Renunțarea la fluorurarea apei publice ar putea cauza boli dentare pe scară largă la copii

Fluorurarea apei publice, introdusă pentru prima dată în Grand Rapids, Michigan, în 1945, este considerată una dintre cele mai de succes intervenții de sănătate publică din secolul XX, cu beneficii semnificative în prevenirea cariilor dentare. Cu toate acestea, dezbaterile privind siguranța expunerii la fluor continuă, în special în contextul îngrijorărilor privind posibile efecte neurotoxice la niveluri ridicate de expunere. Pe fondul acestor controverse și al intenției politice recente de a elimina fluorul din sistemele publice de apă, o nouă analiză realizată de cercetători de la Harvard Medical School evaluează ce s-ar întâmpla cu sănătatea orală a copiilor din SUA și cu cheltuielile aferente dacă această măsură ar fi implementată.
Deși fluorul administrat în concentrații optime (0,6–1,5 mg/L) previne caria dentară prin întărirea smalțului dentar și inhibarea activității bacteriene, expunerea excesivă poate cauza fluoroza dentară și, în cazuri rare, ar putea avea efecte neurologice. Cu toate acestea, evaluările toxicologice oficiale nu au identificat efecte neurocognitive adverse la concentrațiile utilizate în sistemele publice din SUA.

În ciuda acestui fapt, pledoariile pentru eliminarea fluorului din apa potabilă capătă tracțiune politică. Pentru a înțelege implicațiile acestei schimbări, autorii studiului au realizat o analiză economică bazată pe simulare, axată pe consecințele asupra sănătății orale și costurilor medicale în rândul copiilor americani.

Metodologie: simulare bazată pe microscopie stocastică

Modelul a analizat un eșantion sintetic reprezentativ național de 10.000 de copii cu vârste între 0 și 19 ani, folosind date reale din NHANES (2013–2016), singura bază de date clinică națională privind sănătatea orală din SUA. Au fost incluse variabile precum:

• vârsta, sexul, rasa/etnia și venitul;
• tipul de asigurare medicală (publică, privată sau neasigurat);
• accesul la apă fluorurată, clasificat în: suboptim (<0,6 mg/L), optim (0,6–1,5 mg/L), sau excesiv (>1,5 mg/L).

Modelul a rulat două scenarii:

• 1. Status quo – păstrarea actualelor niveluri de fluor;
• 2. Scenariul de eliminare – reducerea fluorului din toate sistemele publice la 0 mg/L.

Estimările au inclus: prevalența cariilor, numărul total de dinți afectați, cazurile de fluorizare dentară moderată-severă, costurile medicale și anii de viață ajustați în funcție de calitate (QALYs), toate pe orizonturi de 5 și 10 ani.

Rezultate principale

Modelul a arătat că eliminarea fluorului ar avea efecte negative semnificative asupra sănătății orale și costurilor medicale, în special în rândul copiilor cu venituri mici sau fără asigurare. Mai exact:

• După 5 ani, eliminarea fluorului ar duce la:
  - o creștere de 7,5 puncte procentuale a prevalenței cariilor;
  - 25,4 milioane de dinți în plus afectați de carii;
  - o scădere de 200.000 de cazuri de fluorizare dentară moderată/severă;
  - costuri suplimentare de 9,8 miliarde USD.
• După 10 ani, numărul total de dinți cariați ar crește la 53,8 milioane, cu costuri cumulate de 19,4 miliarde USD.

Impactul ar fi resimțit mai puternic de copiii cu asigurare publică sau neasigurați, care au acces mai redus la tratamente stomatologice alternative.

Scenarii alternative și analize de sensibilitate

Într-un scenariu în care toate comunitățile ar primi fluor în concentrații optime, s-ar putea preveni:

• 22 milioane de carii dentare;
• 9,3 miliarde USD în costuri stomatologice;

Un alt scenariu a presupus că doar copiii care beau apă de la robinet în zone fluorurate beneficiază de protecție – chiar și în acest caz, eliminarea fluorului ar duce la 20,4 milioane de carii suplimentare și 7,7 miliarde USD în costuri în 5 ani.

Analizele de sensibilitate au confirmat robustețea rezultatelor: chiar presupunând o eficiență minimă a fluorurării (reducere de 7,5% a cariilor), eliminarea sa ar duce la pierderi de 0,76 milioane QALYs și 2,08 miliarde USD în costuri.

Discuție: echilibrul între beneficii și riscuri

Conform estimărilor, fluorurarea apei la niveluri optime aduce beneficii nete clare, în special pentru copiii vulnerabili social. În timp ce unele studii au sugerat posibile riscuri neurologice la expunerea prenatală, dovezile sunt inconsistente și nu vizează nivelurile din rețelele publice din SUA. În plus, 99,99% din fluorurările sistemelor publice de apă respectă pragurile de siguranță ale Agenției pentru Protecția Mediului.

Autorii subliniază că fluorul din apă acționează ca o formă pasivă, universală și eficientă de prevenție, în contextul în care doar \~10% dintre copiii americani primesc anual lacuri cu fluor în cabinetul medical. Lipsa unei astfel de intervenții ar agrava disparitățile în sănătatea orală și ar impune costuri crescute pe termen lung sistemului de sănătate public.

Limitări și direcții viitoare

Limitările studiului includ:

• Lipsa modelării efectelor cognitive ale fluorului, în absența unor dovezi solide privind riscul la concentrații uzuale;
• Analiza exclusivă din perspectiva sistemului medical (nu a societății), fără cuantificarea pierderilor legate de absenteismul școlar sau de muncă;
• Datele NHANES sunt limitate la copiii între 0–19 ani și se bazează pe auto-raportări, posibil afectate de erori de memorie sau subraportare.

Concluzii

Simularea realizată de cercetătorii de la Harvard Medical School arată că eliminarea fluorului din sistemele publice de apă ar avea consecințe negative majore asupra sănătății orale a copiilor și asupra costurilor sistemului medical, în special pentru categoriile vulnerabile. Deși este important să se monitorizeze atent nivelurile de expunere și posibilele riscuri, fluorurarea controlată rămâne una dintre cele mai eficiente și echitabile măsuri de prevenție în sănătatea publică orală.

Mentinerea fluorizarii apei publice este justificata de date clinice si economice; raportul cost-eficacitate al fluorizarii (1-2 USD/persoana/an vs 9,8 miliarde costuri in 5 ani) este exceptional; eliminarea ar agrava inegalitatile de sanatate dentara

Choi, S. E., & Simon, L. (2025). Projected Outcomes of Removing Fluoride From US Public Water Systems. JAMA Health Forum. https://doi.org/10.1001/jamahealthforum.2025.1166