ROmedic Cabinete medicale TARGU-MURES Cabinete Urologie Urologie TARGU-MURES

Despre FISURA ANALA

Despre FISURA ANALA
Autor: Conf. Dr. Coros Marius
1. Ce este fisura anală
2. Anatomia canalului anal
3. Incidenţă
4. Unde este localizată
5. Cauzele fisurii anale
6. Simptomele fisurii anale
7. Complicaţiile fisurilor anale
8. Diagnosticul fisurii anale
9. Tratamentul fisurii anale
10. Recomandări

Ce este fisura anală
Fisura anală reprezintă o leziune (rană) situată în canalul anal, cel mai frecvent comisural posterior (în zona posterioară a anusului) apărută cel mai frecvent ca o consecinţă a constipaţiei, care se manifestă prin durere anală sub formă de arsură şi sângerare, cu tendinţă la cronicizare (nu se vindecă spontan) şi care poate evolua spre complicaţii.
Anatomia canalului anal
Canalul anal este ultima porţiune a tubului digestiv cu rol important în defecaţie şi contenţie.
Are o lungime de aproximativ 2 cm.
În interior canalul anal este tapetat cu o mucoasă anală bogată în receptori dureroşi. Sub mucoasă se găseşte submucoasă, un strat bogat vascularizat şi doi muşchi circulari care asigură continenţa pentru gaze şi materii fecale, numiţi sfincterii anali. Există un sfincter anal intern a cărui acţiune este independentă de voinţa noastră. El se contractă şi se dilată autonom în funcţie de fazele defecaţiei. În schimb activitatea sfincterului anal extern este sub controlul voinţei noastre şi îl putem contracta când dorim. Între cei doi muşchi există un spaţiu virtual unde se pot acumula colecţii purulente.
Epidemiologie
Fisura anală poate apărea la orice vârstă dar cel mai frecvent sunt afectate persoanele între 18-60 ani. Fisura anală apare mai frecvent la sexul feminin la care de altfel constipaţia este mai frecventă. De obicei fisurile apar la persoane stressante sau labile psihic şi la cele sedentare. De asemeni persoanele care călătoresc mult (şoferi, comis-voiajori, etc) şi nu au un scaun regulat, sunt predispuse la constipaţie şi astfel la apariţia fisurii anale.
Patogenie
Fisura anală netratată în fazele iniţiale, are tendinţă la cronicizare (să nu se vindece spontan) datorită unui cerc vicios fiziopatologic.
Odată apărută o ruptură în mucoasa anală, aceasta induce un spasm (contracţie permanentă) al muşchiului sfincter intern. Acest muşchi ar trebui să se relaxeze în momentul defecaţiei, lăsând bolul fecal să iasă uşor, dar din cauza fisurii el rămâne contractat şi astfel ruptura mucoasei se produce din nou cu ocazia defecaţiei. Este ca şi cum în fiecare zi ai tot deschide o plagă şi nu ai lăsa-o să se vindece. La aceasta se mai adaugă slaba vascularizaţie din cauza spasmului mai ales în zonele comisurale posterior şi anterior şi suprainfecţia.
Morfopatologie
Localizarea cea mai frecventă este la nivelul comisurii posterioare, însă la femei, fisura este localizată adeseori anterior sau pot există chiar mai multe fisuri.
Fisura apare ca o ruptură de circa 2-5 mm în mucoasa anală.
Fisura recentă este superficială şi are margini suple, bine vascularizate, sângerează uşor şi are şanse mari să se vindece cu un tratament conservator.
Pe măsură ce trece timpul, fisura anală netratată se cronicizează şi nu mai are tendinţa la vindecare. Ruptura se adânceşte, fiind vizibile chiar fibrele musculare, marginile devin dure, scleroase, subminate, fondul este aton fără sângerare. Spre capătul extern al fisurii se produce un ţesut granulativ inflamator cronic, hipertrofic cu apariţia unui pliu tegumentar scleros. Uneori există un nodul hemoroidal asociat fisurii numit "hemoroid santinelă". Pe măsură ce fisura se adânceşte, infecţia asociată poate pătrunde între cei doi muşchi sfincteri anali şi se produce o colecţie purulentă: abcesul intersfincterian. Abcesul poate fistuliza (evacua) în canalul anal sau poate migra în alte zone ducând la apariţia unor infecţii mai grave cum sunt abcesele perianale care necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă. În urma abceselor se formează fistule perianale care trebuiesc din nou operate şi sunt adeseori recidivante.
Cauze
Sunt multiple cauze care pot duce la apariţia unei fisuri anale, însă cauza cea mai frecventă este constipaţia. Pasajul unui bol fecal dur şi de dimensiuni mari prin canalul anal duce la întinderea mucoasei anale peste capacitatea ei şi astfel apare o ruptură de cca 2-5 mm localizată de obicei posterior.
Alteori scaunele diareice multiple pot determina apariţia fisurii anale ca urmare a eforturilor de defecaţie pe o mucoasa inflamată.
Sexul anal intempestiv şi obiectele străine introduse în anus pot duce de asemeni la apariţia fisurilor anale.
Unele medicamente (antiparkinsoniene) predispun la constipaţie iar altele (nicorandil - vasodilatator) direct la apariţia exulceraţiilor anale.
Există alte boli în cadrul cărora poate apare fisura anală cum ar fi: infecţia cu HIV, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn, sifilisul, cancerul ano-rectal, sau infecţii de vecinătate.
Cauzele trebuie identificate corect cu ocazia consultului proctologic pentru ca tratamentul să aibă succes.
Simptome.
Durerea şi sângerarea sunt simptomele de bază în fisura anală.
Debutul este brusc, de obicei cu ocazia unui scaun tare (sau diareice multiple) când pacientul acuză o durere anală ascuţită sub formă de arsură şi constată eventual apariţia câtorva picături de sânge pe hârtia igienică. Durerea iniţială dispare dar reapare cu ocazia următorului scaun. După terminarea defecaţiei urmează o scurtă perioadă de acalmie după care durerea reapare cu intensitate şi mai mare ce poate dura mai multe ore. O durere anală care nu are legătură cu defecaţia, cu mare probabilitate nu este datorată unei fisuri anale (proctalgii fugace, cocidinii, tumori, proctite, afecţiuni ale organelor genitale, etc)
Totodată sângerările anale sunt posibile, pacientul constatând prezenţa sângelui de culoare roşie.
Pacienţii devin stresaţi de durere şi apare frica de a avea scaun. Din acest motiv ei nu se mai alimentează suficient, scaunele vor deveni mai rare iar constipaţia şi mai intensă, ceea ce va duce la agravarea simptomelor. Pentru a facilita scaunul unii pacienţi recurg la manevre ne recomandate (clisme, supozitoare de glicerină) care nu vor face decât să agraveze situaţia.
Durerea intensă poate determina tulburări de urinare, afectează capacitatea de muncă.
Complicaţii
Sângerarea anală este relativ frecventă mai ales în fisurile recente. De obicei este în cantitate mică, observată pe hârtia igienică, sângele având culoare deschisă. În fisurile cronice sângerările sunt rare.
Abcesul intersfincterian şi perianal. Fisura anală poate fi punctul de plecare a unor colecţii purulente la nivelul anusului şi perianal manifestate prin durere intensă permanentă de intensitate crescândă, însoţită de febră şi tumefierea regiunii perianale care este sensibilă la palpare (pacientul nu poate sta în şezut).
Afectarea psihică şi a capacităţii de muncă. La unele persoane mai labile psihic s-au citat chiar tendinţa la suicid.
Diagnosticul fisurii anale.
Diagnosticul de fisură anală nu întâmpină dificultăţi deosebite. Pe baza caracteristicilor durerii anale (sub formă de arsură intensă în timpul şi după scaun) medicul stabileşte diagnosticul de probabilitate de fisură anală. Pentru confirmare este necesar şi examenul proctologic care se poate efectua în condiţii de ambulator.
Pacientul este rugat să se aşeze pe masa de consultaţie ghemuit în decubit lateral stâng sau în poziţie genupectorala.
De obicei prin simpla inspecţie a anusului, după deplisare tegumentelor (manevră nedureroasă), se constată prezenţa fisurii la nivelul comisurii (anale posterioare sau/şi anterioare). Se apreciază dimensiunea, adâncimea, prezenţa fibrelor musculare vizibile, prezenţa induraţiei şi a pliului tegumentar.
Când însă fisura este situată mai adânc în canalul anal este necesară efectuarea tuşeului rectal şi a anuscopiei (în cadrul video-ano-rectoscopiei).
La mulţi pacienţi cu fisura anală tuşeul rectal nu poate fi efectuat din cauza durerilor intense şi a contracturii musculare. La alţii însă, tuşeul se poate efectua cu blândeţe şi cu o bună lubrifiere a degetului explorator. Acolo unde durerea este intensă se impune efectuarea unei anestezii locale cu Xilină după o prealabilă testare a sensibilităţii la anestezic.
Examinarea complexă anorectală (tuşeu şi scopie) trebuie efectuată în toate cazurile, chiar sub anestezie dacă este necesar, pentru a nu omite o altă patologie mult mai gravă decât fisura (cancer anal, anorectal, rectal, sau alte boli).
După efectuarea anesteziei locale (cca 5 ml xilină 1%) durerea dispare astfel încât examinarea poate decurge fără probleme. La tuşeul rectal o fisura recentă de obicei este greu de depistat însă durerea provocată (acolo unde nu s-a efectuat anestezie) de compresia zonei respective ne orientează asupra localizării fisurii. În fisurile cronice leziunea se simte uşor sub forma unui defect în suprafaţa mucoasei anale ca un şanţ cu margini dure. Tuşeul trebuie să inspecteze de asemenea ampula rectală. Acolo unde dotarea o permite (cabinete de proctologie sau gastroenterologie) examinarea continuă cu efectuarea unei video-ano-rectoscopii care are multiple avantaje:
§ dă posibilitatea depistării unor fisuri recente situate mai profund nesesizabile prin palpare
§ dă posibilitatea observării directe şi aprecierii caracteristicilor fisurii
§ dă posibilitatea captării de imagini utile în aprecierea evoluţiei sub tratament a fisurii
§ dă posibilitatea depistării altor patologii asociate (tumori, inflamaţii, paraziţi, etc)
§ dă posibilitatea efectuării de biopsii acolo unde este necesar

Diagnosticul final trebuie să stabilească tipul fisurii anale (recentă sau cronică) localizarea acesteia, eventualele complicaţii, patologia asociată şi cauza care a dus la apariţia fisurii.
Tratament
Odată stabilit diagnosticul de fisură anală, tratamentul diferă în funcţie de stadiul evolutiv al acesteia şi de cauzele care au dus la apariţia ei.
Conservator
Fisurile recente au o şansa mare de vindecare prin tratament conservator. Măsurile care se iau sunt:
§ Combaterea constipaţiei prin regim alimentar adecvat cu multe vegetale şi fructe, cu un aport de minim 1,5 L lichide pe zi, cu evitarea alimentelor picante şi eventual administrarea de laxative uşoare. Sunt proscrise clismele, supozitoarele cu glicerină şi purgativele.
§ Respectarea unei igiene riguroase locale (spălare cu apă călduţă fără săpun sau utilizarea unui săpun neiritant antibacterian).
§ Băi călduţe de şezut cu ceai de muşeţel timp de 15 minute seara înainte de culcare.
§ Medicul curant vă va prescrie unguente locale cu efect decontracturant muscular şi cicatrizant şi vă va da instrucţiunile de utilizare a acestora. De obicei aceste unguente se utilizează de 3 ori/zi. Cel mai des este utilizat un unguent ce conţine nitroglicerină 0,2-0,4% cu efect decontracturant şi vasodilatator local (scopul este de a întrerupe cercul vicios: fisură-contractură-fisură).
§ De asemenea medicul vă poate prescrie şi alte medicamente dacă consideră necesar (antiinflamatoare, decontracturante musculare, anxiolitice, laxative).
Tratamentul durează de obicei 3 săptămâni după care pacientul revine la un control pentru aprecierea evoluţiei vindecării. Unele fisuri se vindecă deja după acest interval de timp. Alteori însă este necesară continuarea tratamentului încă 3-4 săptămâni.
Pacientul trebuie însă să fie avertizat că există oricând posibilitatea recidivei fisurii anale dacă reapar condiţiile care au dus la apariţie ei (constipaţie, diarei, etc)

În cazul fisurilor cronice şi a celor care nu reacţionează la tratamentul conservator, înaintea tratamentului chirurgical, mai poate fi utilă o alternativă: injecţia cu toxină botulinică. De obicei se injectează o cantitate mică (0,6 ml) de soluţie în muşchiul sfincter anal intern. Aceasta produce o relaxare a muşchiului pe o durată de aproximativ 6 săptămâni cu efect benefic asupra vindecării fisurii tocmai prin întreruperea cercului vicios (fisură-contractură-fisură). Injecţia poate fi repetată.
Chirurgical
De cele mai multe ori însă singurul tratament util, în cazul fisurilor vechi, este tratamentul chirurgical. Acesta vizează întreruperea cercului vicios fisură-contractură-fisură, prin secţionarea muşchiului sfincter anal intern.
Operaţia se poate efectua atât în condiţii de ambulator cât şi prin internare.
Se poate efectua în anestezie locală, rahidiană sau generală în funcţie de preferinţele pacientului şi ale medicului.
Pacientul este poziţionat pe masa în poziţie ginecologică.
Există mai multe tipuri de sfincterotomii interne însă metoda cea mai modernă şi mai simplă este cea a sfincterotomiei interne laterale transcutanate (extramucoasa) lăsând fisura anală pe loc, urmând ca ea să se vindece spontan în 6-8 săptămâni.
Se realizează o incizie tegumentară de cca 2 cm paralelă cu orificiul anal prin care se depistează muşchiul sfincter anal intern şi se secţionează cu electrocauterul. Tegumentul se coase cu un fir de aţă ce se va îndepărta la 5 zile postoperator. Fisura anală se toaletează şi eventual se îndepărtează excesul de ţesut de granulaţie, pliul tegumentar şi hemoroidul santinelă. Pacientul va fi sfătuit să respecte în continuare un regim de alimentaţie adecvat cu evitarea constipaţiei şi a diareei, cu igienă locală riguroasă şi va utiliza unguente locale cu efect cicatrizant. Dacă a fost corect efectuată, sfincterotomia nu va afecta continenţa anală.
În cazul fisurilor complicate cu abcese intersfincteriene este necesară sfincterotomia internă transanală la nivelul fisurii şi evacuarea abcesului.
Recomandări
Având în vedere caracteristicile neplăcute ale fisurii anale este recomandat să evitaţi apariţia ei în primul rând printr-un regim alimentar care să asigure un scaun normal zilnic şi prin respectarea unei igiene locale riguroase.
Dacă totuşi fisura a apărut vă recomandăm să nu vă autotrataţi ci să vă prezentaţi la medic cât mai curând pentru un diagnostic şi tratament corect.
Reţineţi că fisura anală poate fi tratată eficient şi se poate vindeca rapid dacă vă prezentaţi din timp la medic, scutindu-vă astfel de durere, complicaţii şi intervenţii chirurgicale neplăcute.
 
Programare