Degenerescenta maculara legata de varsta
Autor: dr. Ioana Poiată, medic primar oftalmolog
Această afecţiune se întâlneşte relativ frecvent la pacienţii în vârstă şi constă în deteriorarea regiunii centrale a retinei (macula) determinând scăderea acuităţii vizuale. Ea reprezintă cauza principală de cecitate ( în statele civilizate) la pacienţii cu vârsta de peste 50 de ani. În ţările în curs de dezvoltare, bolile infecţioase, cataracta şi diabetul sunt pe primele locuri. Frecvenţa degenerescenţei maculare senile (DMS) creşte cu vârsta, afectând 10% din persoanele între 65 şi 75 de ani şi 30% din persoanele care depăşesc 75 ani.
Retina conţine 9 straturi care sunt formate din celule nervoase precum şi din conexiunile dintre ele. Primul strat, cel mai extern, este format din celule fotoreceptoare (conurile care codifică culorile şi bastonaşele care sunt foarte sensibile la lumină) şi este alipit de epiteliul pigmentar care formează o cameră obscură şi de asemenea contribuie la nutriţia fotoreceptorilor.
Stratul celulelor epiteliale (violet) care cuprind în prelungirile lor bastonaşele şi conurile celulelor fotoreceptoare
Senzaţia luminoasă rezultă prin impresionarea pigmenţilor vizuali care suferă transformări fotochimice prin absorbţia fotonilor ; se formează "˜curenţi` intracelulari care se transmit prin intermediul mesajelor electrochimice următoarelor straturi celulare.
Macula este o porţiune din retina centrală care conţine numai celule cu conuri. Acest tip de celule este responsabil cu observarea detaliilor fine şi de codificarea culorilor fundamentale: roşu, verde, albastru, din amestecul cărora rezultă orice nuanţă. Bastonaşele sunt mult mai sensibile la lumină, rolul lor în vederea diurnă fiind minim, dar ele sunt responsabile de vederea în întuneric. Aria maculară deţine acuitatea vizuală cea mai bună şi este esenţială în efectuarea unor activităţi ca cititul sau condusul maşinii.
Aspectul maculei normale
Cauzele apariţiei DMS nu sunt pe deplin cunoscute, dar se incriminează ereditatea, dieta (aport redus de zinc şi de antioxidanţi), fumatul, razele ultraviolete.
Se descriu mai multe forme clinice:
1. Forma atrofică (uscată) în care se produce o deteriorare progresivă a stratului celulelor fotoreceptoare şi a epiteliului pigmentar. În general, acuitatea vizuală se menţine relativ bună cantitativ dar apare o vedere fluctuantă şi există dificultăţi la citit şi la vederea nocturnă (se reduce aria retiniană ce deţine o vedere bună) .Această formă clinică este responsabilă doar de 20% din cazurile de orbire prin DMS. Se încearcă utilizarea micronutrienţilor şi a complexelor de vitamine pentru întârzierea evoluţiei acesteia.
2. Forma neovasculară (umedă) este determinată de dezvoltarea unor vase patologice care traversează epiteliul pigmentar şi apar sub retină ; aceste vase vor pierde cu timpul fluid proteic şi sânge la nivelul maculei, determinând scăderea dramatică a acuităţii vizuale într-un timp relativ scurt. Rezultatul final este o cicatrice disciformă asociată cu o scădere severă ireversibilă a vederii. Această formă clinică este întâlnită doar la 10% din pacienţi dar este responsabilă pentru 80% din cazurile de cecitate prin DMS.
Semnele clinice care preced scăderea vederii sunt deformarea obiectelor din câmpul vizual, uşor de evidenţiat în cazul liniilor fine drepte.
Pe acest fenomen se bazează şi metoda de examinare cu Grila Amsler, care este un desen format din linii drepte care formează un careu de pătrate, fiecare cu latura de 0,5 cm, având marcat centrul geometric. În general, fondul este alb, liniile sunt negre. Dacă pacientul observă, privind în centrul grilei, că există zone cu linii deformate sau şterse înseamnă că s-a produs acumularea lichidelor proteice sau a sângelui în maculă. Acest test se poate efectua şi la domiciliu şi este o metodă eficientă de urmărire zilnică. Imediat ce se constată modificări e necesară prezentarea de urgenţă la oftalmolog.
Pentru diagnosticarea şi tratamentul formei umede a DMS este necesară efectuarea unei angiofluorografii (modificările vaselor retiniene sau vasele patologice nou formate devin vizibile prin fotografierea pasajului ocular al unei substanţe fluorescente injectate intravenos).
Tratamentul formei umede a DMS urmăreşte stabilizarea vederii şi, uneori, reuşeşte să determine creşterea temporară a acuităţii vizuale. În momentul de faţă există un interes deosebit în cercetarea oftalmologică pentru controlul acestei afecţiuni. Se desfăşoară studii clinice numeroase şi se testează o serie de substanţe care să inhibe dezvoltarea vaselor patologice; unele dintre acestea se utilizează deja în injecţii perioculare sau intraoculare cu rezultate bune pe o perioadă de urmărire scurtă.
O altă linie terapeutică o constituie tratamentul laser care distruge vasele subretiniene (se utilizează diferite tipuri de lasere: cu Argon sau cu diodă, în funcţie de aspectul angiofluorografiei). Din nefericire, doar 10% din cazuri pot fi tratate cu laserul cu argon (în general formele incipiente). Promiţătoare este utilizarea unei substanţe fotosensibilizante (verteporfina) stimulate de laserul dioda-tratament denumit terapie oculară fotodinamică. Această metodă îşi propune stabilizarea leziunilor mai avansate dar este costisitoare şi sunt necesare în medie 3 retratamente în primul an. În România se efectuează în câteva centre oftalmologice terapia laser a DMS.
Altă linie de tratament o constituie intervenţia chirurgicală de îndepărtare a sângelui şi/sau a membranei vasculare subretiniene, cu rezultate slabe; se mai încearcă şi "˜mutarea"˜ maculei pe un epiteliu pigmentar sănătos-procedeu denumit translocaţie maculară.
În funcţie de nivelul de acuitate vizuală se încearcă o corecţie optică cu efect de magnificaţie care să poată să stimuleze retina funcţională restantă :
- ochelari de aproape puternici
- utilizarea de lupe fixate pe un suport sau ţinute cu mâna ;
- pentru vederea la distanţă se pot utiliza telelupe ;
- sisteme de televiziune video cu circuit închis ; programe de calculator speciale ;
- sisteme de ghidaj prin satelit pentru cei cu vederea foarte scăzută şi care doresc să se deplaseze.
În concluzie, această afecţiune care afectează un segment din ce în ce mai larg al populaţiei şi care în trecut nu avea nici o alternativă terapeutică poate fi privită în prezent dintr-un unghi mai optimist.
Retina conţine 9 straturi care sunt formate din celule nervoase precum şi din conexiunile dintre ele. Primul strat, cel mai extern, este format din celule fotoreceptoare (conurile care codifică culorile şi bastonaşele care sunt foarte sensibile la lumină) şi este alipit de epiteliul pigmentar care formează o cameră obscură şi de asemenea contribuie la nutriţia fotoreceptorilor.
Stratul celulelor epiteliale (violet) care cuprind în prelungirile lor bastonaşele şi conurile celulelor fotoreceptoare
Senzaţia luminoasă rezultă prin impresionarea pigmenţilor vizuali care suferă transformări fotochimice prin absorbţia fotonilor ; se formează "˜curenţi` intracelulari care se transmit prin intermediul mesajelor electrochimice următoarelor straturi celulare.
Macula este o porţiune din retina centrală care conţine numai celule cu conuri. Acest tip de celule este responsabil cu observarea detaliilor fine şi de codificarea culorilor fundamentale: roşu, verde, albastru, din amestecul cărora rezultă orice nuanţă. Bastonaşele sunt mult mai sensibile la lumină, rolul lor în vederea diurnă fiind minim, dar ele sunt responsabile de vederea în întuneric. Aria maculară deţine acuitatea vizuală cea mai bună şi este esenţială în efectuarea unor activităţi ca cititul sau condusul maşinii.
Aspectul maculei normale
Cauzele apariţiei DMS nu sunt pe deplin cunoscute, dar se incriminează ereditatea, dieta (aport redus de zinc şi de antioxidanţi), fumatul, razele ultraviolete.
Se descriu mai multe forme clinice:
1. Forma atrofică (uscată) în care se produce o deteriorare progresivă a stratului celulelor fotoreceptoare şi a epiteliului pigmentar. În general, acuitatea vizuală se menţine relativ bună cantitativ dar apare o vedere fluctuantă şi există dificultăţi la citit şi la vederea nocturnă (se reduce aria retiniană ce deţine o vedere bună) .Această formă clinică este responsabilă doar de 20% din cazurile de orbire prin DMS. Se încearcă utilizarea micronutrienţilor şi a complexelor de vitamine pentru întârzierea evoluţiei acesteia.
2. Forma neovasculară (umedă) este determinată de dezvoltarea unor vase patologice care traversează epiteliul pigmentar şi apar sub retină ; aceste vase vor pierde cu timpul fluid proteic şi sânge la nivelul maculei, determinând scăderea dramatică a acuităţii vizuale într-un timp relativ scurt. Rezultatul final este o cicatrice disciformă asociată cu o scădere severă ireversibilă a vederii. Această formă clinică este întâlnită doar la 10% din pacienţi dar este responsabilă pentru 80% din cazurile de cecitate prin DMS.
Semnele clinice care preced scăderea vederii sunt deformarea obiectelor din câmpul vizual, uşor de evidenţiat în cazul liniilor fine drepte.
Pe acest fenomen se bazează şi metoda de examinare cu Grila Amsler, care este un desen format din linii drepte care formează un careu de pătrate, fiecare cu latura de 0,5 cm, având marcat centrul geometric. În general, fondul este alb, liniile sunt negre. Dacă pacientul observă, privind în centrul grilei, că există zone cu linii deformate sau şterse înseamnă că s-a produs acumularea lichidelor proteice sau a sângelui în maculă. Acest test se poate efectua şi la domiciliu şi este o metodă eficientă de urmărire zilnică. Imediat ce se constată modificări e necesară prezentarea de urgenţă la oftalmolog.
Pentru diagnosticarea şi tratamentul formei umede a DMS este necesară efectuarea unei angiofluorografii (modificările vaselor retiniene sau vasele patologice nou formate devin vizibile prin fotografierea pasajului ocular al unei substanţe fluorescente injectate intravenos).
Tratamentul formei umede a DMS urmăreşte stabilizarea vederii şi, uneori, reuşeşte să determine creşterea temporară a acuităţii vizuale. În momentul de faţă există un interes deosebit în cercetarea oftalmologică pentru controlul acestei afecţiuni. Se desfăşoară studii clinice numeroase şi se testează o serie de substanţe care să inhibe dezvoltarea vaselor patologice; unele dintre acestea se utilizează deja în injecţii perioculare sau intraoculare cu rezultate bune pe o perioadă de urmărire scurtă.
O altă linie terapeutică o constituie tratamentul laser care distruge vasele subretiniene (se utilizează diferite tipuri de lasere: cu Argon sau cu diodă, în funcţie de aspectul angiofluorografiei). Din nefericire, doar 10% din cazuri pot fi tratate cu laserul cu argon (în general formele incipiente). Promiţătoare este utilizarea unei substanţe fotosensibilizante (verteporfina) stimulate de laserul dioda-tratament denumit terapie oculară fotodinamică. Această metodă îşi propune stabilizarea leziunilor mai avansate dar este costisitoare şi sunt necesare în medie 3 retratamente în primul an. În România se efectuează în câteva centre oftalmologice terapia laser a DMS.
Altă linie de tratament o constituie intervenţia chirurgicală de îndepărtare a sângelui şi/sau a membranei vasculare subretiniene, cu rezultate slabe; se mai încearcă şi "˜mutarea"˜ maculei pe un epiteliu pigmentar sănătos-procedeu denumit translocaţie maculară.
În funcţie de nivelul de acuitate vizuală se încearcă o corecţie optică cu efect de magnificaţie care să poată să stimuleze retina funcţională restantă :
- ochelari de aproape puternici
- utilizarea de lupe fixate pe un suport sau ţinute cu mâna ;
- pentru vederea la distanţă se pot utiliza telelupe ;
- sisteme de televiziune video cu circuit închis ; programe de calculator speciale ;
- sisteme de ghidaj prin satelit pentru cei cu vederea foarte scăzută şi care doresc să se deplaseze.
În concluzie, această afecţiune care afectează un segment din ce în ce mai larg al populaţiei şi care în trecut nu avea nici o alternativă terapeutică poate fi privită în prezent dintr-un unghi mai optimist.