Terapia triplă reduce sarcina tumorală și îmbunătățește supraviețuirea în modelele de glioblastom

Glioblastomul (GBM) este cel mai frecvent și agresiv tip de tumoră cerebrală malignă la adulți, având un prognostic extrem de nefavorabil și o supraviețuire mediană sub 15 luni. Standardul terapeutic (rezecție chirurgicală maximal sigură urmată de radioterapie - RT - și temozolomidă - TMZ - apoi TMZ adjuvant) oferă, din păcate, beneficii limitate. Mai mult, tumorile pediatrice letale, precum DIPG (gliom pontin intrinsec difuz), prezintă rate de supraviețuire chiar mai reduse, iar opțiunile de tratament se rezumă adesea la radioterapie cu rezultate modeste. În acest context, se explorează noi agenți terapeutici, iar compușii de tip imipridonă (în special ONC201 și analogii săi, ONC206 și ONC212) s-au dovedit promițători prin activarea căilor apoptotice, modularea răspunsului la stres integrat (ISR) și perturbarea metabolismului mitocondrial.
Autorii și-au propus să evalueze efectele terapiei triple cu imipridonă (ONC201 sau ONC206) asociată cu RT și TMZ (denumită „IRT”) asupra celulelor tumorale cerebrale, incluzând GBM și DIPG. Ei au investigat:

• Efectele sinergice între imipridonă și celelalte tratamente (RT și TMZ) în vitro și in vivo.
• Mecanisme posibile de potențare a eficacității, precum activarea ISR, reglarea în jos a MGMT și perturbarea metabolismului mitocondrial.
• Impactul acestor combinații asupra proliferării, supraviețuirii și apoptozei celulelor tumorale.

Rezultate in vitro

1. Combinația ONC201 + RT

• În linii celulare GBM (SNB19, T98G, U251) și în ATRT (BT-12, BT-16), asocierea ONC201 cu radiații a demonstrat un efect sinergic în reducerea viabilității și formării de colonii.  
• Nivelurile crescute de markeri ai apoptozei (cleaved PARP, cleaved caspase-3) și factorul de stres ATF4 indică modularea răspunsului la stres și promovarea morții celulare.

2. Combinația ONC201 + TMZ
Liniile celulare GBM și DIPG (de ex., SF8628, U251) au evidențiat sinergie prin scăderea viabilității și reducerea formării de colonii, cu indice de combinație (CI) sub 1. Western blot a arătat creșterea markerilor ATF4 și CHOP (indicatori ai ISR) și activarea căilor apoptotice. Interesant, knockdown-ul ClpP (o protează mitocondrială activată de imipridonă) a protejat celulele de ONC201, nu și de TMZ, sugerând că imipridonele își exercită efectele citotoxice printr-un mecanism mitocondrial dependent de ClpP.

3. Terapia triplă IRT (ONC201 + RT + TMZ)
Combinația a potențat și mai mult efectele observate cu doubletele de medicamente: scădere a viabilității, formarea redusă de colonii, niveluri ridicate de apoptoză și activare a ISR. În plus, s-a documentat inhibarea Rad51 (implicat în repararea ADN) și a ClpX (care îl reprimă pe ClpP), fapt ce agravează disfuncția mitocondrială și efectul citotoxic.

Profil de citokine și chemokine

Prin analiza supernatanților culturilor de U251 tratate cu ONC201/ONC206 + TMZ + RT s-a evidențiat reducerea expresiei unor factori asociați angiogenezei (Angiopoietin-1, M-CSF, PD-L1 solubil) și stimularea secreției altor citokine cu potențial anti-tumoral (MICA, IL-2). În mod notabil, ONC206 a indus și secreția unor mediatori suplimentari (TRAIL R3, IL-8, VEGF, Angiopoietin-2), subliniind o posibilă diferențiere a efectelor imunomodulatoare față de ONC201.

Rezultate in vivo

1. Model ortotopic de GBM la șoarece
Șoarecii inoculați intracranian cu celule U251-Luc au fost tratați cu ONC201/ONC206, RT și TMZ în diferite combinații, timp de 2 săptămâni (pentru biomarkeri) sau 4 săptămâni (pentru supraviețuire). La 4 săptămâni, combinarea tuturor celor trei (IRT) a dus la prelungirea semnificativă a supraviețuirii mediane (până la 123 de zile) față de monoterapii sau terapiile duale. Unii șoareci au supraviețuit peste 200 de zile, indicând un efect terapeutic remarcabil.

2. Biomarkeri
Examenul histologic efectuat la 2 săptămâni a indicat scăderea marcantă a proliferării (Ki67 redus) și creșterea apoptozei (cleaved caspase-3) în grupul IRT. Rezultate similare au fost obținute și cu ONC206 în locul ONC201, sugerând că ambele imipridone merită investigații clinice suplimentare.

Mecanisme posibile și implicații

Efectele combinate ONC201/ONC206 + TMZ + RT par să implice activarea răspunsului la stres integrat (ISR), agravarea disfuncției mitocondriale (prin unleash al ClpP) și <em>downregulation</em> al proteinelor reparatoare de ADN (Rad51, MGMT). Reducerea expresiei MGMT în celule DIPG cu mutație H3K27M (în general nemetilate și rezistente la TMZ) este un aspect important. Această scădere a MGMT favorizează sensibilizarea tumorilor la TMZ, deschizând calea spre potențiale regimuri terapeutice combinate și la copii cu DIPG. S-a remarcat, de asemenea, o influență asupra profilului de citokine/chemokine, ceea ce sugerează o posibilă componentă de imunomodulare în efectul terapeutic.

Concluzii și direcții viitoare

Acest studiu demonstrează, pentru prima dată, eficiența semnificativă a terapiei triple (IRT) cu imipridone (ONC201 sau ONC206), TMZ și radioterapie în modelele ortotopice de GBM la șoarece, indicând:

• O prelungire marcantă a supraviețuirii și scăderea masei tumorale.
• Stimulare a apoptozei și reducerea expresiei MGMT (posibilă cheie pentru depășirea rezistenței la TMZ).
• Un potențial mecanism de sinergie bazat pe activarea ISR, unleash al ClpP și reglarea profilului citokinic.

Deși rezultatele sunt promițătoare, rămân necesare studii aprofundate pe modele imune competente și pe linii derivate din pacienți, pentru a elucida mai bine efectul asupra microambientului tumoral și asupra subseturilor imune. Totuși, datele actuale oferă o bază solidă pentru explorarea clinică a combinației (IRT) la pacienți cu glioblastom și difuze gliome cu mutație H3K27M, unde opțiunile terapeutice sunt extrem de limitate.