Fibroza miocardică la sportivii de anduranță: predictor al aritmiilor ventriculare la atleții veterani

Context și importanță clinică

Exercițiul fizic intens și prelungit, practicat timp de decenii, are efecte benefice cardiovasculare bine documentate. Cu toate acestea, antrenamentul de rezistență de înaltă intensitate practicat pe termen lung poate produce și adaptări structurale cardiace care, în anumite condiții, pot evolua spre remodelare patologică. Printre acestea, fibroza miocardică indusă de exercițiu — detectabilă prin RMN cardiac cu gadolinium (late gadolinium enhancement, LGE) — a atras atenție crescândă în ultimii ani.

Fibroza miocardică reprezintă un substrat pentru aritmii ventriculare, inclusiv tahicardie ventriculară și fibrilație ventriculară, cauzele principale de moarte subită cardiacă la sportivi. Studiul publicat de De Paepe Jarne și colaboratorii din Belgia și Australia examinează prevalența fibrozei miocardice și corelația sa cu aritmiile ventriculare și disfuncția sistolică la sportivi din categorii de vârstă diferite.

Design și metodologie

Studiu observațional comparativ cu 3 grupuri:

• 296 sportivi tineri (antrenament activ, competitiv)
• 138 atleti de vârstă mijlocie (atleti veterani cu ani lungi de antrenament de rezistență)
• 66 non-atleti de vârstă mijlocie (fără boală cardiacă diagnosticată — grup de control)

Evaluarea s-a realizat prin:

• RMN cardiac cu gadolinium (LGE-CMR) — pentru detecția și caracterizarea fibrozei miocardice
• Monitorizare Holter ECG (24–48 h) — pentru cuantificarea extrasistoliei ventriculare
• Ecocardiografie — pentru evaluarea fracției de ejecție și funcției sistolice

Tipurile de fibroză evaluate includ:

• Fibroza hinge-point — localizată la joncțiunile ventriculo-ventriculare (punct de inserție al ventriculului drept la septul interventricular) — considerată o adaptare fiziologică la suprasarcina cronică de presiune în peretele drept
• Fibroza non-hinge-point — în afara acestor puncte, cu pattern subepicardic sau mezocardic — considerată mai frecvent patologică

Rezultate principale

Prevalența fibrozei miocardice

• Fibroza non-hinge-point prezentă la 20% din atleții de vârstă mijlocie — un sportiv din 5 cu ani lungi de antrenament de rezistență prezintă fibroză miocardică semnificativă
• Fibroza non-hinge-point la doar 3% din sportivii tineri — prevalență semnificativ mai mică
• Diferența sugerează o posibilă acumulare progresivă a fibrozei cu numărul de ani de antrenament intens

Fibroza și aritmiile ventriculare

Analiza corelației dintre prezența fibrozei non-hinge-point și aritmiile ventriculare documentate prin Holter a demonstrat că fibroza non-hinge-point este un predictor independent al extrasistoliei ventriculare — atât unifocale (aceeași morfologie QRS) cât și multifocale (morfologii multiple, sugerând focare aritmogene multiple).

Mecanismul propus: fibroza miocardică creează zone de conducere lentă și anizotropie electrică, generând circuite de reintrare — substratul clasic al tahicardiei ventriculare prin reintrare. La sportivi, aceste zone fibroase pot reprezenta substratul pentru aritmii maligne induction de exercițiu sau în repaus.

Fibroza și funcția sistolică

Contrar așteptărilor, fibroza miocardică non-hinge-point nu a prezis disfuncția sistolică ventriculară (fracție de ejecție redusă) în această cohortă. Aceasta înseamnă că sportivii cu fibroză pot menține o funcție pompă normală, mascând riscul aritmogen subiacent — un fenotip „silențios" din perspectiva evaluării standard prin ecografie sau ECG.

Tipuri de sport și sportivi la risc

Sporturile de rezistență de lungă durată — maraton, ciclism de anduranță, triatlon Ironman, schi fond — sunt cele mai frecvent asociate cu remodelarea cardiacă extinsă și fibroza miocardică la atleții veterani. Mecanismele implicate includ:

• Suprasarcina cronică de volum a ventriculului stâng și drept în cursul efortului prelungit
• Episoade repetate de injurie miocardică tranzitorie — creșteri ale troponinei cardiace post-efort documentate la maraton și ultramaraton
• Inflamație miocardică subclinică — potențial mediată de endotoxemie sau stres oxidativ prelungit
• Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron pe termen lung cu efecte profibrotice

Context comparativ — cardiomiopatia aritmogenă (ARVC)

Fibroza miocardică la atleti veterani intră în diagnosticul diferențial cu cardiomiopatia aritmogenă a ventriculului drept (ARVC) — o boală genetică cu fibroză miocardică progresivă, risc ridicat de moarte subită și contraindicație pentru sportul de înaltă performanță. Criteriile de diferențiere includ:

• Distribuția fibrozei: ARVC preferențial în peretele liber VD, fibroza atletică mai frecvent în VD-VS joncțional sau lateral VS
• Istoricul familial: ARVC autozomal dominant (mutații desmozomale); fibroza atletică fără corelat genetic identificat
• Reversibilitatea: fibroza atletică poate fi parțial reversibilă la deconditionare; ARVC progresivă
• ECG de repaus: ARVC asociată cu undă epsilon, negativare T V1-V4; fibroza atletică fără pattern specific

Implicații clinice și pentru practica sportivă

• Evaluarea RMN cardiac cu LGE ar putea fi utilă la atleții veterani simptomatici (palpitații, sincope) sau la cei cu extrasistole frecvente la Holter
• Monitorizarea Holter periodică la atleții de vârstă mijlocie cu ani lungi de antrenament de rezistență — pentru detecția extrasistoliei ventriculare care poate precede aritmiile maligne
• Descoperirile subliniază că beneficiul cardiovascular al exercițiului intens este real și masiv, dar nu absolu — sportivii veterani cu simptome necesită evaluare cardiologică specializată
• Necesitatea ghidurilor specifice pentru evaluarea riscului aritmogen la atleții veterani, care diferă de sportivii tineri

Limitări

• Design transversal — nu poate stabili cauzalitate sau demonstra că fibroza precede aritmiile (vs. ambele sunt consecința unui factor comun)
• Dimensiune relativ mică a grupului de atleti maturi (138) față de heterogenitatea tipurilor de sport
• Lipsa urmăririi longitudinale — nu este cunoscut dacă fibroza non-hinge-point progresează sau se stabilizează la deconditionare
• Grupul non-atleti de vârstă mijlocie este mic (66 participanți), limitând puterea statistică a comparațiilor

Concluzii

Fibroza miocardică non-hinge-point afectează 20% dintre atleții de vârstă mijlocie față de 3% la sportivii tineri și reprezintă un predictor independent al extrasistoliei ventriculare — atât unifocale cât și multifocale — fără a prezice disfuncția sistolică. Aceste rezultate susțin necesitatea evaluării aritmologice și imagistice specializate la atleții veterani simptomatici sau cu extrasistole frecvente, indiferent de funcția sistolică normală.

RMN cardiac LGE la atleti veterani simptomatici sau cu extrasistole frecvente; Holter periodic la sportivi de anduranță vârstă mijlocie; evaluare specializatǎ indiferent de FE normalǎ

[1] De Paepe J et al. Myocardial fibrosis and its relationship with ventricular arrhythmias and reduced ventricular systolic function in young and veteran endurance athletes. Eur J Prev Cardiol, 2026. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwaf715 [2] La Gerche A et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction and structural remodelling in endurance athletes. Eur Heart J, 2012. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr397 [3] Wilson M et al. Diverse patterns of myocardial fibrosis in lifelong, veteran endurance athletes. J Appl Physiol, 2011. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.01280.2010 [4] Pelliccia A et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology. Eur Heart J, 2021. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa605 [5] Corrado D et al. Cardiovascular Pre-Participation Screening of Young Competitive Athletes for Prevention of Sudden Death. Eur Heart J, 2005. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi291 [6] Marcus FI et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Eur Heart J, 2010. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq025 [7] Mont L et al. Physical activity, sports participation, fitness and cardiovascular risk. Eur J Prev Cardiol, 2020. https://doi.org/10.1177/2047487319893948