Vaccinurile în sarcină: gripa, Tdap și COVID — care sunt recomandate și în ce trimestru

Vaccinul antigripal în sarcină — de ce este esențial

Riscurile gripei în sarcină

gripa în sarcină nu este o boală banală — modificările imunologice, mecanice (diafragmul ridicat de uter) și cardiovasculare din sarcină cresc semnificativ riscul de forme severe. Datele din studii clinice ample arată că gravidele au un risc de 4× mai mare de spitalizare din cauza gripei comparativ cu femeile negravide de aceeași vârstă; riscul de pneumonie severă, de internare în secția de terapie intensivă (ATI) și de ventilație mecanică este crescut suplimentar în trimestrele 2 și 3. Gripa severă este asociată cu naștere prematură, suferință fetală și moarte in utero (din cauza febrei materne înalte și a hipoxiei). Pandemia de gripă H1N1 din 2009 a demonstrat că gravidele au constituit 13% din decesele cauzate de gripă, deși reprezintă numai 1% din populație.

Eficiența și siguranța vaccinului antigripal în sarcină

Vaccinul antigripal inactivat (IIV — nu cel cu virus viu LAIV, care este contraindicat) este sigur în orice trimestru al sarcinii — fiind utilizat sistematic în SUA încă din 1960, iar în România este recomandat de CNSCBT și Ministerul Sănătății. Eficiența vaccinului în reducerea gripei confirmate la gravide este de 50–70% în sezoanele normale (variabilă în funcție de potrivirea antigenică). Studii ample (Madhi et al., Zaman et al.) demonstrează că vaccinarea gravidei reduce incidența gripei confirmate la sugarii sub 6 luni cu 45–63% — anticorpii materni transferați transplacentar protejează eficient nou-născuții care nu pot fi vaccinați la naștere. Singurul efect advers semnificativ raportat este reacția locală la locul injectării (50%) și febra ușoară (10%) — nu există dovezi privind un risc crescut de avort spontan sau malformații congenitale.

Vaccinul Tdap — protecția împotriva tusei convulsive

De ce tusea convulsivă este periculoasă la sugarii de vârstă mică

Pertussis-ul (tusea convulsivă — cauzată de Bordetella pertussis) este extrem de periculos la sugarii sub 3 luni, care nu au finalizat schema de vaccinare primară (primele 3 doze de DTPa se administrează la vârsta de 2, 4 și 6 luni). La sugarul mic, pertussis-ul poate produce apnee, hipoxie, pneumonie severă, encefalopatie și deces. Strategia de protecție prin vaccinarea mamei (cunoscută sub numele de strategia de tip „cuib” sau cocooning) este extrem de eficientă: mama vaccinată cu Tdap în trimestrul 3 transferă transplacentar anticorpi anti-pertussis suficienți pentru a proteja sugarul în primele 6–8 săptămâni de viață, interval în care acesta nu este suficient imunizat prin vaccinarea proprie.

Când se administrează Tdap în sarcină

Vaccinul Tdap se recomandă la fiecare sarcină, indiferent de schema anterioară de vaccinare sau de vaccinarea cu Tdap în sarcini anterioare, deoarece nivelul de anticorpi scade rapid și este nevoie de o nouă doză de rapel. Intervalul optim de administrare este între săptămânile 27–36 de sarcină (cel mai adesea în săptămânile 28–32) — oferind suficient timp pentru un transfer transplacentar maxim de anticorpi, evitând totodată riscul teoretic de interferență cu vaccinarea DTPa a sugarului la vârsta de 2 luni. Tdap poate fi administrat simultan cu vaccinul antigripal (la același consult, în brațe diferite). Nu există contraindicații legate de trimestru, putând fi administrat și în trimestrele 1 sau 2 dacă există un risc epidemiologic crescut (cum ar fi contactul direct cu un caz de pertussis).

Vaccinurile COVID-19 în sarcină

Riscurile infecției cu SARS-CoV-2 în sarcină

Sarcina reprezintă un factor independent de risc pentru COVID-19 sever (comparativ cu femeile negravide de aceeași vârstă): riscul de spitalizare în secția de terapie intensivă (ATI) este de 3× mai mare, cel de ventilație mecanică de 2,9× mai mare, iar riscul de naștere prematură iatrogenă este, de asemenea, crescut.

Siguranța vaccinării cu ARNm la gravide

Datele de siguranță provin din registre prospective extinse (cum ar fi V-SAFE al CDC — cu peste 100.000 de gravide vaccinate, UK Yellow Card, VAMS India) și nu au identificat riscuri semnificative: nu s-a înregistrat o creștere a ratei de avort spontan (aceasta fiind comparabilă cu ratele istorice), nu s-au raportat malformații congenitale suplimentare și nu există un risc crescut de naștere prematură asociat cu vaccinul. Vaccinurile pe bază de ARNm (ARN mesager) nu penetrează nucleul celulei și nu se integrează în ADN-ul uman; ARN-ul mesager este degradat rapid în organism în câteva zile. Organizațiile de specialitate, precum ACOG, CDC, SMFM și OMS, recomandă ferm vaccinarea împotriva COVID-19 la gravidele nevaccinate sau incomplet vaccinate, în orice trimestru de sarcină.

Vaccinuri contraindicate în sarcină și strategia post-partum

De ce vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate

Vaccinurile cu virus viu atenuat (MMR/ROR — rujeolă-oreion-rubeolă, varicelă-zoster, LAIV — vaccinul gripal cu virus viu administrat nazal, febră galbenă, febră tifoidă orală) sunt contraindicate în sarcină din cauza riscului teoretic de infecție a fătului cu virusul vaccinal atenuat. Chiar dacă virulența este redusă, traversarea placentei la un organism cu imunitate imatură (fătul are o imunitate relativă, nu absolută) rămâne posibilă. Cazuri rare de infecție fetală cu virusul vaccinal au fost documentate pentru rubeolă (deși varicela congenitală și sindromul rubeolic congenital sunt provocate de virusul sălbatic, nu de cel vaccinal, prudența impune evitarea acestora). Vaccinul varicelă-zoster și cel ROR se administrează obligatoriu post-partum, înainte de externare, la femeile susceptibile (seronegative la anticorpi) — alăptarea NU reprezintă o contraindicație pentru administrarea ROR sau a vaccinului împotriva varicelei.

Vaccinurile împotriva hepatitei B și hepatitei A

Alte vaccinuri cu relevanță potențială în sarcină includ vaccinul împotriva hepatitei B — dacă mama nu este vaccinată și prezintă factori de risc (parteneri multipli, activitate în domeniul sănătății, utilizare de droguri intravenoase), vaccinarea cu seria completă (3 doze) este sigură în sarcină; nou-născuții din mame HBsAg-pozitive primesc vaccinul împotriva hepatitei B și imunoglobulină specifică imediat la naștere. Vaccinul împotriva hepatitei A este un vaccin inactivat, sigur în sarcină, recomandat femeilor care călătoresc în zone endemice.

Vaccinurile meningococic, pneumococic și HPV

Vaccinul împotriva meningococului (ACYW, B) este sigur în sarcină dacă există o indicație clară (asplenie funcțională, călătorie în zone cu risc ridicat). Vaccinul împotriva pneumococului (PCV13/PPSV23) este recomandat gravidelor cu afecțiuni cronice preexistente (diabet zaharat, astm bronșic sever, boli cardiovasculare). Vaccinul împotriva HPV (Gardasil) nu este contraindicat, dar nu este recomandat de rutină în timpul sarcinii din cauza datelor clinice limitate; se recomandă completarea schemei de vaccinare post-partum.

Vaccinul RSV materno-fetal — aprobat din 2023

Importanța prevenirii infecției cu RSV la nou-născuți

Vaccinul RSV Abrysvo (Pfizer) a primit aprobarea FDA în anul 2023 pentru administrare la gravide în săptămânile 32–36 de sarcină, fiind primul vaccin matern aprobat specific pentru protecția nou-născuților împotriva infecției cu virusul sincițial respirator (RSV). RSV reprezintă principala cauză de bronșiolită severă la sugarii sub 6 luni (determinând spitalizarea a 1–2% dintre aceștia); de aceea, protecția prin anticorpii materni transferați transplacentar este esențială în primele luni de viață.

Eficacitatea clinică și disponibilitatea vaccinului

Studiul clinic de referință MATISSE (efectuat pe un lot de aproximativ 7.000 de gravide) a demonstrat o eficiență de 81,8% în prevenirea bronșiolitei severe cauzate de RSV la sugarii cu vârsta sub 90 de zile. Vaccinul este deja disponibil în SUA și Marea Britanie, iar procesul de aprobare de către EMA pentru statele membre UE este în curs de desfășurare. Disponibilitatea acestuia în România este estimată pentru perioada 2025–2026.

Concluzii / De reținut

• Vaccinul antigripal inactivat este recomandat în orice trimestru al sarcinii — reduce riscul de gripă severă la mamă (risc de spitalizare de 4× mai mare față de femeile negravide) și protejează sugarul prin anticorpi transplacentari în primele 6 luni de viață (înainte de finalizarea vaccinării primare a sugarului)^[1]
• Vaccinul Tdap se recomandă la FIECARE sarcină (săptămânile 27–36), indiferent de schema anterioară — transferul transplacentar de anticorpi anti-pertussis protejează sugarul împotriva tusei convulsive severe în primele 6–8 săptămâni de viață, perioada de risc maxim dinaintea administrării primelor 3 doze de DTPa^[2]
• Vaccinurile COVID-19 pe bază de ARNm sunt recomandate la gravidele nevaccinate (în orice trimestru) — sarcina reprezintă un factor de risc independent pentru COVID-19 sever (risc de 3× mai mare de internare la terapie intensivă); studiile pe milioane de gravide nu au identificat riscuri semnificative fetale sau neonatale^[3]
• Vaccinuri contraindicate în sarcină: ROR/MMR (rujeolă-oreion-rubeolă), varicelă, LAIV (gripal cu virus viu), febră galbenă (cu excepția situațiilor de risc epidemiologic major) — conțin virus viu atenuat, prezentând un risc teoretic de infecție fetală; acestea se administrează post-partum, înainte de externare^[4]
• Vaccinul RSV matern (Abrysvo), aprobat din 2023 în SUA și Marea Britanie pentru săptămânile 32–36 — are o eficiență de 81,8% în prevenirea bronșiolitei severe cauzate de RSV la sugarii sub 90 de zile; disponibilitatea în România este așteptată în perioada 2025–2026, după aprobarea de către EMA^[5]