Osteomalacia biochimică în sarcină și riscul de complicații perinatale: dovezi dintr-un studiu de cohortă în Suedia

Osteomalacia, o afecțiune caracterizată prin înmuierea oaselor din cauza unei mineralizări deficitare, este cauzată în principal de deficitul de vitamină D, calciu și fosfați, adesea ca urmare a expunerii insuficiente la radiații ultraviolete. Deși boala a devenit rară în secolul XX odată cu introducerea uleiului de ficat de cod și a suplimentelor cu vitamină D, migrațiile recente din regiuni sudice spre latitudini nordice – precum Scandinavia – au reintrodus riscul deficienței de vitamină D în rândul unor grupuri populaționale, în special femeile care poartă veșminte acoperitoare și au diete tradiționale fără produse lactate fortificate.
Deficiența severă de vitamină D poate duce la dizfuncție musculară și nervoasă, precum și la slăbirea scheletului, cu posibile complicații obstetricale, inclusiv nașteri dificile și necesitatea de intervenții chirurgicale. Femeile însărcinate de origine somaleză, stabilite în Suedia, prezintă un risc crescut de niveluri critice de vitamină D și, implicit, de osteomalacie. Diagnosticul acestei afecțiuni în timpul sarcinii este complicat de imposibilitatea utilizării radiografiilor sau biopsiilor osoase, motiv pentru care sunt necesare metode non-invazive bazate pe analize biochimice și semne clinice.

Scopul studiului condus de Universitatea din Uppsala a fost de a investiga dacă osteomalacia biochimică, confirmată prin semne clinice, este asociată cu un risc crescut de complicații perinatale – în special cezariană de urgență sau extracție cu vacuum – comparativ cu nașterea vaginală planificată.

Despre studiu

Studiul a fost o cohortă prospectivă desfășurată între 2008 și 2010 în Suedia, la latitudinea de 60° nord, și a inclus femei însărcinate și care alăptau de origine somaleză și suedeză. Participantele au fost recrutate dintr-o clinică de maternitate și una de medicină primară. În total, 52 de femei somaleze și 71 de femei suedeze au fost incluse în analiză, fiind comparabile din punct de vedere al parității (număr de nașteri anterioare).

Diagnosticul de osteomalacie biochimică a fost stabilit atunci când nivelul seric de 25-hidroxivitamină D era sub 30 nmol/L, parathormonul depășea 6,9 pmol/L și fosfataza alcalină era peste 1,8 µkat/L, iar aceste criterii erau însoțite de cel puțin un simptom clinic precum slăbiciune musculară, durere, oboseală sau test Trendelenburg pozitiv.

Probele de sânge au fost recoltate primăvara târziu, într-un interval scurt, pentru a minimiza variațiile sezoniere ale sintezei de vitamină D. Au fost măsurate nivelurile serice de vitamină D, calciu, fosfatază alcalină și parathormon. În paralel, participantele au completat chestionare privind dieta, expunerea la soare, activitatea fizică și obiceiurile vestimentare.

Rezultatele privind modul de naștere (naștere vaginală, cezariană planificată, cezariană de urgență sau extracție cu vacuum) au fost extrase din dosarele medicale, iar obstetricienii nu au fost informați despre scopul studiului, asigurând orbirea observațională a deciziilor clinice.

Rezultate

Femeile cu osteomalacie biochimică prezentau un profil distinct comparativ cu cele fără această afecțiune:

• au purtat mai frecvent îmbrăcăminte care limitează expunerea la soare și au petrecut mai puțin timp în aer liber;
• au avut un consum redus de pește gras, lapte și brânzeturi – surse majore de vitamină D și calciu;
• nivelurile medii de 25(OH)D au fost semnificativ mai mici;
• forța de prindere și cea a membrelor inferioare au fost mai scăzute;
• au fost, în medie, mai tinere, mai scunde, cu mai mulți copii născuți și cu un nivel educațional mai redus;
• majoritatea proveneau din Somalia și locuiau de mai puțin timp în Suedia.

La analiza obstetrică, diferențele au fost semnificative:

• 20% dintre femeile cu osteomalacie au necesitat extracție cu vacuum, față de 4,1% dintre cele fără boală (p = 0,028);
• proporția cezarienelor de urgență a fost de 25% față de 11,3% (p = 0,147, diferență nesemnificativă statistic);
• Nașterea vaginală normală a fost mai rară în grupul cu osteomalacie (45% vs 73,2%, p = 0,0135).

Analizele de regresie logistică au evidențiat asocieri puternice:

• șansele de naștere asistată instrumental (vacuum sau cezariană de urgență) au fost crescute de aproape cinci ori (raport de șanse ajustat = 4,92; interval de încredere 95%: 1,30–18,65);
• probabilitatea de extracție cu vacuum a fost de peste 16 ori mai mare (raport de șanse ajustat = 16,16; interval de încredere 95%: 1,20–217,55);
• probabilitatea de naștere normală a fost de aproximativ trei ori mai mică (raport de șanse ajustat = 0,34; interval de încredere 95%: 0,10–1,10).

Interpretare

Studiul demonstrează o asociere semnificativă între osteomalacia biochimică și riscul de naștere asistată instrumental. Deficitul de vitamină D, cu efecte asupra musculaturii netede și striate, poate compromite eficiența contracțiilor uterine și forța de împingere în travaliu, explicând creșterea frecvenței intervențiilor obstetricale de urgență.

Printre punctele forte ale studiului se numără includerea a două grupuri etnice distincte, potrivirea după paritate și utilizarea unei metode de ajustare prin Directed Acyclic Graph (DAG), care a permis identificarea unui set minim de covariate pentru controlul confuziei. De asemenea, momentul recoltării probelor (sfârșitul primăverii) a redus influența variațiilor sezoniere asupra nivelurilor de vitamină D.

Printre limitări se află lipsa confirmării histologice a osteomalaciei, imposibilă din motive etice la gravide, precum și imposibilitatea utilizării radiografiilor. Simptomele raportate subiectiv, precum oboseala sau durerea, pot fi influențate de diferențele culturale și lingvistice, deși utilizarea interpreților profesioniști a redus acest risc. De asemenea, designul observațional nu permite inferențe cauzale ferme, dar rezultatele sunt biologic plauzibile și coerente cu mecanismele cunoscute ale metabolismului vitaminei D.

Concluzii

Osteomalacia biochimică, confirmată prin semne clinice și analize non-invazive, este asociată cu un risc crescut de complicații perinatale, în special necesitatea nașterilor instrumentale și a cezarienelor de urgență. Aceste rezultate sugerează că evaluarea sistematică a statusului vitaminei D și a forței musculare la femeile însărcinate, în special la cele din grupuri etnice cu risc crescut, ar putea contribui la prevenirea complicațiilor la naștere.

Studiul evidențiază valoarea unui protocol non-invaziv de diagnostic al osteomalaciei în sarcină, bazat pe markeri biochimici și semne clinice accesibile, fără utilizarea investigațiilor iradiante. Suplimentarea combinată cu vitamină D și calciu și promovarea expunerii moderate la soare pot fi strategii utile pentru reducerea riscului obstetric asociat deficitului de vitamină D.