Vaccinul pneumococic la adulți: Prevenar 13 versus Pneumovax 23 și cine are nevoie de ambele

Diferența biologică între vaccinul conjugat și cel polizaharidic

Mecanismul imunologic diferit explică indicațiile distincte^[1]:

Vaccinul polizaharidic (PPSV23 / Pneumovax 23)

Acesta conține polizaharidele capsulare pure ale pneumococului, stimulând direct limfocitele B, ceea ce duce la producția de IgM și IgG fără activarea limfocitelor T helper (răspuns independent de celulele T). Consecințele acestui mecanism sunt^[1]:

• Nu produce memorie imunologică durabilă (limfocitele B de memorie T-dependente nu se formează), astfel că titrul anticorpilor scade mai repede.
• Nu funcționează bine la copiii sub 2 ani (maturizarea limfocitelor B este incompletă) și la persoanele imunodeprimate (care nu au suficiente limfocite B de zonă marginală).
• Eficacitatea este de 60-80% la adulții sănătoși pentru pneumococul bacteriemic, dar este scăzută la pacienții cu HIV și la cei transplantați.^[1]

Vaccinul conjugat (PCV13, PCV15, PCV20)

În acest caz, polizaharidele capsulare sunt conjugate chimic cu o proteină purtătoare (o variantă de toxină difterică — CRM197). Complexul haptenă-proteină activează limfocitele T helper, determinând un răspuns imunitar T-dependent, cu producție de IgG cu afinitate crescută, comutare de clasă și formare de limfocite B de memorie. Consecințele sunt^[1]:

• Asigură o memorie imunologică durabilă (un rapel antigenic produce un răspuns mai rapid și mai intens, cunoscut ca efect de booster).
• Funcționează și la copiii sub 2 ani, precum și la persoanele imunodeprimate.
• Titrul anticorpilor rămâne mai stabil în timp.
• Dezavantajul constă în faptul că protejează împotriva unui număr mai mic de serotipuri (13, 15 sau 20, comparativ cu cele 23 pentru PPSV23).^[1]

Serotipurile acoperite — suprapunere și complementaritate

• PCV13 acoperă serotipurile: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F.
• PPSV23 acoperă 23 de serotipuri: include 12 dintre cele comune cu PCV13 (cu excepția 6A) și 11 serotipuri suplimentare (2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F).
• Combinarea ambelor vaccinuri oferă o acoperire împotriva a 35 de serotipuri în total. Serotipurile suplimentare din PPSV23 includ cauze frecvente de pneumonie la adulții imunocompromiși.

Indicațiile Prevenar 13 la adulți — când este recomandat

Ghidurile internaționale actuale pentru vaccinarea cu PCV13 la adulți prevăd următoarele recomandări^[2]:

Adulți cu vârsta de 65 de ani și peste

Prevenar 13 (sau PCV20, dacă este disponibil) este recomandat de ACIP (SUA) și de societățile europene de vaccinologie pentru toți adulții de peste 65 de ani. În România, vaccinarea antipneumococică la vârstnici este inclusă în schema națională de vaccinare (Programul național de vaccinare). PCV20 a obținut aprobarea EMA în 2021 și oferă avantajul unui vaccin unic, eliminând necesitatea administrării PPSV23 la un an distanță.^[2]

Adulți cu vârsta între 19 și 64 de ani cu afecțiuni medicale cu risc crescut

Această categorie include pacienții care prezintă:

• Boli cardiovasculare cronice (insuficiență cardiacă, cardiomiopatie, dar NU și hipertensiune arterială izolată).
• Boli pulmonare cronice (BPOC, astm cronic, emfizem, fibroză chistică).
• Diabet zaharat (tip 1 și 2, în special cel însoțit de complicații microvasculare sau macrovasculare).
• Hepatopatii cronice (ciroză, hepatită cronică B sau C avansată).
• Boli renale cronice (insuficiență renală cronică stadiul 3-5, sindrom nefrotic).
• Alcoolism cronic (asociat cu o rată crescută de pneumococ bacteriemic).

Adulți cu imunodeficiență și asplenie

Vaccinarea este puternic recomandată în caz de:

• Imunodeficiențe congenitale (cum ar fi agamaglobulinemia sau imunodeficiența comună variabilă).
• Infecție cu HIV (stadiul A1-C3 — se recomandă vaccinarea cât mai devreme, înainte de scăderea numărului de celule CD4).
• Splenectomie chirurgicală sau asplenie funcțională (drepanocitoză, boala cu celule în seceră).
• Transplant de organ solid sau de celule stem.
• Corticoterapie cronică (doze de cel puțin 20 mg/zi prednison sau echivalent, timp de minimum 14 zile).
• Chimioterapie imunosupresoare.
• Mielom multiplu și alte hemopatii maligne.^[2]

Indicațiile Pneumovax 23 la adulți — când este recomandat

Scenariile clinice în care PPSV23 aduce o protecție suplimentară sunt următoarele^[3]:

Adulți de 65 de ani și peste care au primit PCV13 anterior

PPSV23 se recomandă la minimum 1 an după administrarea PCV13 (conform ghidurilor europene) sau la minimum 1 an la adulții cu afecțiuni cu risc crescut (conform ghidului ACIP). Acest interval permite acoperirea serotipurilor suplimentare din PPSV23 care nu se regăsesc în vaccinul conjugat. Un rapel cu PPSV23 la 5 ani după prima doză poate fi luat în considerare la adulții cu asplenie sau imunocompromiși sever. Se recomandă maximum 2 doze de PPSV23 pe parcursul întregii vieți, deoarece suprastimularea sistemului imunitar poate reduce eficacitatea vaccinului.^[3]

Adulți cu vârsta între 19 și 64 de ani cu afecțiuni cu risc crescut care nu au primit PCV13

Acești pacienți se pot vaccina cu PPSV23 în prezent pentru o protecție rapidă împotriva celor 23 de serotipuri, urmând ca la vârsta de 65 de ani și peste să fie vaccinați cu PCV13 sau PCV20. Intervalul de administrare PCV13 urmat de PPSV23 trebuie să fie de minimum 8 săptămâni (nu se administrează simultan, pentru a nu interfera cu răspunsul la vaccinul conjugat). În schimb, intervalul de la PPSV23 la PCV13 trebuie să fie de minimum 1 an, pentru a preveni suprimarea răspunsului la conjugat prin toleranța imună indusă.

Adulții cu asplenie și imunocompromiși sever — schema combinată

Asplenia (chirurgicală sau funcțională) crește semnificativ riscul de sepsis fulminant pneumococic (OPSS — overwhelming post-splenectomy sepsis), o afecțiune cu o rată de mortalitate de 50-70%. Schema optimă de vaccinare este următoarea: PCV13, urmat la 8 săptămâni de PPSV23, iar la 5 ani distanță se administrează a doua doză de PPSV23. În cazul pacienților asplenici, vaccinarea se recomandă cu cel puțin 2 săptămâni înainte de o splenectomie electivă, pentru a asigura un răspuns imun preoperator superior.^[3]

PCV20 și noile vaccinuri — opțiunile actuale în România

Evoluția rapidă a vaccinurilor pneumococice oferă opțiuni noi și simplificate pentru adulți^[4]:

PCV20 (Prevnar 20 / Apexxnar)

Aprobat de EMA în 2021 și disponibil în România, acest vaccin acoperă 20 de serotipuri: cele 13 din PCV13 plus 7 serotipuri suplimentare (8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F, 33F), dintre care unele se regăsesc și în PPSV23. Avantajul major constă în faptul că o singură doză de PCV20 (fără a mai fi necesară administrarea ulterioară de PPSV23) oferă o protecție extinsă, comparabilă cu schema combinată PCV13+PPSV23, asigurând totodată memorie imunologică. ACIP a actualizat ghidurile în 2022, recomandând ca PCV20 sau schema PCV15+PPSV23 să înlocuiască vechea schemă PCV13+PPSV23 la adulții de peste 65 de ani.

PCV15 (Vaxneuvance)

Este un vaccin conjugat cu 15 serotipuri (PCV13 la care se adaugă serotipurile 22F și 33F). Este recomandat în cadrul schemei secvențiale PCV15 urmat de PPSV23 la adulții care nu au fost vaccinați anterior împotriva pneumococului. În România, disponibilitatea PCV15 poate fi variabilă, fiind recomandată verificarea stocurilor împreună cu medicul de familie sau la farmacie.^[4]

Schema de vaccinare aplicabilă în România în perioada 2024-2025

Programul național de vaccinare include PCV13 (sau PCV20, în funcție de disponibilitate) pentru vârstnicii de peste 65 de ani și PPSV23 pentru grupurile de pacienți cu risc crescut. Informațiile exacte privind schema curentă și modalitatea de obținere a vaccinurilor sunt furnizate de medicul de familie sau de direcția de sănătate publică județeană.^[4]

Reacțiile adverse și contraindicațiile

Profilul de siguranță al vaccinurilor pneumococice este bine documentat și monitorizat^[5]:

Reacții adverse locale

Sunt comune și apar la 30-50% dintre persoanele vaccinate. Acestea includ durere, eritem și edem la locul injectării, fiind uzuale în prima zi și dispărând de regulă în 2-3 zile. PPSV23 produce frecvent reacții locale mai intense decât PCV13 la persoanele vaccinate anterior cu PPSV23 (reacție de hipersensibilitate locală, care nu trebuie confundată cu o infecție locală). Aplicarea locală de gheață timp de 15-20 de minute poate ajuta la reducerea inflamației.

Reacții adverse sistemice

Sunt mai rare și pot include febră ușoară (sub 38,5°C), mialgii și cefalee în primele 24-48 de ore, reprezentând o simptomatologie generală similară altor vaccinuri. Artralgia sau artrita tranzitorie este raportată rar și dispare spontan în 1-2 săptămâni. Reacția Arthus (o reacție de hipersensibilitate locală intensă, caracterizată prin edem extins, durere severă și vezicule) poate apărea atunci când PPSV23 este administrat prea devreme după o doză anterioară de PPSV23. Din acest motiv, intervalul minim recomandat între doze este de 5 ani, iar în total nu se recomandă administrarea a mai mult de 2 doze de PPSV23 pe parcursul vieții unui adult.^[5]

Contraindicații absolute și precauții

Contraindicația absolută principală este reacția anafilactică severă la o doză anterioară de vaccin pneumococic sau la oricare dintre componentele acestuia (de exemplu, la toxina difterică CRM197 utilizată ca purtător în PCV13, ceea ce reprezintă o contraindicație pentru persoanele cu alergie severă la anatoxina difterică). În caz de boală acută febrilă (temperatură de peste 38°C), vaccinarea se amână până la remiterea simptomelor. În ceea ce privește sarcina, deoarece nu există studii ample pentru PPSV23 și PCV13 la gravide, decizia se va lua individual, împreună cu medicul curant. Administrarea concomitentă cu vaccinul gripal este permisă și frecvent recomandată la populația vârstnică, neexistând interferențe imunologice cunoscute, ceea ce simplifică calendarul de vaccinare din timpul toamnei.

Concluzii / De reținut

Prevenar 13 (conjugat, cu memorie imunologică T-dependentă) și Pneumovax 23 (polizaharidic, cu o acoperire extinsă de 23 de serotipuri) sunt complementare și nu se pot substitui unul pe celălalt. Adulții de peste 65 de ani și cei cu boli cronice (cardiovasculare, pulmonare, diabet, afecțiuni hepatice sau renale) au o indicație clară de vaccinare antipneumococică. Persoanele cu asplenie, cele cu imunocompromitere severă și cele cu hemopatii maligne au nevoie de ambele vaccinuri administrate în secvența corectă: PCV13, urmat la 8 săptămâni de PPSV23. PCV20 simplifică această schemă pentru mulți adulți, fiind administrat într-o singură doză. Discutați schema optimă pentru situația dumneavoastră cu medicul de familie — riscul de pneumonie pneumococică severă la vârstnici și la persoanele imunodeprimate este real, dar poate fi prevenit eficient.