Injecții intravitreene cu Avastin
Autor: dr. Ioana Poiată, medic primar oftalmolog
AVASTINUL este un medicament utilizat în oftalmologie în injecții intravitreene pentru controlul unor afecțiuni oculare grave care duc la pierderea ireversibilă a vederii. Face parte din categoria inhibitorilor de factor endotelial de creștere (în engleză VEGF) și este utilizat ca medicament citostatic. Activitatea Avastinului este predominant antiproliferativă , distrugând și inhibând formarea de noi vase care hrănesc tumorile cu potențial de creștere; această acțiune care duce la inhibarea creșterii tumorale a găsit ecouri și în oftalmologie.
INDICAȚII
Degenerescența maculară legată de vârstă (DMLV) este cauza principală de scădere a vederii la persoanele la de peste 50 ani. Orbirea este cauzată de distrugerea stratului celulelor fotoreceptoare din retina maculară. Macula este o porțiune din retina centrală responsabilă cu distingerea detaliilor culorilor, zona maculară face posibile scrisul, cititul, desenul, condusul mașinii. Există 2 tipuri de degenerescență maculară: umedă și uscată. În forma umedă apar neovase în spatele retinei, dezvoltându-se din coroidă; prin pereții neovaselor se pierd sânge sau lichid care decolează retina, distorsionează suprafața retinei și împiedică hrănirea ei. Pierderea vederii poate fi severă și fenomenul decolării retinei de către lichidul serosanguinolent din neovase se poate repeta, ducând la formarea unei leziuni cicatriciale în maculă, cu scăderea definitivă și severă a vederii. Avastinul, inhibând formarea neovaselor, își găsește o indicație terapeutică de necontestat în această formă de DMLV;
Mai există și alte afecțiuni în care se dezvoltă neovase anormale la nivelul polului anterior și posterior al ochiului (miopie forte, striuri angioide, retinopatie diabetică, retinopatie ischemică, obstrucții venoase sau arteriale retiniene, glaucom neovascular cu neovascularizație iriană, retinopatia prematurității, traumatisme oculare. Fără tratament, scăderea de vedere ar fi rapidă și severă;
Edem macular refractar la tratament laser se poate întâlni în diabet zaharat, obstrucții venoase retiniene, inflamații oculare, postoperator; fără tratament, afecțiunea poate progresa și scăderea de vedere devine permanentă.
Avastinul nu este inclus în indicațiile terapeutice de către producător. Pe baza rezultatelor clinice care testeaza siguranța și eficacitatea, avastinul este recomandat în cancerul de colon metastatic, în cancerul pulmonar, cel de sân, cel renal. Comisia medicamentului din Statele Unite ale Americii a aprobat utilizarea avastinului în cancerul colorectal. Odată ce Comisia medicamentului a aprobat un medicament, medicii îl pot utiliza în afara recomandărilor oficiale (off label) în alte afecțiuni pe baza evidenței unor studii clinice; în aceste indicații de utilizare off label cazurile sunt strict selecționate și monitorizate. Oftalmologii utilizează Avastinul pentru tratamentul DMLV exudativă și a afecțiunilor înrudite doarece cercetările au arătat că factorul endotelial de creștere ( VEGF) este una din principalele substanțe care declanșează dezvoltarea neovaselor sub și intraretiniene. Unii pacienți tratați cu Avastin au avut o diminuare a lichidului subretinian și acuitatea lor vizuală a crescut.
Posibile limitări ale eficacității Avastinului
Scopul tratamentului este prevenirea scăderii vederii. Chiar dacă unii pacienți au câștigat câteva litere de acuitate vizuală, medicamentul nu duce întotdeauna la restaurarea vederii pierdute și este posibil doar să stabilizeze acuitatea vizuală pentru un interval de timp. În foarte putine cazuri se poate produce o scădere dramatică de vedere după injecția cu avastin, datorată riscurilor procedeului în sine și foarte rar, datorită reacției alergice la substanță. Avastinul este injectat în ochi ori de cite ori este necesar, la intervale regulate; în general, se administrează o dată pe lună în primele 3 luni, apoi se reevaluează situația și se reinjectează avastin când scade vederea cu cel puțin 5 litere sau sunt modificări la examenul tomografic ocular (OCT). Unele persoane necesită chiar 12 injecții cu Avastin.
Pregătirea preoperatorie
Sunt necesare notarea acuității vizuale, determinarea presiunii intraoculare, fotografia fundului de ochi, tomografia oculară în coerență optică. Se exclud cazurile cu infecții active ale polului posterior. De asemenea, înainte de injecție se recomandă analize biochimice de rutină, precum și un examen cardiologic. De asemenea, trebiue făcută o anamneză amănunțită pentru excluderea pacienților cu accidente vasculare recente, cu intervenții chirurgicale recente sau cu intervenții chirurgicale planificate în următoarele 20 de zile de după injecție.
Tehnica administrării intravitreene a Avastinului și îngrijirea la domiciliu
Injectarea Avastinului se face în condiții de asepsie riguroasă în sala de operație. Este indicat să se întrerupă tratamentul anticoagulant cu 2-3 zile preoperator. Nu se fac injecții intravitreene imediat după paracenteza camerei anterioare (datorită riscului de endoftalmită sau de hernie de iris).
Se face dezinfecția pleoapelor cu betadine 10%, a marginii ciliare cu betadine 5% și a conjunctivei cu betadine 2,5%. De asemenea, se instilează un antibiotic și un anestezic topic. Se acoperă ochiul cu un câmp steril și se imobilizează pleoapele cu un blefarostat. Înjecția se face la 4mm de limb la ochii faci și la 3,5 mm la ochii pseudofaci, în cadranele supero sau inferotemporal. Pentru Avastin se utilizează ac de 30 de Gauge și scurt de 12,7 mm atașat de o seringă de insulină.
Pacientul anesteziat poate simți în momentul injecției o presiune oculară și poate avea senzații vizuale date de substanța care intră în cavitatea vitreană. După injectare, medicul face o ușoară presiune pe ochi la locul înțepării cu acul pentru tamponare. Prin oftalmoscopie se vizualizează perfuzia în artera centrală a retinei. Presiunea intraoculara (IOP) se ia la 5 minute după injecție și apoi la 30 minute. Imediat după injecție, IOP medie poate crește la aproximativ 40 mmHg, apoi scade treptat în 20-30 minute la o presiune de 25-30 mmHg. Pacientul poate pleca acasă când IOP scade sub 30 mmHg. Pacientului i se aplică un pansament pe ochi și este rugat ca la domiciliu să stea întins în pat câteva ore și să revină a 2-a zi la control.
Complicațiile injectiilor intravitreene sunt rare:
cel mai frecvent, apare hemoragia subconjunctivală la locul injecției;
în mod constant, apar creșteri ale presiunii intraoculare; imediat după injecție, IOP crește în general la 40 mmHg. La 5% din pacienți, IOP s-a ridicat peste 55 mmHg și acuitatea vizuală a scăzut până la dispariția percepției luminii. Din acest motiv, IOP se determină în primele 5 minute și apoi la circa 30 minute după injectarea avastinului; foarte rar, se înregistrează creșteri ale PIO care să determine pierderea percepției luminoase și să necesite paracenteza camerei anterioare. În general, vederea pacientului își revine după administrarea unor medicamente care scad presiunea intraoculară. Este indicat ca în cazul pacienților cu glaucom la care se înregistrează imediat postinjecție pierderea vederii fără percepția luminii să se facă pe masa de operație o paracenteză;
- o complicație rară, dar de temut, este endoftalmita sterilă (ca o reacție alergică sau toxică la avastin sau la conservanți) în circa 0, 6% din cazuri sau endoftalmita infecțioasă, dată în general de bacterii, în 0,9% din cazuri. Dacă injecțiile sunt repetate, rata endoftalmitei sterile crește la 1.5% din cazuri și rata endonftalmitei infecțioase la 1,3%. Endoftalmita infecțioasă are un debut mai precoce (în primele 2 zile de la injecție), iar endoftalmita sterilă începe mai târziu (între 4 și 14 zile) și evoluează mai puțin dramatic.
Semnele clinice ale endoftalmitei sunt roșeața ochiului, durerea, hiperlăcrimarea, jena la lumină și, în principal, apariția unei senzații de ceață la ochiul afectat sau chiar scăderea dramatică a vederii. Aceste complicații, deși foarte rare, sunt grave și necesită tratament prompt și chiar operații de vitrectomie;
mai rar, apare dezlipirea de retină imediat sau tardiv (0.15%), hemoragia intravitreană, pierderea de vitros și lezarea cristalinului.
Complicațiile utilizarii Avastinului pe cale generală
Cele mai multe complicații au fost raportate atunci când această substanță a fost utilizată în perfuzii, în cantități de 400 de ori mai mari decât cele din injecția intraoculară. Unele din complicații sunt severe și pot amenința viața. Ele sunt accidente vasculare cerebrale, infarcte de miocard, hemoragii, hipertensiune arterială severă, insuficiență cardiacă congestivă, perforații gastrointestinale la cei cu cancer colorectal, proteinurii, încetinirea vindecării rănilor. Toate aceste complicații apar la pacienții cu cancer metastatic, la care se administrează cantităti mult mai mari de Avastin, mult mai frecvent decât în oftalmologie și de asemenea, printr-o cale de administrare intravenoasă care răspândește substanța în tot organismul.
Complicațiile administrării Avastinului intravitrean
Oftalmologii cred că riscul acestor complicații în tratarea afecțiunilor oculare este redus. Pacienții care primesc Avastin pentru bolile oculare sunt mai sănătoși decât cei cu cancer, și primesc o doză mai mică, administrată într-o cavitate închisă (ochiul) din care se resoarbe foarte puțin. Studiile efectuate cu Avastin au arătat că e eficient și sigur. În prezent, se utilizează Avastin pe scara largă, în toată lumea și marea parte a oftalmologilor care au serii mai mari de pacienți tratați raportează rezultatele și complicațiile tratamentului.
Cu toate acestea, beneficiile și riscurile tratamentului cu Avastin nu sunt complet cunoscute. În plus, atunci când un tratament este administrat unui număr mare de pacienți, apar prin coincidență afecțiuni cu risc vital în cursul tratamentului (infarcte, accidente vasculare cerebrale, insuficiență cardiacă congestivă), afecțiuni care nu sunt complicații ale avastinului. De exemplu, pacienții cu diabet au deja un risc mai crescut de accidente vasculare cerebrale și infarct miocardic.
Îngrijirea la domiciliu după efectuarea injecțiilor intravitreene.
Pacientul revine la control a 2-a zi cu ochiul pansat. Pacientul va evita traumatismele oculare, curentul, răceala și eforturile fizice, timp de 2 săptămâni. Urmează o vizită la doctor la 7 zile, apoi la o lună, la 3 și la 6 luni. Timp de 10 zile pacientul își va administra picăturile cu antibiotic prescrise de doctor; de asemenea, își va verifica acuitatea vizuală în ochiul injectat pentru a surprinde apariția complicațiilor. În cazurile în care ochiul se înroșește, doare, apare jena la lumină, hiperlăcrimare și scădere de vedere, pacientul trebuie să ia legătura cu medicul curant.
Trebuie să vă prezentați de urgență la camera de gardă a spitalului sau la medicul de familie, dacă apar sângerări anormale, hipertensiune arterială peste valorile obișnuite, tulburări de vorbire, de echilibru sau pareze, dacă apar dureri în torace cu greutate în respirație, dacă apar dureri abdominale cu tulburări de tranzit (constipație și senzație de vomă). De asemenea, trebuie să anunțați și oftalmologul despre aceste fenomene. Reamintim că Avastin nu trebuie folosit mai devreme de 20 zile după ce ați suferit orice tip de chirurgie (inclusiv stomatologică) și că nici după injecția de Avastin nu trebuie să vă operați (decât urgențele majore) mai devreme de 20 de zile.
INDICAȚII
Degenerescența maculară legată de vârstă (DMLV) este cauza principală de scădere a vederii la persoanele la de peste 50 ani. Orbirea este cauzată de distrugerea stratului celulelor fotoreceptoare din retina maculară. Macula este o porțiune din retina centrală responsabilă cu distingerea detaliilor culorilor, zona maculară face posibile scrisul, cititul, desenul, condusul mașinii. Există 2 tipuri de degenerescență maculară: umedă și uscată. În forma umedă apar neovase în spatele retinei, dezvoltându-se din coroidă; prin pereții neovaselor se pierd sânge sau lichid care decolează retina, distorsionează suprafața retinei și împiedică hrănirea ei. Pierderea vederii poate fi severă și fenomenul decolării retinei de către lichidul serosanguinolent din neovase se poate repeta, ducând la formarea unei leziuni cicatriciale în maculă, cu scăderea definitivă și severă a vederii. Avastinul, inhibând formarea neovaselor, își găsește o indicație terapeutică de necontestat în această formă de DMLV;
Mai există și alte afecțiuni în care se dezvoltă neovase anormale la nivelul polului anterior și posterior al ochiului (miopie forte, striuri angioide, retinopatie diabetică, retinopatie ischemică, obstrucții venoase sau arteriale retiniene, glaucom neovascular cu neovascularizație iriană, retinopatia prematurității, traumatisme oculare. Fără tratament, scăderea de vedere ar fi rapidă și severă;
Edem macular refractar la tratament laser se poate întâlni în diabet zaharat, obstrucții venoase retiniene, inflamații oculare, postoperator; fără tratament, afecțiunea poate progresa și scăderea de vedere devine permanentă.
Avastinul nu este inclus în indicațiile terapeutice de către producător. Pe baza rezultatelor clinice care testeaza siguranța și eficacitatea, avastinul este recomandat în cancerul de colon metastatic, în cancerul pulmonar, cel de sân, cel renal. Comisia medicamentului din Statele Unite ale Americii a aprobat utilizarea avastinului în cancerul colorectal. Odată ce Comisia medicamentului a aprobat un medicament, medicii îl pot utiliza în afara recomandărilor oficiale (off label) în alte afecțiuni pe baza evidenței unor studii clinice; în aceste indicații de utilizare off label cazurile sunt strict selecționate și monitorizate. Oftalmologii utilizează Avastinul pentru tratamentul DMLV exudativă și a afecțiunilor înrudite doarece cercetările au arătat că factorul endotelial de creștere ( VEGF) este una din principalele substanțe care declanșează dezvoltarea neovaselor sub și intraretiniene. Unii pacienți tratați cu Avastin au avut o diminuare a lichidului subretinian și acuitatea lor vizuală a crescut.
Posibile limitări ale eficacității Avastinului
Scopul tratamentului este prevenirea scăderii vederii. Chiar dacă unii pacienți au câștigat câteva litere de acuitate vizuală, medicamentul nu duce întotdeauna la restaurarea vederii pierdute și este posibil doar să stabilizeze acuitatea vizuală pentru un interval de timp. În foarte putine cazuri se poate produce o scădere dramatică de vedere după injecția cu avastin, datorată riscurilor procedeului în sine și foarte rar, datorită reacției alergice la substanță. Avastinul este injectat în ochi ori de cite ori este necesar, la intervale regulate; în general, se administrează o dată pe lună în primele 3 luni, apoi se reevaluează situația și se reinjectează avastin când scade vederea cu cel puțin 5 litere sau sunt modificări la examenul tomografic ocular (OCT). Unele persoane necesită chiar 12 injecții cu Avastin.
Pregătirea preoperatorie
Sunt necesare notarea acuității vizuale, determinarea presiunii intraoculare, fotografia fundului de ochi, tomografia oculară în coerență optică. Se exclud cazurile cu infecții active ale polului posterior. De asemenea, înainte de injecție se recomandă analize biochimice de rutină, precum și un examen cardiologic. De asemenea, trebiue făcută o anamneză amănunțită pentru excluderea pacienților cu accidente vasculare recente, cu intervenții chirurgicale recente sau cu intervenții chirurgicale planificate în următoarele 20 de zile de după injecție.
Tehnica administrării intravitreene a Avastinului și îngrijirea la domiciliu
Injectarea Avastinului se face în condiții de asepsie riguroasă în sala de operație. Este indicat să se întrerupă tratamentul anticoagulant cu 2-3 zile preoperator. Nu se fac injecții intravitreene imediat după paracenteza camerei anterioare (datorită riscului de endoftalmită sau de hernie de iris).
Se face dezinfecția pleoapelor cu betadine 10%, a marginii ciliare cu betadine 5% și a conjunctivei cu betadine 2,5%. De asemenea, se instilează un antibiotic și un anestezic topic. Se acoperă ochiul cu un câmp steril și se imobilizează pleoapele cu un blefarostat. Înjecția se face la 4mm de limb la ochii faci și la 3,5 mm la ochii pseudofaci, în cadranele supero sau inferotemporal. Pentru Avastin se utilizează ac de 30 de Gauge și scurt de 12,7 mm atașat de o seringă de insulină.
Pacientul anesteziat poate simți în momentul injecției o presiune oculară și poate avea senzații vizuale date de substanța care intră în cavitatea vitreană. După injectare, medicul face o ușoară presiune pe ochi la locul înțepării cu acul pentru tamponare. Prin oftalmoscopie se vizualizează perfuzia în artera centrală a retinei. Presiunea intraoculara (IOP) se ia la 5 minute după injecție și apoi la 30 minute. Imediat după injecție, IOP medie poate crește la aproximativ 40 mmHg, apoi scade treptat în 20-30 minute la o presiune de 25-30 mmHg. Pacientul poate pleca acasă când IOP scade sub 30 mmHg. Pacientului i se aplică un pansament pe ochi și este rugat ca la domiciliu să stea întins în pat câteva ore și să revină a 2-a zi la control.
Complicațiile injectiilor intravitreene sunt rare:
cel mai frecvent, apare hemoragia subconjunctivală la locul injecției;
în mod constant, apar creșteri ale presiunii intraoculare; imediat după injecție, IOP crește în general la 40 mmHg. La 5% din pacienți, IOP s-a ridicat peste 55 mmHg și acuitatea vizuală a scăzut până la dispariția percepției luminii. Din acest motiv, IOP se determină în primele 5 minute și apoi la circa 30 minute după injectarea avastinului; foarte rar, se înregistrează creșteri ale PIO care să determine pierderea percepției luminoase și să necesite paracenteza camerei anterioare. În general, vederea pacientului își revine după administrarea unor medicamente care scad presiunea intraoculară. Este indicat ca în cazul pacienților cu glaucom la care se înregistrează imediat postinjecție pierderea vederii fără percepția luminii să se facă pe masa de operație o paracenteză;
- o complicație rară, dar de temut, este endoftalmita sterilă (ca o reacție alergică sau toxică la avastin sau la conservanți) în circa 0, 6% din cazuri sau endoftalmita infecțioasă, dată în general de bacterii, în 0,9% din cazuri. Dacă injecțiile sunt repetate, rata endoftalmitei sterile crește la 1.5% din cazuri și rata endonftalmitei infecțioase la 1,3%. Endoftalmita infecțioasă are un debut mai precoce (în primele 2 zile de la injecție), iar endoftalmita sterilă începe mai târziu (între 4 și 14 zile) și evoluează mai puțin dramatic.
Semnele clinice ale endoftalmitei sunt roșeața ochiului, durerea, hiperlăcrimarea, jena la lumină și, în principal, apariția unei senzații de ceață la ochiul afectat sau chiar scăderea dramatică a vederii. Aceste complicații, deși foarte rare, sunt grave și necesită tratament prompt și chiar operații de vitrectomie;
mai rar, apare dezlipirea de retină imediat sau tardiv (0.15%), hemoragia intravitreană, pierderea de vitros și lezarea cristalinului.
Complicațiile utilizarii Avastinului pe cale generală
Cele mai multe complicații au fost raportate atunci când această substanță a fost utilizată în perfuzii, în cantități de 400 de ori mai mari decât cele din injecția intraoculară. Unele din complicații sunt severe și pot amenința viața. Ele sunt accidente vasculare cerebrale, infarcte de miocard, hemoragii, hipertensiune arterială severă, insuficiență cardiacă congestivă, perforații gastrointestinale la cei cu cancer colorectal, proteinurii, încetinirea vindecării rănilor. Toate aceste complicații apar la pacienții cu cancer metastatic, la care se administrează cantităti mult mai mari de Avastin, mult mai frecvent decât în oftalmologie și de asemenea, printr-o cale de administrare intravenoasă care răspândește substanța în tot organismul.
Complicațiile administrării Avastinului intravitrean
Oftalmologii cred că riscul acestor complicații în tratarea afecțiunilor oculare este redus. Pacienții care primesc Avastin pentru bolile oculare sunt mai sănătoși decât cei cu cancer, și primesc o doză mai mică, administrată într-o cavitate închisă (ochiul) din care se resoarbe foarte puțin. Studiile efectuate cu Avastin au arătat că e eficient și sigur. În prezent, se utilizează Avastin pe scara largă, în toată lumea și marea parte a oftalmologilor care au serii mai mari de pacienți tratați raportează rezultatele și complicațiile tratamentului.
Cu toate acestea, beneficiile și riscurile tratamentului cu Avastin nu sunt complet cunoscute. În plus, atunci când un tratament este administrat unui număr mare de pacienți, apar prin coincidență afecțiuni cu risc vital în cursul tratamentului (infarcte, accidente vasculare cerebrale, insuficiență cardiacă congestivă), afecțiuni care nu sunt complicații ale avastinului. De exemplu, pacienții cu diabet au deja un risc mai crescut de accidente vasculare cerebrale și infarct miocardic.
Îngrijirea la domiciliu după efectuarea injecțiilor intravitreene.
Pacientul revine la control a 2-a zi cu ochiul pansat. Pacientul va evita traumatismele oculare, curentul, răceala și eforturile fizice, timp de 2 săptămâni. Urmează o vizită la doctor la 7 zile, apoi la o lună, la 3 și la 6 luni. Timp de 10 zile pacientul își va administra picăturile cu antibiotic prescrise de doctor; de asemenea, își va verifica acuitatea vizuală în ochiul injectat pentru a surprinde apariția complicațiilor. În cazurile în care ochiul se înroșește, doare, apare jena la lumină, hiperlăcrimare și scădere de vedere, pacientul trebuie să ia legătura cu medicul curant.
Trebuie să vă prezentați de urgență la camera de gardă a spitalului sau la medicul de familie, dacă apar sângerări anormale, hipertensiune arterială peste valorile obișnuite, tulburări de vorbire, de echilibru sau pareze, dacă apar dureri în torace cu greutate în respirație, dacă apar dureri abdominale cu tulburări de tranzit (constipație și senzație de vomă). De asemenea, trebuie să anunțați și oftalmologul despre aceste fenomene. Reamintim că Avastin nu trebuie folosit mai devreme de 20 zile după ce ați suferit orice tip de chirurgie (inclusiv stomatologică) și că nici după injecția de Avastin nu trebuie să vă operați (decât urgențele majore) mai devreme de 20 de zile.