Trazodona versus antipsihoticele atipice după delirul spitalicesc: implicații de siguranță la vârstnici după externare

Delirul apărut în timpul spitalizării este frecvent la adulții vârstnici și este asociat cu complicații severe după externare, inclusiv respitalizare și mortalitate crescută. Un studiu observațional amplu, bazat pe două cohorte naționale din Statele Unite, a analizat comparativ siguranța trazodonei și a antipsihoticelor atipice utilizate după externare pentru controlul simptomelor comportamentale asociate deliriului.

Idei principale

• Utilizarea trazodonei după externare a fost asociată cu un risc mai scăzut de respitalizare comparativ cu antipsihoticele atipice.
• Diferența favorabilă pentru trazodonă a fost determinată în principal de reducerea respitalizărilor pentru delir și infecții urinare.
• Trazodona a fost asociată și cu o mortalitate totală mai redusă.
• Beneficiul nu a fost observat la pacienții cu vârsta ≥80 de ani.
• Rezultatele susțin utilizarea trazodonei ca alternativă potențial mai sigură, fără a înlocui abordările non-farmacologice.

Context

Antipsihoticele atipice sunt frecvent utilizate pentru gestionarea simptomelor hiperactive ale delirului, precum agitația sau psihoza. Totuși, profilul lor farmacologic larg este asociat cu efecte adverse semnificative la vârstnici: sedare excesivă, declin cognitiv, căderi, pneumonie, infecții urinare, accident vascular cerebral și mortalitate crescută.

Trazodona, un medicament cu efect sedativ la doze mici și antidepresiv la doze mari, este considerată o alternativă potențial mai sigură. Până recent, însă, dovezile comparative directe între trazodonă și antipsihotice în contextul delirului post-spitalizare au fost extrem de limitate și proveneau aproape exclusiv din studii efectuate în centre de îngrijire pe termen lung.

Despre studiu

Autorii au utilizat două baze de date naționale din SUA:

• Medicare (părțile A, B și D), care acoperă adulți ≥65 de ani.
• Optum Clinformatics Data Mart, provenind dintr-o populație asigurată comercial.

Studiul a fost conceput sub forma unei emulări de studiu clinic randomizat, folosind date observaționale, pentru a compara pacienți vârstnici externați după un episod de delir care au primit:

• Trazodonă
• Antipsihotice atipice (quetiapină, risperidonă sau olanzapină)

Au fost incluși adulți ≥65 de ani care au primit prima prescripție în decurs de 30 de zile de la externare, pentru a surprinde tratamentul inițiat după episodul acut. Au fost excluși pacienții cu tulburări psihiatrice majore, îngrijiri paliative sau doze sugestive pentru indicații non-delir.

Pentru reducerea confuziei, au fost controlați 162 de factori de bază, incluzând comorbidități, fragilitate, utilizarea serviciilor medicale, demența și severitatea bolii. S-a utilizat o metodă avansată de ponderare prin scor de propensiune, menită să apropie grupurile de un scenariu de randomizare.

Rezultate

Caracteristicile populației

Au fost identificați 11.678 utilizatori de trazodonă și 29.590 utilizatori de antipsihotice atipice. După ajustarea prin scor de propensiune, grupurile au fost bine echilibrate în ceea ce privește vârsta, sexul, rasa, comorbiditățile și indicele de fragilitate.

Respitalizarea – criteriul principal

După o urmărire mediană de 58 de zile:

• Trazodona a fost asociată cu un risc mai mic de respitalizare comparativ cu antipsihoticele.
• Diferența absolută de risc a fost modestă, dar consistentă.

Respitalizarea pentru cauze specifice

Comparativ cu antipsihoticele, utilizarea trazodonei a fost asociată cu:

• Reducerea semnificativă a respitalizărilor pentru delir.
• Reducerea respitalizărilor pentru infecții urinare.
• Fără diferențe semnificative pentru căderi, pneumonie sau accident vascular cerebral.

Mortalitatea totală

Trazodona a fost asociată cu o scădere semnificativă a mortalității totale, un rezultat concordant cu studii anterioare efectuate în centre de îngrijire pe termen lung.

Analize pe subgrupuri

Reducerea riscului de respitalizare a fost observată:

• La pacienții sub 80 de ani.
• Indiferent de sex, rasă, prezența demenței sau internarea în terapie intensivă.

Nu s-a observat beneficiu la pacienții cu vârsta ≥80 de ani, sugerând că în acest grup extrem de vulnerabil riscurile trazodonei și ale antipsihoticelor pot fi similare.

Interpretări

Rezultatele sugerează că trazodona poate avea un profil de siguranță mai favorabil decât antipsihoticele atipice la vârstnicii externați după delir, în special prin reducerea delirului recurent și a infecțiilor urinare. Acest efect este plauzibil biologic, având în vedere încărcătura anticolinergică mai mare a antipsihoticelor, care favorizează retenția urinară, infecțiile și confuzia.

Absența beneficiului la pacienții ≥80 de ani ridică întrebări importante legate de sedare excesivă, fragilitate extremă și tolerabilitate, subliniind necesitatea unei prudențe sporite în acest grup.

Autorii subliniază că, deși studiul utilizează metode avansate pentru controlul confuziei, natura observațională nu permite inferențe cauzale definitive. Cu toate acestea, coerența rezultatelor, analizele de sensibilitate și concordanța cu literatura existentă întăresc validitatea concluziilor.

Limitări

• Lipsa informațiilor clinice detaliate privind tipul și severitatea deliriumului.
• Posibila subdiagnosticare a delirului în datele administrative.
• Absența datelor despre medicația administrată în timpul spitalizării.
• Posibilă confuzie reziduală, în ciuda ajustărilor extensive.
• Generalizabilitate limitată la sisteme de sănătate non-americane.

Concluzii

Pe baza a două cohorte naționale din SUA, utilizarea trazodonei după externare a fost asociată cu riscuri mai scăzute de respitalizare și mortalitate comparativ cu antipsihoticele atipice la adulții vârstnici cu delirium spitalicesc. Deși rezultatele trebuie confirmate prin studii suplimentare, ele susțin trazodona ca alternativă farmacologică potențial mai sigură în acest context, cu mențiunea clară că intervențiile non-farmacologice rămân prioritare, mai ales la pacienții foarte vârstnici.