Prevalența și abordarea structurată a tahicardiilor cu pattern A pe V: mecanisme non-AVNRT în 1,6% din 1.484 studii electrofiziologice

Tahicardiile cu complex QRS îngust și intervalul His-atrial ≤70 ms: contextul electrofiziologic și importanța diagnostică

Tahicardiile cu complex QRS îngust cu interval His-atrial (HA) ≤70 ms la studiul electrofiziologic reprezintă o categorie diagnostică distinctă în electrofiziologia intervențională, căreia îi corespunde cel mai frecvent tahicardia prin reintrare la nodul atrioventricular (AVNRT — AV Nodal Reentrant Tachycardia), dar care poate include și mecanisme mai rare, iar diagnosticarea diferențială precisă este esențială pentru ghidarea ablației cu cateter. Noțiunea de interval His-atrial (HA): intervalul HA reprezintă timpul dintre potențialul His (înregistrat la electrodul din regiunea hisiană) și potențialul atrial cel mai precoce în tahicardie; valorile normale HA în ritm sinusal sunt de 70-120 ms; în AVNRT tipică (slow-fast), activarea atrială este anterogradă față de His cu interval HA ≤70 ms sau chiar negativ (activarea atrială coincide cu sau precede depolarizarea His-ului), generând unde P retrograde îngropate în sau imediat după complexul QRS; intervalul HA ≤70 ms este criteriul electrofiziologic care definește categoria de tahicardii „A pe V” sau „V pe A” — în care activarea atrială survine simultan sau imediat după depolarizarea ventriculară, creând aparent o relație 1:1 A:V cu A suprapus pe V. AVNRT tipică (slow-fast) — cel mai frecvent mecanism al tahicardiei „A pe V”: reintrarea prin nodul AV utilizează calea lentă (slow pathway) pentru conducerea anterogradă (V→His) și calea rapidă (fast pathway) pentru conducerea retrogradă (His→A), cu HA ≤70 ms din cauza rapidității căii rapide retrograde; ablația cu cateter a căii lente (slow pathway ablation) este tratamentul de elecție, cu rata de succes >97%. Importanța diagnosticului diferențial: deși AVNRT reprezintă >95% din tahicardiile cu HA ≤70 ms, mecanismele alternative (tahicardie atrială focală cu conducere AV rapidă, tahicardie joncțională, tahicardie reciprocantă prin căi nodo-ventriculare sau nodo-fasciculare, AVNRT cu cale accesorie bystander) au importanță clinică deosebită — ablația inadecvată a căii lente la un pacient cu tahicardie atrială sau prin cale accesorie poate eșua (fără beneficiu) sau poate leza structuri adiacente; identificarea corectă a mecanismului ghidează locul și tehnica ablației. Căile nodo-ventriculare și nodo-fasciculare (Mahaim): fibrele Mahaim (căile nodo-ventriculare sau nodo-fasciculare) sunt structuri de conducere aberante ce leagă nodul AV sau fasciculul His cu miocardul ventricular drept (nodul → miocard ventricular, tip nodo-ventricular) sau cu ramura dreaptă (tip nodo-fascicular); ele conduc exclusiv anterograd și decremental (similar nodului AV), cu potențialul de a participa la tahicardii reciprocante ortodromice cu QRS larg (deltă la stânga la conducere prin fibra Mahaim) — dar rarissim pot genera tahicardii cu QRS îngust dacă există o cale retrogradă normală prin nodul AV; studiul Kanai et al. identifică pentru prima dată în mod sistematic aceste mecanisme în cohorta „A pe V”.

Designul studiului, prevalența mecanismelor alternative și abordarea diagnostică sistematică

Kanai, Nagashima, Maruyama et al. (J Arrhythm, epub 2026-04-05) au analizat retrospectiv 1.484 de studii electrofiziologice cu tahicardii cu interval HA ≤70 ms la 10 centre japoneze și americane, pe perioada 2015-2024, cu obiectivul de a cuantifica prevalența mecanismelor non-AVNRT și de a propune un algoritm diagnostic structurat bazat pe manevre de stimulare. Designul studiului: analiză retrospectivă multicentrică a bazelor de date electrofiziologice din 10 centre; criterii de includere: tahicardie cu QRS îngust și interval HA ≤70 ms documentat la studiu electrofiziologic; excludere: tahicardii cu QRS larg (cu excepția celor cu aberanță de conducere); analiza înregistrărilor intracardiace (electrozi His, electrozi ai sinusului coronar, cateter de mappare) și a răspunsurilor la manevrele de stimulare. Prevalența mecanismelor alternative: din 1.484 de studii electrofiziologice cu HA ≤70 ms, 24 de pacienți (1,6%) au prezentat mecanisme non-AVNRT: tahicardie atrială (AT) cu conducere AV rapidă — AT focală originând din crista terminalis sau regiunea para-hisiană; tahicardie joncțională (JT); tahicardie reciprocantă ortodromică (ORT) prin fibra nodo-ventriculară sau nodo-fasciculară (fibra Mahaim) — câteva cazuri; AVNRT tipică cu cale accesorie bystander participantă (cale accesorie cu conducere retrogradă rapidă dar fără a fi parte esențială a circuitului de reintrare). Tahicardiile atriale cu HA ≤70 ms: AT focală cu origine la crista terminalis sau în vecinătatea His-ului poate prezenta interval VA scurt și HA ≤70 ms datorită activării atriale precoce față de poziția electrodului His, mimând AVNRT; diagnosticul diferențial se bazează pe: testul de stimulare ventriculară la intrare în tahicardie — PPI-TCL (post-pacing interval minus tachycardia cycle length) >115 ms sugerează AT; modificările de morfologie P după stimulare ventriculară; tehnica de analiză a timpului de revenire la atriu (atrial return timing). Manevrele de stimulare esențiale: studiul subliniază importanța unui protocol sistematic de manevre de stimulare pentru diagnostic diferențial al HA ≤70 ms:

• Stimularea ventriculară în tahicardie (entrainment din ventricul) — PPI-TCL, gradientul SA-VA (stim atrium — His ventricul);
• Extrastimulul ventricular din His în timpul tahicardiei — dacă avansează sau resetează activarea atrială, implică nodul AV în circuitul de reintrare (AVNRT sau ORT);
• Morfologia activării retrograde atriale la stimulare ventriculară în ritm sinusal vs. tahicardie — o schimbare de morfologie sugerează AT focală;
• Răspunsul la adenozină — AT focală este rezistentă sau se oprește și se reia, AVNRT se oprește în antegrad;
• Compararea timpilor de activare atrială în tahicardie față de stimulare ventriculară — timpii identici susțin AVNRT, timpii diferiți sugerează AT sau ORT nodo-ventriculară.

Algoritmul diagnostic propus și implicații pentru practica electrofiziologică

Pe baza analizei celor 24 de cazuri cu mecanisme non-AVNRT, Kanai et al. propun un algoritm diagnostic structurat pentru tahicardiile cu HA ≤70 ms și formulează concluzii relevante pentru practica electrofiziologică: Algoritmul propus: pasul 1 — stabilirea relației A:V și a intervalului HA la debutul tahicardiei (HA ≤70 ms confirmă categoria); pasul 2 — stimulare ventriculară în tahicardie (extrastimul din ventricul în momentul refractarismului His) — dacă avansează activarea atrială, nodul AV este inclus în circuit (AVNRT sau ORT); dacă nu — AT focală; pasul 3 — analiză PPI-TCL după entrainment ventricular — PPI-TCL >115 ms favorizează AT sau fibra Mahaim; pasul 4 — morfologia activării retrograde atriale — septal proximal în AVNRT vs. morfologie excentric în AT para-hisiană sau ORT; pasul 5 — răspunsul la adenozină iv — terminare bruscă prin blocaj AV nodal (AVNRT) vs. bloc AV tranzitor cu continuare AT vs. nicio modificare. Prevalența de 1,6% a mecanismelor non-AVNRT: deși relativ redusă, această prevalență este clinic relevantă în contextul volumului mare de ablații efectuate global; la un centru care efectuează 200 de ablații de AVNRT pe an, 3-4 cazuri cu mecanism non-AVNRT pot beneficia de diagnosticul corect și abordare terapeutică adecvată. AT de origine din crista terminalis și regiunea para-hisiană: originile AT din aceste regiuni sunt tipice pentru AT cu interval HA scurt — crista terminalis este structura de îndoire a atriului drept posterior în apropierea orificiului cav superior, unde activarea atrială precoce mimează retrogradul AVNRT; regiunea para-hisiană (adiacentă fasciculului His) poate genera AT cu interval VA extrem de scurt; ablația acestor AT este dificilă și necesită mappare de activare detaliată (EnSite, CARTO) pentru localizarea precisă a focarului ectopic. Limitele studiului: design retrospectiv; criterii de includere bazate pe înregistrările disponibile (posibilă eroare sistematică de selecție); caracterizarea completă a mecanismului prin manevre de stimulare nu a fost disponibilă pentru toate cazurile; distribuția centrelor este limitată (japonez și american), cu posibila nereprezentativitate a practicilor din alte regiuni; lipsa datelor de urmărire post-ablație pentru a evalua succesul pe termen lung diferențiat pe mecanisme.