Vărsături cu sânge roșu sau negru și scaune negre lucioase: hemoragia digestivă superioară — surse posibile și primul ajutor

Ce înseamnă hemoragia digestivă superioară

Tractul digestiv superior cuprinde esofagul, stomacul și duodenul (prima porțiune a intestinului subțire), până la un reper anatomic numit ligamentul lui Treitz. Orice sângerare care ia naștere deasupra acestui punct și ajunge să fie eliminată pe gură (vărsătură) sau pe rect (scaun) se numește hemoragie digestivă superioară.^[1]

Aspectul sângelui oferă o primă indicație despre intensitatea și localizarea sângerării. Sângele roșu aprins, viu, indică o sângerare activă și abundentă, cel mai adesea din varice esofagiene sau dintr-un ulcer cu vas de sânge vizibil. Sângele de culoare maro-închis, asemănător zațului de cafea, înseamnă că a stat mai mult în stomac în contact cu acidul clorhidric — sângerarea poate fi mai lentă sau deja oprită spontan. Scaunele negre, cu aspect de gudron și miros deosebit de fetid (melena), apar atunci când sângele parcurge întreg intestinul; cel puțin 50-100 ml de sânge sunt necesari pentru a produce melena, ceea ce înseamnă că sângerarea nu este neglijabilă.^[2]

Cauzele principale — de ce sângerează tractul digestiv superior

Cunoașterea cauzelor ajută la înțelegerea de ce un simptom aparent izolat poate fi semn al unor boli variate, cu gravitate diferită:

Ulcerul peptic

Este responsabil pentru cea mai mare proporție dintre cazurile de HDS. Ulcerul gastric și cel duodenal afectează 5-10% din populație de-a lungul vieții, ulcerele duodenale fiind de 4 ori mai frecvente decât cele gastrice.^[3] Infecția cu Helicobacter pylori este implicată în aproximativ 90% din ulcerele duodenale; utilizarea cronică a antiinflamatoarelor nesteroidiene (aspirină, ibuprofen, diclofenac) este a doua cauză majoră. Ulcerul sângerează atunci când procesul inflamator erodează un vas de sânge din peretele gastric sau duodenal.

Varicele esofagiene

Apar ca o complicație a cirozei hepatice sau a altor boli care cresc presiunea în vena portă. Venele din peretele esofagului se dilată patologic; când presiunea depășește rezistența peretelui, varicele se rup brusc, producând hemoragie masivă, cu sânge roșu aprins în cantitate mare. Această formă de HDS are cea mai ridicată mortalitate acută.^[1]

Lacrimile Mallory-Weiss

Reprezintă mici rupturi ale mucoasei la joncțiunea esofag-stomac, produse prin creșterea bruscă a presiunii intraabdominale — tipic în vărsături violente și repetate, efort de tuse intens sau efort fizic extrem. Clasic apare după un episod de vărsături repetate, când în final apare sângele. De obicei se opresc spontan, dar pot necesita intervenție endoscopică.^[2]

Gastrita și esofagita hemoragică

Inflamația mucoasei gastrice sau esofagiene poate produce eroziuni și sângerare difuză, de regulă mai puțin abundentă decât ulcerul. Stresul sever (arsuri extinse, traumatisme majore, ventilație mecanică), alcoolul în exces, antiinflamatoarele și aspirina sunt factori declanșatori frecvenți.^[2]

Gastropatia portal-hipertensivă

La pacienții cu ciroză hepatică, mucoasa gastrică devine fragilă din cauza hipertensiunii portale și poate sângera difuz, fără un ulcer clar identificabil.

Cauze mai rare

Cancerul esofagian sau gastric poate fi sursa HDS, mai ales la pacienți vârstnici fără factori de risc clasici. Malformațiile arteriovenoase gastrice (angiodisplaziile), sângerarea din diverticuli duodenali, fistulele aorto-enterice și tulburările de coagulare completează lista.^[1]

Cum arată vărsăturile cu sânge — ce să observi

Nu orice vărsătură cu urme de sânge înseamnă HDS. Sângele înghițit din nas (epistaxis posterior) sau din gingii poate colora voma fără a proveni din tractul digestiv. Câteva elemente ajută la diferențiere:

• Cantitate — câteva stropi pe prosoape vs. vărsătură în cantitate mare, cu sânge evident
• Culoare — roșu aprins (sângerare activă recentă) vs. maro-negru (sânge digerat)
• Simptome asociate — amețeală, paloare, transpirație rece, bătăi rapide ale inimii sugerează pierdere importantă de sânge
• Context — apare după vărsături repetate (sugestiv Mallory-Weiss), după consum de alcool (gastrită, varice), la pacient cu ciroză hepatică cunoscută (varice esofagiene)

Un element important pe care mulți îl ignoră: scaunele negre pot apărea cu 12-24 de ore înaintea vărsăturilor cu sânge, sau pot fi singurul semn al HDS, fără vărsătură. Un scaun negru, lucios, cu miros puternic, care nu se explică prin consum recent de fier, cărbune medicinal sau sfeclă roșie, trebuie evaluat medical urgent.^[2]

Scaunele negre — când sunt cu adevărat îngrijorătoare

Melena (scaunul negru de origine digestivă) trebuie deosebită de colorarea inofensivă a scaunului prin alimente sau medicamente. Câteva repere practice:^[2]

• Melena adevărată: negru-intens, lucios (aspectul de „gudron"), moale, cu miros fecaloid pronunțat, distinct
• Colorare benignă: scaun întunecat, mai mat, fără miros neobișnuit — apare după fier oral, cărbune activ, bizmut (Venter), sfeclă roșie în cantitate mare, afine
• Testul de laborator (hemocultura fecală, testul guaiac) poate confirma prezența sângelui în scaun atunci când există incertitudine

Scaunele roșii aprins (rectoragia) apar în general din sângerări ale colonului sau rectului, dar o HDS masivă poate produce și scaune roșii — sângele tranzitează prea rapid pentru a fi digerat.

Când este urgență maximă — semnele de alarmă

Unele situații cer apel imediat la 112, fără așteptare:

• Vărsătură cu sânge roșu în cantitate mare (cât un pahar sau mai mult)
• Amețeală severă, leșin sau stare de confuzie
• Paloare marcată, transpirații reci, bătăi rapide ale inimii
• Durere abdominală intensă asociată cu vărsăturile cu sânge
• Scaune negre și stare generală alterată (slăbiciune extremă, respirație rapidă)
• Pacient cu ciroză hepatică sau cu ulcer peptic cunoscut care varsă sânge

NHS recomandă să nu conduci singur la spital în niciuna din aceste situații — starea se poate deteriora rapid.^[1] Chiar și atunci când sângerarea pare să fi încetat sau pacientul pare relativ bine, prezentarea la urgență în aceeași zi este obligatorie.

O situație care induce adesea falsă liniște: pacientul varsă o dată cu sânge, apoi se simte mai bine. Aceasta nu înseamnă că problema a dispărut — sursa sângerării este tot acolo. Sângerarea se poate relua brusc și mai abundent.^[1]

Primul ajutor — ce faci până vine ambulanța

Nu există un „tratament acasă" pentru HDS. Tot ce poți face în așteptarea ambulanței are rolul de a stabiliza pacientul și de a preveni agravarea:

• Culcă pacientul pe spate sau în poziție laterală de siguranță dacă este inconștient sau somnolent (pentru a preveni aspirarea sângelui)
• Nu îi da nimic de mâncat sau băut — stomacul trebuie gol pentru endoscopie; orice lichid poate crește volumul de vărsătură și riscul de aspirație
• Strânge lista medicamentelor pe care le ia — include anticoagulante (warfarină, xarelto, eliquis), antiagregante (aspirină, clopidogrel), antiinflamatoare; acestea influențează tratamentul de urgență
• Nu administra medicamente fără indicația medicului de urgență
• Monitorizează starea de conștiență — dacă pacientul devine confuz, nu mai răspunde sau își pierde cunoștința, anunță dispeceratul 112 imediat
• Notează (dacă poți) cantitatea aproximativă de sânge vărsată, culoarea și dacă au apărut și scaune negre

Ce se întâmplă la urgență — diagnosticul și tratamentul

La spital, abordarea terapeutică a HDS urmează un protocol bine definit:^[1]

Stabilizarea hemodinamică

Prima prioritate este restabilirea volumului sanguin. Medicii montează două linii venoase periferice de calibru mare și administrează soluții saline sau Ringer lactat. Transfuzia de masă eritrocitară este indicată când hemoglobina scade sub 7 g/dL la pacienți fără boală cardiovasculară, sau sub 8-9 g/dL la cei cu cardiopatie ischemică. Oxigenul pe mască este administrat în caz de instabilitate hemodinamică.

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) intravenos

Înainte de endoscopie, se inițiază tratament empiric cu IPP în doze mari intravenos (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol). Acești agenți reduc aciditatea gastrică, stabilizând cheagul format la nivelul ulcerului și reducând riscul de resângerare.^[3]

Endoscopia digestivă superioară (EGD)

Este investigația-cheie, cu sensibilitate și specificitate de până la 90% pentru identificarea sursei sângerării. Se recomandă în primele 24 de ore de la prezentare, sau urgent (în primele ore) dacă pacientul este instabil hemodinamic.^[4] Endoscopia nu este doar diagnostică — prin ea se pot aplica:

• Injectare locală de adrenalină sau substanțe sclerozante în vas
• Electrocoagulare sau fotocoagulare cu laser
• Clipuri hemostatice pe vasul vizibil
• Bandare elastică pentru varicele esofagiene

Tratamentul varicelor esofagiene

La pacienți cu ciroză hepatică și hemoragie variceală se adaugă terlipresina sau octreotidul (medicamente care reduc presiunea în vena portă) și profilaxia cu antibiotice (norfloxacin sau cefalosporine de generația a III-a) pentru prevenirea peritonitei bacteriene spontane — o complicație frecventă la cirotici în episodul hemoragic.^[1]

Medicamentele care cresc riscul — când se opresc

Anticoagulantele și antiagregantele plachetare prezintă o dilemă terapeutică: oprirea lor reduce riscul hemoragic, dar poate expune pacientul la tromboembolism. O meta-analiză din 2026 publicată în The American Journal of Medicine a analizat mortalitatea intra-spitalicească la pacienți cu HDS aflați sub tratament antitrombotic și a confirmat că aceștia au un risc semnificativ mai ridicat de deces față de cei fără anticoagulante — decizia de oprire se ia individualizat, de echipa medicală, nu de pacient.^[5]

Chirurgia

Este rezervată cazurilor în care endoscopia nu reușește să oprească sângerarea sau aceasta recidivează după tratament endoscopic. Intervențiile radiologice intervenționale (embolizarea arterială) reprezintă o alternativă mai puțin invazivă pentru pacienți cu risc chirurgical crescut.

Stratificarea riscului — scoruri clinice folosite

Medicii de urgență utilizează scoruri validate pentru a decide viteza intervenției și nivelul de îngrijire (salon vs. terapie intensivă). Cele mai utilizate sunt:^[1]

• Scorul Rockall — evaluează vârsta, prezența șocului, comorbiditățile, diagnosticul endoscopic și stigmatele hemoragice; scor ≥ 8 indică risc maxim de resângerare și deces
• Scorul Glasgow-Blatchford — calculat înainte de endoscopie pe baza ureei, hemoglobinei, tensiunii arteriale și frecvenței cardiace; un scor de 0 poate permite externarea precoce
• Scorul AIMS65 — include albuminemia, INR, starea mentală, tensiunea sistolică și vârsta; util pentru predicția mortalității intra-spitalicești

Un studiu publicat în 2026 în revista Medicina (Kaunas) a evaluat valoarea prognostică a rapoartelor bazate pe ureea sangvină (BUN/creatinină, BUN/albumină) pentru mortalitate și spitalizare prelungită în HDS acută, comparativ cu scorurile clasice — rezultatele sugerează că acești parametri simpli de laborator pot completa predicția clinică.^[6]

Tratamentul H. pylori și prevenirea recidivei

La pacienții cu ulcer peptic hemoragic, odată depășit episodul acut, eradicarea Helicobacter pylori devine prioritară. Regimul triplu standard (2 antibiotice + inhibitor de pompă de protoni, 10-14 zile) reduce riscul de recidivă hemoragică la sub 5%, față de 30-40% la cei netratați.^[3] Testul de eradicare se efectuează la minimum 4 săptămâni după terminarea antibioticelor.

La pacienții care nu pot renunța la antiinflamatoare nesteroidiene (din cauza artritei sau a altor afecțiuni), IPP de întreținere reprezintă profilaxia standard. La cei sub dublă antiagregare (aspirină + clopidogrel), riscul hemoragic crește de 3-4 ori față de monoterapie.

Factori de risc pe care îi poți controla

Prevenirea HDS nu este întotdeauna posibilă, dar anumiți factori de risc sunt modificabili:

• Alcoolul — consumul cronic favorizează gastrita hemoragică, varicele esofagiene și ciroza; consumul acut masiv poate produce Mallory-Weiss
• Antiinflamatoarele nesteroidiene — nu le lua fără indicație medicală; dacă sunt prescrise pe termen lung, asocierea unui IPP este de regulă recomandată
• Fumatul — întârzie vindecarea ulcerului și crește riscul de resângerare
• Infecția H. pylori — poate fi testată și tratată înainte de apariția complicațiilor, mai ales dacă există antecedente familiale de ulcer sau cancer gastric
• Stresul — nu produce direct ulcer la persoanele sănătoase, dar poate agrava o boală preexistentă; pacienții în terapie intensivă primesc de rutină profilaxie cu IPP tocmai din acest motiv

Situații speciale — sarcina, copiii, vârstnicii

La femeile gravide, vărsăturile cu sânge necesită evaluare urgentă, deoarece hiperemeza gravidică severă poate produce Mallory-Weiss, dar o HDS adevărată este rară și necesită endoscopie care se poate efectua în siguranță în sarcină.

La copii, HDS are cauze diferite față de adult: la nou-născuți, boala hemoragică a nou-născutului sau înghițirea sângelui matern (în alăptare) sunt cauze frecvente; la copiii mai mari, ulcerul peptic (de obicei asociat H. pylori), esofagita de reflux și malformațiile vasculare.

La vârstnici, HDS este mai frecventă, mai puțin simptomatică inițial (pragul de durere mai ridicat, absența durerii de ulcer) și cu mortalitate mai mare, mai ales când există comorbidități cardiovasculare sau renale.^[1]

Ce se întâmplă fără tratament

HDS netratată poate evolua rapid spre șoc hemoragic — scăderea dramatică a tensiunii arteriale din cauza pierderii de sânge. Organele vitale (rinichi, inimă, creier) nu mai sunt perfuzate suficient. Mortalitatea la 30 de zile este de aproximativ 10% global, dar poate depăși 20-30% la pacienții cu varice esofagiene din ciroză hepatică sau la cei cu resângerare în primele 72 de ore.^[1]

Chiar și după o HDS tratată cu succes, urmărirea pe termen lung este esențială. La 3 ani de la prima internare, mortalitatea cumulativă poate atinge 37% — nu neapărat din cauza resângerării, ci din cauza bolilor de fond (ciroză, cancer).^[1]

Concluzii

Vărsăturile cu sânge și scaunele negre lucioase nu sunt niciodată simptome de ignorat sau de tratat acasă. Sunt semnalul că undeva în tractul digestiv superior există o sursă de sângerare — de la un ulcer peptic tratabil cu medicamente, până la varice esofagiene rupte, care pot fi fatale fără intervenție imediată. Primul ajutor corect înseamnă apel la 112, poziție orizontală, fără mâncare sau apă și lista medicamentelor luate. La spital, endoscopia digestivă superioară pune diagnosticul și, în același timp, oprește sângerarea în majoritatea cazurilor. Cu cât se intervine mai rapid, cu atât prognosticul este mai bun.