Tromboliza direcționată prin cateter în embolia pulmonară cu risc intermediar-înalt: un caz clinic cu evoluție favorabilă

Un studiu de tip case report realizat într-un centru clinic și publicat în jurnalul Clinical Case Reports la data de 30 ianuarie 2026 descrie utilizarea cu succes a trombolizei direcționate prin cateter la un pacient cu embolie pulmonară (EP) acută cu risc intermediar-înalt, la care tromboliza sistemică era contraindicată. Cercetarea arată că această strategie intervențională poate reprezenta o alternativă eficientă și sigură în situații clinice atent selecționate.

Rezumat

• Embolia pulmonară acută este o afecțiune cardiovasculară frecventă, asociată cu mortalitate și morbiditate semnificative.

• Tromboliza sistemică este rezervată formelor cu risc înalt, dar presupune un risc hemoragic major.

• Tromboliza direcționată prin cateter permite administrarea locală a unor doze mai mici de agenți trombolitici.

• Cazul prezentat descrie un pacient cu risc intermediar-înalt și contraindicație majoră pentru tromboliză sistemică.

• Intervenția prin cateter a dus la ameliorare rapidă clinică, hemodinamică și ecocardiografică, fără complicații.

Context

Embolia pulmonară reprezintă una dintre principalele cauze de mortalitate cardiovasculară acută, cu un spectru clinic larg, de la forme paucisimptomatice până la șoc obstructiv și stop cardiac. Stratificarea riscului este esențială pentru alegerea tratamentului optim.

Conform ghidurilor actuale ale European Society of Cardiology și ale American Heart Association, pacienții sunt clasificați în forme cu risc scăzut, intermediar (scăzut sau înalt) și risc înalt, pe baza statusului hemodinamic, disfuncției ventriculului drept și biomarkerilor cardiaci. În timp ce anticoagularea este suficientă pentru formele cu risc scăzut, iar tromboliza sistemică este indicată în formele cu risc înalt, managementul emboliei pulmonare cu risc intermediar-înalt rămâne controversat, în special la pacienții cu risc crescut de sângerare.

Despre studiul actual

Cazul descris este al unui bărbat în vârstă de 44 de ani, care s-a prezentat la camera de gardă cu dispnee progresivă și durere toracică apărute brusc cu 5 zile anterior. Antecedentele personale au inclus fumat activ, bronhopneumopatie obstructivă cronică, consum de metadonă și, esențial pentru decizia terapeutică, hemoragie intracraniană posttraumatică. Cu 12 zile înainte, pacientul fusese spitalizat pentru fracturi costale și de șold, cu perioadă de imobilizare și fără profilaxie anticoagulantă după externare.

La prezentare, pacientul era tahicardic (134 bătăi/minut), hipotensiv relativ (100/60 mmHg) și hipoxic (saturație 80% în aer ambiental). Investigațiile de laborator au evidențiat:

• Troponină T ultrasensibilă: 996 ng/L (valoare de referință < 2 ng/L)

• Proteină C reactivă: 58 mg/L

• Leucocite: 11.100/µL

Ecocardiografia transtoracică a arătat dilatarea severă a ventriculului drept (50 mm), disfuncție sistolică ventriculară dreaptă, ventricul stâng în formă de „D” și presiune sistolică estimată în artera pulmonară de 49 mmHg. Angiografia pulmonară prin tomografie computerizată a confirmat tromboză masivă bilaterală a arterelor pulmonare principale și ramurilor acestora.

Scorurile de severitate au indicat un prognostic nefavorabil:

• Wells: 6

• Pulmonary Embolism Severity Index: 144

• Pulmonary Embolism Severity Index simplificat: 2

Pacientul a fost încadrat ca embolism pulmonar cu risc intermediar-înalt, însă tromboliza sistemică era contraindicată din cauza antecedentului de hemoragie intracraniană. S-a inițiat tratament cu heparină nefracționată intravenos, însă evoluția clinică a fost nefavorabilă, cu agravarea dispneei, creșterea presiunii pulmonare la 75 mmHg și dilatarea suplimentară a ventriculului drept (55 mm).

În acest context, s-a decis efectuarea trombolizei direcționate prin cateter. Prin abord venos femural drept, au fost poziționate două catetere dedicate în arterele pulmonare. S-a administrat alteplază în doză totală de 20 mg pe parcursul a 24 de ore (5 mg în artera pulmonară dreaptă și 15 mg în cea stângă, corespunzător încărcăturii trombotice mai mari), concomitent cu heparină nefracționată.

Rezultate

Procedura a decurs fără complicații hemoragice sau hemodinamice. Evoluția clinică a fost rapid favorabilă:

• normalizarea progresivă a tensiunii arteriale și frecvenței cardiace

• creșterea saturației de oxigen la 93% fără suplimentare

• reducerea diametrului ventriculului drept la 42 mm

• scăderea presiunii sistolice pulmonare la 48 mmHg

Pacientul a fost externat după 5 zile, cu tratament anticoagulant oral cu rivaroxaban și terapie inhalatorie pentru bronhopneumopatie obstructivă cronică. La reevaluarea ecocardiografică la 3 săptămâni, ventriculul drept măsura 38 mm, iar presiunea pulmonară era 38 mmHg. Evoluția la 3 luni a fost stabilă, fără recurență tromboembolică sau complicații.

Concluzii

Acest caz ilustrează rolul potențial al trombolizei direcționate prin cateter ca opțiune terapeutică eficientă și sigură la pacienții cu embolie pulmonară cu risc intermediar-înalt, atunci când tromboliza sistemică este contraindicată și evoluția sub anticoagulare este nefavorabilă. Deși datele actuale susțin utilizarea selectivă a acestei metode, lipsa studiilor clinice randomizate limitează recomandarea utilizării sale de rutină. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a defini mai clar indicațiile, siguranța și beneficiile pe termen lung ale acestei strategii.