Tromboza venoasă profundă: semnul din picior care nu trebuie ignorat niciodată

Ce este tromboza venoasă profundă și de ce apare

Venele profunde transportă sângele dezoxigenat de la membre înapoi la inimă. Atunci când fluxul sanguin în aceste vene este perturbat, coagulabilitatea crește sau peretele vascular este lezat — triada Virchow — se poate forma un tromb (cheag). TVP afectează cel mai frecvent venele gambei (tromboza distală), dar poate interesa și venele femurale sau iliace (tromboza proximală), cu risc emboligen mai ridicat [1].

Incidența anuală a TVP este de aproximativ 1–2 cazuri la 1.000 de persoane din populația generală, cu creștere exponențială după vârsta de 50 de ani. Embolia pulmonară (EP) — migrarea cheagului spre artere pulmonare — complică 10–30% dintre cazurile de TVP netratate și reprezintă a treia cauză de deces cardiovascular, după infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral [2].

Factorii de risc: cine este vulnerabil

Factorii de risc pentru TVP se clasifică în dobândiți și ereditari:

Factori dobândiți (temporari sau permanenți)

• Imobilizarea prelungită — zbor aerian lung (peste 4 ore), spitalizare, imobilizare la pat, pareze
• Intervenții chirurgicale recente — mai ales ortopedice (proteză de șold sau genunchi) și abdominale
• Traumatisme — fracturi ale membrelor inferioare
• Cancer activ — celulele tumorale activează cascada coagulării; riscul de TVP este de 4–7 ori mai mare la pacienții oncologici
• Sarcina și lăuzia — riscul este de 5 ori mai mare față de femeile neînsărcinate de aceeași vârstă
• Contraceptivele orale combinate — cresc riscul de 3–4 ori față de femeile care nu le folosesc
• Terapia hormonală de substituție
• Obezitatea (IMC peste 30)
• Insuficiența cardiacă sau respiratorie
• Antecedente de TVP sau EP — cel mai puternic predictor independent pentru recurență

Trombofilia ereditară

Mutații genetice care cresc riscul de tromboză: factorul V Leiden (cea mai frecventă trombofilie ereditară, prezentă la 3–8% din populația caucaziană), mutația protrombinei G20210A, deficitele de proteină C, proteina S sau antitrombina. Testarea pentru trombofilii se recomandă selectiv, nu în mod universal [3].

Simptomele TVP: ce să cauți în picior

TVP este asimptomatică în aproximativ 50% din cazuri — cheagul este descoperit incidental la ecografie. Când simptomele apar, cel mai adesea afectează un singur membru inferior:

• Durere — la nivelul gambei, coapsei sau inghinale; se agravează la mers sau la palpare; semnul Homans (durere la dorsiflexia gleznei) are sensibilitate scăzută și nu este specific
• Tumefacție (umflare) — asimetrică, mai marcată față de membrul contralateral; diferența de circumferință gambier de peste 3 cm este semnificativă
• Roșeată și căldură locală — tegumentele pot fi eritematoase și calde deasupra trombului
• Aspect cianotic sau livid — în formele severe cu obstrucție venoasă masivă (flegmazia cerulea dolens)

Niciun simptom luat izolat nu este suficient pentru diagnostic. Scorul Wells (sistem de predicție clinică) combină mai mulți factori clinici pentru a stratifica probabilitatea pre-test de TVP în scăzută, intermediară sau ridicată [1].

Scorul Wells: cum se calculează probabilitatea clinică

Scorul Wells pentru TVP atribuie puncte pentru fiecare element prezent:

• Cancer activ: +1
• Paralizie sau imobilizare recentă a membrului inferior: +1
• Imobilizare la pat peste 3 zile sau intervenție chirurgicală în ultimele 4 săptămâni: +1
• Sensibilitate de-a lungul venelor profunde: +1
• Edem al întregului membru inferior: +1
• Diferență de circumferință gambieră de peste 3 cm față de membrul sănătos: +1
• Edem cu godeu la membrul simptomatic: +1
• Vene colaterale superficiale vizibile (nevaricozitate): +1
• Diagnostic alternativ la fel de sau mai probabil ca TVP: -2

Interpretare: scor ≤0 — probabilitate scăzută; 1–2 — probabilitate intermediară; ≥3 — probabilitate ridicată [1].

Diagnosticul TVP: investigațiile necesare

D-dimerii

D-dimerii sunt produse de degradare ale fibrinei, crescuți în orice stare de hipercoagulabilitate (inclusiv sarcină, infecții, cancer, intervenții chirurgicale recente). Valoarea lor constă în puterea de excludere: un D-dimer normal la un pacient cu probabilitate clinică scăzută sau intermediară exclude practic TVP fără necesitatea ecografiei [2].

Ecografia Doppler venoasă

Standardul de aur pentru diagnosticul TVP. Permite vizualizarea directă a trombului, evaluarea compresibilității venoase și măsurarea fluxului Doppler. Sensibilitate de 97% și specificitate de 94% pentru TVP proximală; mai scăzute pentru TVP distală izolată [1].

Venografia CT sau RMN

Rezervate cazurilor dificile — suspiciune de TVP pelviană sau cavă, recurență la pacienți cu ecografie dificilă.

Tratamentul TVP: anticoagularea modernă

Anticoagulantele orale directe (AOD)

Rivaroxaban, apixaban, dabigatran și edoxaban au înlocuit în mare parte warfarina ca tratament de primă linie al TVP, datorită comodității (doze fixe, fără monitorizare INR), eficacității comparabile și profilului de siguranță superior în privința sângerărilor intracraniene. Ghidurile ESC 2019 și ACCP 2022 recomandă AOD ca tratament preferat al TVP în absența contraindicațiilor [2].

Durata anticoagulării

• 3 luni — TVP provocată de factor reversibil (chirurgie, imobilizare, traumatism)
• 3–6 luni — TVP neprovocată, prima episod
• Anticoagulare pe termen nedefinit — TVP recurentă, cancer activ, trombofilie severă

Decizia se ia individualizat, cântărind riscul de recurență față de riscul de sângerare [3].

Ciorapi elastici de compresie

Reduc simptomele acute (durere, edem) și previn sindromul post-trombotic — o complicație cronică caracterizată prin durere, edem persistent, hiperpigmentare și ulcere venoase. Utilizarea lor timp de 2 ani după TVP proximală este recomandată de ghidurile internaționale [1].

Embolia pulmonară: complicația de temut

Embolia pulmonară apare când un fragment de tromb se detașează și obstruează una sau mai multe artere pulmonare. Simptomele clasice includ: dispnee bruscă, durere toracică pleuritică (ascuțită, agravată la inspirul profund), tuse (uneori cu sânge), tahicardie și sincopă. EP masivă — cu instabilitate hemodinamică — are mortalitate de 30–50% fără tromboliză de urgență [2].

Diagnosticul se confirmă prin CT angio-pulmonar (standardul actual) sau scintigrafie pulmonară de ventilație-perfuzie (la pacienții cu contraindicații la contrast iodat).

Prevenirea TVP: ce faci când știi că ești la risc

La spital și postoperator

Profilaxia farmacologică cu heparină cu greutate moleculară mică (HGMM — enoxaparin, dalteparin) este standard în chirurgia ortopedică majoră, chirurgia abdominopelviană oncologică și la pacienții internați cu mobilitate redusă. Mobilizarea precoce postoperatorie și ciorapii elastici completează profilaxia mecanică [3].

În călătoriile lungi

Riscul de TVP crește după 4 ore de zbor, mai ales la persoanele cu factori de risc. Măsuri recomandate: hidratare adecvată, exerciții pentru gambe (flexie-extensie repetată), mers prin cabină la fiecare 2 ore, ciorapi de compresie clasa I (15–20 mmHg). Anticoagularea profilactică nu este recomandată de rutină pentru zboruri, ci doar la persoanele cu risc foarte ridicat, la indicația medicului [2].

Sindromul post-trombotic: complicația cronică

Aproximativ 20–50% dintre pacienții cu TVP proximală dezvoltă sindrom post-trombotic — manifestare cronică de insuficiență venoasă: edem persistent, durere, senzație de greutate în picior, hiperpigmentare tegumentară, varice secundare, ulcere venoase. Prevenția prin anticoagulare promptă și ciorapi elastici rămâne strategia principală, deoarece opțiunile terapeutice pentru sindromul deja instalat sunt limitate [1].

TVP la categorii speciale de pacienți

TVP în sarcină

Sarcina crește de 5 ori riscul de TVP față de femeile neînsărcinate, din cauza compresiei venei cave inferioare de uterul gravid, a stazei venoase și a hipercoagulabilității fiziologice. TVP apare mai frecvent în membrul inferior stâng (din cauza compresiei venei iliace stângi de artera iliacă dreaptă — sindromul May-Thurner). Anticoagulantele orale directe sunt contraindicate în sarcină; tratamentul standard este HGMM pe toată durata sarcinii și 6 săptămâni postpartum [3].

TVP și cancerul

Cancerul activ este cel mai puternic factor de risc dobândit pentru TVP, cu risc de 4–7 ori mai mare față de populația generală. Unele tumori (pancreas, stomac, plămân, ovar) au risc trombogen deosebit de ridicat. Anticoagularea la pacienții oncologici este mai complexă — riscul de sângerare este mai mare, iar interacțiunile medicamentoase cu chimioterapia necesită monitorizare atentă. HGMM sau rivaroxaban/apixaban sunt preferați față de warfarină la acești pacienți [3].

TVP recurentă: când anticoagularea este pe viață

Pacienții cu al doilea episod de TVP neprovocată au un risc de recurență de 30% în 5 ani fără anticoagulare. La aceștia, beneficiul anticoagulării pe termen nedefinit depășește de obicei riscul de sângerare, mai ales dacă riscul hemoragic este scăzut. Decizia se reevaluează anual, luând în considerare vârsta, comorbiditățile și preferințele pacientului [2].

Concluzie

TVP nu este „o durere de picior banală". Un picior umflat, dureros, cald și roșu — mai ales după o intervenție chirurgicală, imobilizare sau zbor lung — necesită evaluare medicală urgentă. Diagnosticul precoce și anticoagularea imediată previn embolia pulmonară și complicațiile cronice. Persoanele cu factori de risc cunoscuți trebuie să discute cu medicul lor profilaxia antitrombotică înainte de orice procedură sau călătorie lungă.