Novaoptic

Ocluzia venoasă retiniană este o afecțiune oculară severă, ce poate altera semnificativ calitatea vieții pacienților și integrarea lor socială prin limitarea unor activități cotidiene cum ar fi cititul unui ziar, vizionarea programelor la televizor sau șofatul.

Ocluziile venoase retiniene au consecințe severe asupra persoanelor afectate, incluzând pierderea vederii și repercursiunea costului social. Ocluziile venoase retiniene sunt o cauză comună de pierdere a vederii, în vestul Europei și America. Ca frecvență, sunt considerate a doua cauză de pierdere a vederii datorată bolilor retinei, după retinopatia diabetică.

Ocluzia de ram venos se întâlnește de 2-3 ori mai frecvent față de ocluzia de venă centrală a retinei. Incidența raportată a fost de 0,7% pentru grupa de vârstă 49-60 de ani și 4,6% după vârsta de 80 de ani. Se estimează că sunt 520 de cazuri noi pe an la 1 milion de oameni, din care 442 de cazuri sunt de obstrucție de ram venos și 80 de cazuri de obstrucție de venă centrală a retinei (OVCR).

Ocluziile venoase retiniene afectează vârsta mijlocie (peste 50 de ani) cu o distribuție egală pe sexe. Ocluziile venoae retiniene sunt diferențiate după locație în:
Ocluzie de venă centrală a retinei ( OVCR) care afectează întregul sistem venos retinian;
Ocluzia de ram venos retinian (ORVR) care afectează numai ramuri ale rețelei venoase retiniene. Poate fi limitată la o unică încrucișare arterio-venoasă periferică sau poate implica un întreg cadran când ocluzia apare la marginea discului optic.
OVCR este caracterizată prin edemul discului, dilatație și tortuozitate crescută a tuturor venelor retiniene, multiple hemoragii retiniene profunde și superficiale, exudate vătoase, edem retinian și arii de nonperfuzie capilară. Clasic, se împarte în forma non-ischemică și forma ischemică.

ORVR are aspect similar, dar limitat la un sector al retinei. Ghidul european realizat în 2011 de un grup de experți renumiți promovează un standard de practică medicală corectă și urmărește obținerea celui mai bun prognostic vizual și medical pentru pacienții afectați. Documentul urmărește să asigure recomandări actualizate pentru managementul ocluziilor venoase retiniene, în lumina celor mai recente descoperiri în tratamentul acestor afecțiuni.


MECANISMUL DE PRODUCERE

Ocluzia de ram venos retinian (ORVR)
În majoritatea cazurilor, ORVR apare la locul încrucișării arterei venoase unde artera și vena au o adventice comună. Artera este situată anterior față de venă, făcând vena vulnerabilă la compresiunea efectuată de arteră, ducând la turbulența fluxului care, la rândul său, conduce la predispoziția spre leziuni ale peretelui arterial și formarea trombusului. Turbulența fluxului la pasajul arterio-venos a fost demonstrată prin angiografie cu fluoresceină.

Ocluzia de venă centrală a retinei (OVCR)
Una din ipoteze arată că vena centrală a retinei poate fi comprimată de artera centrală în interiorul învelișului fibros comun. Afecțiuni degenerative sau inflamatorii ale peretelui venos, factori hemodinamici ca hipotensiunea arterială sau discrazia sanguină, au de asemenea, un rol. Stagnarea fluxului sanguin venos ce conduce la formarea trombusului, este calea finală a tuturor acestor mecanisme. Studiile histologice au demonstrat că formarea trombosului are loc în lamina cribosa sau chiar în spatele acesteia. Forma non-ischemică (perfuzată) a OVCR este cea în care locul trombusului este posterior de lamina cribosa, ceea ce permite dezvoltarea unor colaterale, cu consecințe favorabile.

FACTORII DE RISC

a) Factori oftalmologici: Glaucomul.
Glaucomul primitiv cu unghi deschis este cel mai frecvent factor de risc. Creșterea presiunii intraoculare compromite fluxul venos și produce stază.

b) Factorii sistemici:
Hipertensiunea arterială și bolile cardiovasculare. Acest factor de risc major este prevalent mai mult la ORV decât în OVCR. Mai mult de 64% dintre pacienții cu ORV sunt hipertensivi, din grupa de vârstă peste 50 de ani. Evenimentele vasculare (cerebrale, cardiovasculare) sunt observate mai frecvent la pacienți cu ORV persistent.
Hiperlipidemia și hipercolesterolemia sunt factori de risc predominant la pacienții sub 50 de ani. Peste 71% din toți pacienții diagnosticați cu ORVR au hipercolesterolemie.
Diabetul zaharat este în mod semnificativ asociat cu OVCR.
Alți factori de risc vascular: indexul de masă corporală crescut și fumatul sunt factori de risc în ORVR.
Trombofilia.
Două meta-analize au arătat că mutația factorului V Leiden crește riscul OVCR cu 50-60%, în timp ce alte defecte protrombotice precum protrombina G21201A și deficiențele în antitrombina și proteina C sau S nu sunt asociate cu ORVR. Rolul anticorpilor anticardiolipinici este incert în ORVR. Deoarece ORVR apare la locul încrucișării arterio-venoase, unde fluxul sanguin local este turbulent, este importantă modificarea reactivității plachetare datorată polimorfismelor receptorilor plachetari.
Cum majoritatea defectelor trombofiliei sunt genetice (cu excepția hiperhomocisteinemiei, care este dependentă de dietă) este relevant și istoricul familial de evenimente trombotice (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară sau avorturi spontane multiple. Screening-ul pacienților cu astfel de istoric ar putea identifica pacienți cu risc.

c) Asocieri rare: contraceptivele orale și vasculitele discului optic la pacienții sub 50 de ani.

d) Alte observații. Bolile mieloproliferative (ca limfoamele sau leucemia au fost identificate la 1% din pacienții cu ORVR. Alte asocieri rare sunt bolile inflamatorii care se asociază sau nu cu vasculite retiniene și care se întâlnesc la pacienții mai tineri. Trebuie luate în considerare sarcoidoza, toxoplasmoza, boala Behget, lupusul eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener, sindromul Goodpostere, iar recent s-au raportat asocieri cu apneea nocturnă.
În concluzie, asocierea dovedită a ORVR cu boli vasculare sistemice subliniază necesitatea de a controla toti pacienții noi pentru depistarea factorilor de risc ca hipertensiunea arterială, dislipidemia și diabetul. Tratamentul acestor afecțiuni este foarte important pentru prevenirea bolilor vasculare retiniene. În lipsa unei etiologii evidente, trebuie luată în considerare investigarea trombofiliei.

DECURSUL NATURAL AL OCLUZIILOR VENOASE RETINIENE

I. OCLUZIA DE VENĂ CENTRALĂ A RETINEI (OVCR)
În lipsa tratamentului, toate studiile sistematice din literatură menționează un prognostic vizual negativ în OVCR. Acuitatea vizuală la prezentare are o semnificație cheie în definirea prognosticului.
Ochii cu o acuitate vizuală inițială de minim 20/40, vor avea un prognostic vizual mult mai favorabil decât cei cu o acuitate vizuală redusă la prezentare.
Numai 20% din ochii cu acuitate vizuală inițială între 20/50 și 20/100 ajung să-și îmbunătățescă spontan acuitatatea vizuală către 20/50.
80% din pacienții la care acuitatea vizuală la debut a fost sub 20/200 rămân la acest nivel sau se deteriorează mai mult.
Pierderea acuității vizuale este mai pronunțată la formele ischemice față de formele nonischemice de OVCR. Studiul SCORE (The Standard Care vs. Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion) raportează că cel puțin 75% din ochii cu OVCR ischemică și non-ischemică, în grupul observațional, au avut acuitatea vizuală de 20/40 sau mai redusă după 12 luni.
În forma ischemică a OVCR, scăderea acuității vizuale a fost în medie de 35 litere după 12 luni de urmărire, comparativ cu o reducere de 3 litere, în medie, la pacienții cu forma non-ischemică a OVCR în același interval de 12 luni.
I.1. Conversia din forma ischemică spre forma non-ischemică
Angiografia cu fluoresceină permite detectarea și evaluarea extensiei ariei de non-perfuzie capilară, nu numai în periferie, dar și în globul posterior, cu lărgirea zonei avasculară foveale. Ischemia observată inițial poate fi relativă: întârzierea circulației, datorată stazei vasculare ca și inflamației peretului vascular, este reversibilă când se dezvoltă circulația colaterală. Rate de conversie din forma ischemică spre forma non-ischemică au variat între 12% și 27% în urmărirea pacienților peste 1 an de la producerea OVCR.

Grupul de studiu al OVCR a raportat că în primele 4 luni de urmărire, 15% din ochii cu o bună perfuzie inițială au evoluat spre ischemie; în următoarele 32 de luni alți 19% din ochi au suferit conversia spre forma ischemică, astfel că la 3 ani s-a ajuns la 34%. Progresia ischemiei s-a făcut mai rapid în primele 4 luni și continuă apoi pe întreaga perioadă de urmărire.

I.2. Neovascularizația
Incidența neovascularizației datorită OVCR non-ischemică a variat între 0 și 33% în 15 luni. Factorul predictiv puternic pentru neovascularizația segmentului anterior (iris și unghi) a fost acuitatea vizuală și extindera ariilor de non-perfuzie la angiografia cu fluoresceină. 35% din ochii cu nonperfuzie au dezvoltat neovase pe iris și în unghi, comparativ cu 10% din ochii caracterizați prin perfuzie la AFG.

OVCR ischemică este asociată cu un risc crescut de glaucom neovascular, care s-a dezvoltat la 23% din cazuri în interval de 15 luni. Neovascularizația este mai întâi evidențiată prin gonioscopie ca o fină rețea vasculară adiacentă de trabecul. Apoi poate fi văzută pe marginea pupilară, unde o fină rețea de vase mici creează ectropion uveal. Acestea apar înaintea închiderii unghiului și glaucomului neovascular. În 10% din cazuri, hemoragia vitreană după OVCR a fost evidențiată în primele 9 luni.

I.3 Edemul macular
Edemul macular este o complicație majoră atât în formele ischemiei cât și în formele non-ischemice de OVCR. Edemul macular cronic este asociat cu un prognostic vizual redus și trebuie tratat. Intervenția precoce este justificată de constatarea că durata lungă a edemului induce modificări structurale ale foveei.

I.4 Implicarea ochiului congener
Existența factorilor sistemici de risc face ca ochiul congener să fie de asemenea vulnerabil. Aproximativ 5-10% din cazurile cu OVCR au dezvoltat OVCR la ochiul celălalt în decurs de 1 an.



II. OCLUZIA DE RAM VENOS RETINIAN (ORVR)


II.1. Acuitatea vizuală
Acuitatea vizuală la prezentare este în general mai redusă de 20/40 la ochi cu ORVR. Studiile au arătat că 20% din ochii netratați au suferit în timp o deterioare semnificativă a vederii. Aproximativ 50% din ochii netratați s-au menținut la o acuitate vizuală de 6/12 sau mai bună, în timp ce 25% din cazuri au avut o acuitate vizuală finală mai mică de 6/60.

II.2 Neovascularizția
Incidența neovascularizației este relativ redusă în ORVR, exceptând cazurile cu ischemie extinsă la peste o treime din câmpul retinian.

II.3. Edemul macular
Edemul macular se dezvoltă în 5-15% din ochi în decurs de 1 an.

II.4 Afectarea ochiului congener
Afectarea bilaterală la prezentarea pacienților a fost raportată în 4,5-6,5% din cazuri. Unele studii arată apariția în timp a unei ORVR la ochiul celălalt la 10% din pacienți.



MANAGEMENT

Managementul obstrucțiilor venoase retiniene are 2 obiective majore:
Identificarea factorilor de risc și managementul lor medical
Recunoașterea și tratamentul complicațiilor care pun vedera în pericol.

MANAGEMENTUL MEDICAL
– Factorii de risc sistemic ca hipertensiunea arterială, bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, hiperlipidemia și trombofilia trebuie investigați și tratați pentru a preveni evenimente majore non-oculare ca infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral și pentru a reduce riscul de ocluzie venoasă la celălalt ochi.

-Anticoagulantele, agenții fibriolitici și antiplachetari cu heparină, streptokinază și warfarină nu au dovedit beneficii ci, dimpotrivă, efecte adverse asupra retinei și hemoragii vitreene. Aspirina nu e recomandată ca prevenție primară a evenimentelor cardiovasculare. Deoarece nu sunt suficiente evidențe că obstrucția venoasă retiniană este un factor de risc pentru accidentul vascular, rolul aspirinei în obstrucția venoasă retiniană rămâne echivoc.

Hemodiluția - Mai multe studii au sugerat efectul benefic al hemodiluției ca terapie în faza precoce a obstrucției venoase retiniene. Hemodiluția urmărește prevenirea încetinirii circulației sangvine și complicațiile prin scăderea vâscozității sângelui. Mai multe studii randomizate au fost publicate, cu concluzia unei diferențe statistic semnificative între pacienții tratați și cei netratați. Un studiu recent prospectiv mulcentric, ce folosește o nouă metodă de hemodiluție numită eritrocitofereză, confirmă aceste rezultate pozitive. Hemodiluția trebuie așadar recomandată în formele recente de OVCR și ORVR în care nu sunt contraindicații la acest tratament (incluzând formele ischemice de OVCR ce necesită fotocoagulare LASER, diabet, hipertensiune arterială necontrolată, insuficiență cardiacă sau renală sever, anemie).



MANAGEMENTUL OFTALMOLOGIC
Deși investigațiile sistemice sunt identice pentru toate ocluziile venoase, managementul oftalmologic al OVCR diferă de cel al ORVR. Noutatea in tratament o constituie implantul intravitreal cu dexametazonă (ozurdex) care a primit aprobarea FDA și licența EU pentru tratamentul ocluziilor venoase retiniene. Acetsea au fost bazate pe rezultatul studiului Ozurdex GENEVA.ranibizumab a primit recent aprobarea FDA pentru tratamentul ocluziilor venoase retiniene în SUA, dar încă nu e aprobat de EMA (European Medicines Agency).



Managementul OBSTRUCȚIEI DE VENĂ CENTRALĂ A RETINEI (OVCR)

Primul pas în menagementul OVCR îl reprezintă diagnosticul difrențial între forma non-ischemică (sau bine perfuzată) și forma ischemică, cu evaluarea ariilor de nonperfuzie capilară în polul posterior și prezența prin angiografia cu fluoresceină. Indicațiile de tratament al complicațiilor ce amenință vederea sunt bazate pe această diferențiere.

În forma nonischemică de OVCR complicațiile ce anunță vederea sunt edemul macular și conversia spre forma ischemică.

În forma ischemică a OVCR complicația majoră ce pune în pericol vederea este dezvoltarea neovascularizției oculare, în special în segmentul anterior al ochiului (iris și unghi, până la glaucom neovascular. Edemul macular poate apărea în toate formele de OVCR.

Semnele care ghidează diagnosticul formei ischemice sunt: acuitate vizuală redusă, deficitul pupilar aferent relativ, prezența unor unghii intraretiniene profunde, prezența exudatelor vătoase, angiografia cu fluoresceină evidențiind arii extinse de nonperfuzie capilară retiniană ( mai mult de 10 diametre de disc optic) nu numai în periferia retinei, dar și în aria maculară. Prezența ischemiei maculare (evaluată prin lărgirea ariei foveale avasculare la angiografia cu fluoresceină) are o semnificație prognostică –indicând potențial redus de reabilitare vizuală.

Conversia de la forma nonischemică spre cea ischemică a fost raportată în 12-30% cazuri urmărite pe o perioadă de 3 ani.

Tomografia în coerență optică în domeniul spectral (SD-OCT) este un instrument deosebit de valoros în managementul fapienților cu ocluzii venoase, pentru evidențierea și cuantificarea edemului macular cistoid, ca și în furnizarea de informații adiționale despre acumularea de fluid în straturile retinei sau în spațiul subretinian. După resorbția acestui fluid, ischemia severă poate duce la atrofia ariei maculare. Prognosticul vizual final este dependent de prezența și integritatea membranei limitante externe și stratului segmentului intern și extern al fotoreceptorilor. Punctele hiperreflective de pe OCT spectral, situate mai ales în straturile externe, sunt sugestive pentru reacția inflamatorie și pot fi un marker al activității bolii. În prezența componenței ischemice, devine evidentă o subțiere a stratului fibrelor nervoae retiniene. Începerea precoce a tratamentului s-a dovedit benefică. Acest lucru contrazice conduita veche ce recomandă să se aștepte cel puțin 3 luni înaintea inițierii tratamentului pentru ocluzia venoasă.

Managementul OVCR în forma nonischemică (bine perfuzată)
Forma nonischemică de OVCR cu acuitate vizuală bună la pacienții cu OVCR non ischemică (bine perfuzată) și acuitate vizuală bună (peste 20/40) prognosticul este favorabil și monitorizarea este posibilă. În acest caz, nu este indicată nici o terapie imediată, dar este recomandat să fie evaluați toți pacienții noi pentru evidențierea factorilor de risc vasculari ca HTA, Dz și dislipidemia. Tratamentul acestor afecțiuni este obligatoriu pentru a preveni complicațiile. Factori locali ce predispun sau sunt asociați cu OVCR, cum ar fi glaucomul cu unghi deschis, trebuie luați în calcul și tratați pentru a reduce riscul progresiei spre forma ischemică.

Monitorizarea cazurilor are scopul să identifice edemul macular persistent și/sau conversia spre forma ischemică a OVCR. Elementele cheie ale examinării clinice includ acuitate vizuală, biomicroscopia și OCT. Angiografia cu fluoresecină este necesară doar dacă sunt suspiciuni asupra progresiei ischemice. Pacienții trebuie monitorizați lunar în primele 3 luni, iar apoi la fiecare 2 luni în primul an. În timpul perioadei de monitorizare, pacienții trebuie sfătuiți să se prezinte rapid dacă prezintă o scădere a vederii (un posibil indicator al edemului macular sau conversiei spre forma ischemică).

OVCR nonischemică și cu acuitate vizuală sub 20/40.

În această situație trebuie suspicionată prezența edemului macular. În cazul edemului macular, este mai bine de inițiat tratamentul decât de ținut sub observație.

Managementul edemului macular în forma bine perfuzată a OVCR

Fotocoagularea LASER grid nu este indicată curent (de obicei).
Opțiunile de tratament includ corticosteroizi și factori angiogenici (anti-factor de creștere endotelială vasculară VEGF). Ochii afectați de edem macular secundar OVCR trebuie tractați când acuitatea vizuală este sub 20/40.

Corticosteroizii
Utilizarea steroizilor în tratamentul edemului macular este motivată de abilitatea lor de a reduce permeabilitatea capilară și de a inhiba expresia genelor VEGF și calea metabolică a VEGF.

Dexametazona este foarte solubilă și are un timp de înjumătățire scurt după injectarea intravitreană. Pentru a asigura o persistență mai lungă a dexametazonei în vitros, a fost dezvoltat un implant biodegradabil, cu eliberare lentă (Ozurdex, Allergan). Acesta asigură prezența medicamentului la nivelul polului posterior al ochiului până la 6 luni de la împlantarea sa în cavitatea vitreană. Efectele terapeutice asupra edemului macular asociat cu ocluziile venoae retiniene au fost investigate în studiul clinic randomizat și controlat, cu durata de 6 uni, numit Geneva. Aplicatorul de unică folosință, preîncărcat, conținând 0,7 mg de dexametazonă într-un implant de poliglicolate-acetat cu eliberare lentă, permite introducerea medicamentlui în ochi.

Studiul Ozurdex Geneva a demonstrat că implantul biodegradabil conținând 0,7mg de dexametazonă (Ozurdex) a avut ca rezultat creșterea acuității vizuale, cu un vârf de activitate după 2 luni și o scădere progresivă la 6 luni. În medie, pacienții au obținut o îmbunătățire de 10 litere la 60 zile după implantare. Creșterea acuității vizuale a putut fi menținută după a doua injctare la 6 luni, fiind urmată pe parcursul unui an. Modificarea anatomică a edemului macular a fost obiectivată și documentată prin OCT.

În ceea ce privește siguranța, a fost evidențiată o rată redusă a cataractei și a creșterii presiunii intraoculare. Creșteri moderate ale presiunii oculare s-au înregistrat la 15% din cazuri, cu un vârf la 2 luni, urmată de o tendință de scădere pe parcursul perioadei de urmărire, unii pacienți necesitând tratament antiglaucomatos care a fost oprit la 6 luni după implantare. Studiul a mai arătat că tratamentul precoce al edemului macular a fost mai benefic asupra edemului macular și restabilirii acuității fvizuale față de tratamentul temporizat. Ochii tratați în primele 90 de zile de la apariția edemuui macular cistoid au avut îmbunătățirea acuității vizuale mai importantă.

Ozurdex a primit aprobarea FDA și EU și are licență în toate statele Uniunii Europene pentru tratamentul la adult al edemului macular ce însoțește OVCR. Rezultatele studiului sugerează că implantul intraocular de dexametazonă cu eliberare lentă poate fi considerat prima alegere terapeutică în managementul edemului macular din OVCR.