financiare cât și de calitate a vieții pentru sportivele afectate.

Limitări

• Heterogenitate semnificativă între studii în definirea TWI „anormal" și a criteriilor de eligibilitate pentru sport
• Insuficienta reprezentare a sportivelor din afara Europei și Americii de Nord
• Studiile incluse nu au urmărire longitudinală sistematică pentru evaluarea riscului de moarte subită sau aritmii la sportivele cu TWI
• Posibil bias de publicare — studiile cu rezultate anormale sunt mai frecvent raportate
• Numărul limitat de cazuri cu cardiomiopatie diagnosticată la femei (pentru calculul corelației) reduce puterea statistică a acestei analize specifice

Concluzii

Sportivele feminine prezintă de 2 ori mai frecvent inversia undei T anormale și de 6 ori mai frecvent TWI izolat V1-V3 față de bărbații cu antrenament similar, fără corespondent în rata de patologie cardiacă diagnosticată. Intervalul QTc este cu 16 ms mai lung la sportive. Aceste constatări susțin necesitatea revizuirii ghidurilor de screening ECG la sportivi cu introducerea de criterii sex-specifice de interpretare, pentru a reduce supradiagnosticul și investigațiile inutile la sportivele feminine.

Ghidurile de screening ECG la sportivi necesită criterii sex-specifice; TWI la sportivele feminine nu implică automat investigații suplimentare pentru cardiomiopatie

[1] Davis AJ et al. Sex differences in electrocardiograms of trained athletes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol, 2026. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwag004 [2] Sharma S et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. Eur Heart J, 2018. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw631 [3] Drezner JA et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the 'Seattle Criteria'. Br J Sports Med, 2013. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-092067 [4] Pelliccia A et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology. Eur Heart J, 2021. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa605 [5] Kirchhof P et al. Sex-specific differences in cardiac electrophysiology. Eur Heart J, 2013. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs290 [6] Maron BJ et al. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities. Circulation, 2015. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000236 [7] Rautaharju PM et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol, 2009. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.12.014