Exercițiul de intensitate înaltă intermitent superior pentru funcția endotelială în bolile cardiovasculare: meta-analiză în rețea

Context și importanță clinică

Disfuncția endotelială reprezintă unul dintre mecanismele precoce și centrale ale aterogenezei și este prezentă la pacienții cu boală coronariană, insuficiență cardiacă și multiple factori de risc cardiovascular. Evaluată prin vasodilatație mediată de flux (FMD — flow-mediated dilation) la nivelul arterei brahiale sau prin alte metode non-invazive, funcția endotelială este un predictor independent al evenimentelor cardiovasculare adverse și al prognosticului în bolile cardiovasculare.

Exercițiul fizic este recunoscut ca un potent stimulator al funcției endoteliale — efectele sale benefice sunt mediate prin creșterea forței de forfecare (shear stress) la nivelul endoteliului vascular, activarea eNOS (nitric oxide synthase endotelială) și creșterea biodisponibilității oxidului nitric. Cu toate acestea, tipul, intensitatea și modalitatea optimă de exercițiu pentru maximizarea beneficiilor endoteliale la pacienții cu boli cardiovasculare rămânea subiect de dezbatere.

Meta-analiza în rețea publicată de Fuertes-Kenneally Laura și colaboratorii din Spania în European Journal of Preventive Cardiology 2026 adresează direct această întrebare, comparând simultan multiple modalități de exercițiu printr-o metodologie statistică avansată.

Metodologie — meta-analiza în rețea

Meta-analiza în rețea (network meta-analysis — NMA) reprezintă o metodologie statistică superioară meta-analizei clasice deoarece permite compararea simultană a multiple intervenții, inclusiv a celor netestate direct în studii cap la cap. Aceasta furnizează o ierarhie a eficacității intervențiilor bazată pe dovezi directe și indirecte.

Studiul a inclus:

• 37 studii randomizate controlate
• 6.818 participanți cu boală coronariană (boală coronariană stabilă, post-infarct) sau insuficiență cardiacă
• Intervenții comparate: HIIE, MICT (exercițiu aerob continuu de intensitate moderată), exerciții de rezistență/forță la intensitate moderată (RTRE), exerciții combinate moderate (MICE), control/absența exercițiului
• Endpoint principal: funcția endotelială evaluată prin FMD (vasodilatație mediată de flux) sau metode echivalente

Rezultate principale

HIIE — superioritate demonstrată

Exercițiul de intensitate înaltă intermitent (HIIE) a demonstrat cea mai bună eficacitate pentru îmbunătățirea funcției endoteliale la pacienții cu boli cardiovasculare:

• Superioritate față de MICT în meta-analiza directă și în analiza în rețea
• Sensibilitate de 84% în analizele de robustețe (sensibilitate analize) — cel mai înalt nivel de consistență dintre toate modalitățile evaluate
• Efectele benefice sunt consistente indiferent de tipul de boală cardiovasculară (coronariană vs insuficiență cardiacă)

MICT și MICE — beneficii moderate

• MICT (exercițiu aerob continuu moderat): sensibilitate 61,6% — beneficiu prezent, dar inferior HIIE
• MICE (exercițiu combinat moderat): sensibilitate 61,3% — similar cu MICT
• Exercițiile de rezistență la intensitate moderată: beneficiu mai modest față de modalitățile aerobe

Ierarhia eficacității

Analiza în rețea stabilește o ierarhie clară: HIIE > MICT ≈ MICE > exerciții de rezistență moderată > control. Toate modalitățile de exercițiu sunt superioare lipsei de exercițiu, dar HIIE demonstrează avantajul cel mai mare și consistent.

Mecanismele prin care HIIE îmbunătățește funcția endotelială

Superioritatea HIIE față de exercițiul continuu moderat în ameliorarea funcției endoteliale are baze mecanistice bine studiate:

Stimularea eNOS prin shear stress

Intervalele de intensitate înaltă din HIIE generează creșteri accentuate ale frecvenței cardiace și debitului cardiac, cu episoade intense de forță de forfecare (shear stress) la nivelul endoteliului vascular. Shear stress-ul activează calea eNOS → cGMP → oxid nitric → vasodilatație. Variațiile repetate de intensitate din HIIE produc stimulare endotelială mai puternică decât exercițiul continuu moderat.

Efecte anti-inflamatorii și antioxidante

• HIIE reduce stresul oxidativ vascular mai eficient decât MICT — benefic pentru pacienții cu boală coronariană unde stresul oxidativ este amplificat
• Scăderea nivelurilor de citokine proinflamatorii (IL-6, TNF-α) circulante
• Creșterea capacității antioxidante endogene (SOD, glutathion peroxidazǎ)

Adaptare endotelială la stimul variat

Teoria adaptǎrii indice că endoteliul rǎspunde mai robust la stimuli variabili (intensitate alternantǎ din HIIE) față de stimuli constanți (MICT). Variabilitatea shear stress-ului poate activa mecanisme de transducție diferite, cu efecte mai pronunțate pe producția de oxid nitric și angiogeneza capilară.

HIIE în reabilitarea cardiacă — siguranță și aplicabilitate

Un aspect crucial este siguranța HIIE la pacienții cu boli cardiovasculare — o preocupare legitimă care a limitat adoptarea sa în programele de reabilitare cardiacă:

• Date acumulate din studii randomizate controlate (inclusiv studiul SMARTEX-HF) confirmă că HIIE la pacienții selectați cu insuficiență cardiacă stabilă este sigur, fără creșterea semnificativă a evenimentelor adverse față de MICT
• Protocolul HIIE recomandat: intervale de 4 minute la 85–95% din frecvența cardiacă maximă, alternate cu 3 minute de recuperare activă la 60–70%, 3–5 repetițiipe sesiune, 3 sesiuni/săptămână
• Contraindicații relative: insuficiență cardiacă decompensată, angina instabilă, aritmii severe necontrolate, tensiune arterială >180/100 mmHg în repaus
• Necesitatea monitorizării ECG și a tensiunii arteriale la inițierea HIIE în populații cu risc cardiovascular înalt

Implicații pentru ghiduri și practica clinică

• Ghidurile ESC și AHA recunosc deja beneficiile exercițiului în reabilitarea cardiacă; aceste date susțin preferința pentru HIIE când este tolerat și indicat
• Programele de reabilitare cardiacă ar trebui să includă opțiunea HIIE pentru pacienții stabili cu boală coronariană sau insuficiență cardiacă compensată
• HIIE poate fi o intervenție eficientă în plus față de farmacoterapia optimizată pentru reducerea riscului cardiovascular rezidual
• Funcția endotelială îmbunătățitǎ prin HIIE se traduce pe termen lung în reducerea riscului de evenimente cardiovasculare recurente

Limitǎri

• Heterogenitate semnificativă în definițiile HIIE, protocolul de exercițiu și metoda de evaluare a funcției endoteliale între studii
• Durata relativ scurtă a majorității studiilor incluse — 8–16 săptămâni; efectele pe termen lung raman nedocumentate
• Popula patient mai cu risc înalt (ex. insuficiență cardiacă clasa NYHA III-IV) subreprezentată
• Ponderea studiilor cu populații predominant masculine limitează generalizabilitatea la femei
• Meta-analiza în rețea depinde de ipoteza consistenței — heterogenitatea mare poate viola această ipoteză

Concluzii

Meta-analiza în rețea a 37 studii (6.818 pacienți cu boli cardiovasculare) demonstrează că exercițiul de intensitate înaltă intermitent (HIIE) este modalitatea de exercițiu cu eficacitate superioară pentru îmbunătățirea funcției endoteliale la pacienții cu boală coronariană sau insuficiență cardiacă, cu o sensibilitate de 84% în analizele de robustețe. HIIE ar trebui considerat modalitatea preferentială în programele de reabilitare cardiacă pentru pacienții stabili, orientând personalizarea prescripției de exercițiu în practica clinică curentă.

HIIE recomandat ca modalitate preferentiala in reabilitarea cardiaca la pacienti stabili; monitoring ECG si TA la initierea HIIE; contraindicat in IC decompensata sau angina instabila

[1] Fuertes-Kenneally L et al. Effect of exercise modality and intensity on endothelial function in patients with cardiovascular disease: a systematic review and network meta-analysis. Eur J Prev Cardiol, 2026. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwag118 [2] Ramos JS et al. The impact of high-intensity interval training versus moderate-intensity continuous training on vascular function: a systematic review and meta-analysis. Sports Med, 2015. https://doi.org/10.1007/s40279-015-0321-z [3] Wisløff U et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients. Circulation, 2007. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.675041 [4] Corretti MC et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery. J Am Coll Cardiol, 2002. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(01)01746-6 [5] Piepoli MF et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2016. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106 [6] Lauer M et al. Exercise testing in asymptomatic adults. Circulation, 2005. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.168390 [7] Hamburg NM, Balady GJ. Exercise rehabilitation in peripheral artery disease. Circulation, 2011. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.110.958897