ROmedic Cabinete medicale Iasi Cabinete Nutriție și dietetică Nutriție și dietetică Iasi

TERAPIA DURERII CRONICE DIN ARTRITA JUVENILĂ PRIN MIJLOACE COMPLEMENTARE ŞI ALTERNATIVE

Autor: Contantin Ailioaie si colab.
TERAPIA DURERII CRONICE DIN ARTRITA JUVENILĂ PRIN MIJLOACE COMPLEMENTARE ŞI ALTERNATIVE

C. Ailioaie2,3,4, Laura Marinela Ailioaie2,3, D.A. Chiran1,3, Ramayana Ailioaie3 , Evelina Moraru1,2
1Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa“, Facultatea de Medicină, Iaşi, 2Spitalul Clinic de Urgenţe pentru Copii „Sf. Maria” - Clinica Pediatrie II, 3Universitatea “Al. I. Cuza“, Dept. de Fizică Medicală, Iaşi, 4Laser Clinic, Iaşi, România

ACTUALITATEA ŞI IMPORTANŢA TEMEI
Metodele complementare şi alternative de terapie au prezentat în ultimele decenii o adevărată renaştere la nivel mondial şi naţional, fiind deja recunoscute de Organizaţia Mondială a Sănătăţii.
Aceste practici completează armonios arsenalul terapeutic actual cu noi valenţe şi posibilităţi, care împreună cu procedeele din medicina alopatică, întregesc medicina modernă a zilelor noastre (1). In ultimii ani se constată o creştere permanentă a numărului de persoane care apelează pentru copiii lor la mijloace de terapie complementară sau alternativă pentru a le îmbunătăţi starea de sănătate, ceea ce a dus la revizuirea, actualizarea şi dezvoltarea multor metode şi practici de terapii tradiţionale.
Experţi ai Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii subliniază că în mod obişnuit majoritatea populaţiei mondiale apelează la practici de "medicină tradiţională", cum ar fi Medicina Tradiţională Chineză (TCM), Medicina Ayurvedică, precum şi la alte practici tradiţionale de vindecare (2).
Metodele de terapie complementară şi alternativă au câştigat şi câştigă tot mai mult “teren” în medicina copilului şi adolescentului.
Cercetările cu privire la patologia şi frecvenţa utilizării terapiilor alternative şi complementare la copii şi adolescenţi, raportează că pe primul loc sunt afecţiunile cronice, iar în ordinea frecvenţei avem: bolile neoplazice, artrita idiopatică juvenilă şi fibroza chistică de pancreas; acestea ocupă un procent situat într-un interval de 30 - 70% din cazuri (3).

DEFINIŢIA MEDICINII COMPLEMENTARE ŞI ALTERNATIVE
Medicina complementară, pe care unii o denumesc: alternativă, naturistă, holistică, ş.a. îşi are originea în etnoiatria (disciplină etnologică care se ocupă cu cunoaşterea şi explicarea datinilor, obiceiurilor şi practicilor medicale populare) diverselor popoare.
Experţii americanii au dat denumirea de Medicină Complementară şi Alternativă (Complementary and Alternative Medicine - CAM), denumire care a fost adoptată în ultimii ani şi în Europa (1).
In ţara noastră, în conformitate cu Legea nr. 118/2007 privind Organizarea şi funcţionarea activităţilor şi practicilor de medicină complementară sau alternativă: Medicina Complementară şi / sau Alternativă cuprinde acele practici de îngrijiri de sănătate care nu sunt integrate în sistemul principal al serviciilor medicale de sănătate şi sunt folosite ca terapii adjuvante sau pot înlocui terapiile clasice. Practicile şi activităţile de medicină complementară / alternativă au la bază teoriile, credinţele şi experienţa diferitelor culturi naţionale folosite pentru prevenirea, diagnosticul şi tratamentul bolilor somatice şi psihice (4).
Medicină Alternativă şi Complementară (CAM), mai recent, cunoscută sub numele de sănătate integrativă sau medicina integrativă, este un domeniu divers care cuprinde numeroase metode de tratament şi practici de sănătate.
Termenul de Medicină Complementară şi Alternativă pare a fi depăşit pentru că astăzi vorbim de "medicina holistică" sau "integrativă". Medicina holistică se referă la o îngrijire de sănătate centrată pe pacient şi care ia în considerare aspectele biologice, psihologice, spirituale, sociale şi de mediu (5).
Sănătatea holistică este un concept filozofic de îngrijire medicală care are în vedere corpul fizic, mental şi aspectele spirituale ale vieţii, cât mai strâns interconectate cu cele mai valoroase mijloace de tratament.
Medicina integrativă reafirmă, de asemenea, importanţa relaţiei dintre medic şi pacient, pune accentul pe starea de bine (wellness) cu efortul de vindecare şi se concentrează asupra întregii persoane, folosind toate terapiile adecvate pentru atingerea obiectivelor pacientului pentru sănătate şi vindecare.
METODE DE TERAPIE COMPLEMENTARĂ ŞI ALTERNATIVĂ UTILIZATE ÎN ARTRITA JUVENILĂ
In mileniul III, asistăm la o reevaluare a metodelor terapeutice tradiţionale, care s-au adaptat cerinţelor ştiinţifice specifice zilelor noastre şi au fost acceptate de lumea medicală.
Congresul Statelor Unite printr-un mandat special a înfiinţat în anul 1992, Oficiul de Medicină Alternativă ca parte integrantă a Institutului Naţional de Sănătate, iar în anul 1998, Oficiul de Medicină Alternativă a devenit Centrul Naţional pentru Medicina Complementară şi Alternativă (NCCAM — National Center for Complementary and Alternative Medicine).
Secţiunea provizorie a Academiei Americane de Pediatrie cu privire la Medicina Complementară, Holistică şi Integrativă, a fost înfiinţată în anul 2005 şi contribuie intens la implementarea acestor metode în patologia copilului şi adolescentului (6).
In decembrie 2008, Centrul Naţional de Medicină Alternativă şi Complementară (NCCAM) şi Centrul Naţional pentru Statistică Sanitară din Statele Unite (componentă a Centrului pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor) a prezentat concluziile cu privire la folosirea practicilor de medicină complementară şi alternativă (CAM).
Din acest raport se desprinde faptul că în Statele Unite, aproximativ 38 la sută din populaţia adultă (aproximativ 4 din 10) şi aproximativ 12 la sută din cea pediatrică (aproximativ 1 din 9) beneficiază de o anumită formă de medicină complementară şi alternativă (7).
Artrita idiopatică juvenilă (AIJ), este cea mai frecventă artropatie din perioada copilărie, cu o prevalenţă estimată la 7 - 400/100.000 de copii (8).
Tratamentul farmacologic implică utilizarea în mod tradiţional a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS); iar, terapia modernă include medicamentele modificatoare de boală (metotrexat, sulfasalazină), inclusiv agenţii biologici şi corticosteroizii (9).
In ciuda utilizării pe scară largă a medicamentelor remisive inclusiv a noilor agenţi biologici cu eficacitate crescută, durerea cronică continuă să influenţe negativ activitatea zilnică, calitatea vieţii copilului şi rămâne problema majoră la bolnavii cu artrită idiopatică juvenilă.
Un alt aspect este acela că medicamentele sintetice produc adeseori reacţii adverse uneori severe, sunt din ce în ce mai scumpe, împovărând bugetele caselor de asigurări de sănătate şi au o eficienţă limitată.
In ultimele decenii se constată o creştere permanentă a numărului de copii cu artrită cronică care apelează la metode alternative sau complementare pentru a-şi îmbunătăţi starea de sănătate. Cele mai frecvente metode de terapie complementară şi alternativă cuprind suplimentele alimentare, diete speciale, managementul stresului, rugăciunea, masajul, acupunctura, homeopatia, muzica de vindecare, biostimularea laser, analgezice naturale aplicate local, brăţări din cupru etc. (9 – 13).

Kinetoterapia şi reabilitarea
Terapia fizică şi ocupaţională, ca parte integrantă a managementului artritei cronice, previne ankilozele, menţine mobilitatea articulară şi ajută pacientul să se adapteze la viaţa de zi cu zi. În timp ce terapia farmacologică reduce durerea şi inflamaţia, numai exerciţiul terapeutic (Fig.1, 2, 3) poate să restabilească domeniul de mişcare complet în articulaţie (14).
Odihna, repausul, aplicaţiile de comprese reci sau calde şi exerciţiile sunt de obicei recomandate pentru reducerea durerilor şi facilitarea mişcării.
Exerciţiul fizic constituie o modalitate de tratament absolut indispensabilă bolnavului cu artrită cronică, pentru că acesta ajută la menţinerea mobilităţii articulare, forţei musculare, recâştigarea mişcării pierdute sau a intensităţii forţei musculare.
În acelaşi timp exerciţiile ajută la îmbunătăţirea stării generale de fitness şi facilitează activităţile fizice precum îmbrăcatul şi dezbrăcatul să fie mai uşoare.
Kinetoterapeutul trebuie să participe activ la reabilitarea bolnavului cu handicap locomotor, să-l ajute ajute să realizeze aceste exerciţii pe timpul spitalizării, dar mai ales la domiciliu, unde majoritatea activităţile trebuie efectuate cu conştinciozitate zilnic.
Programele de exerciţii trebuie să se individualizeze pentru fiecare pacient. Sunt benefice în încurajarea activităţilor, exerciţiile de mobilitate precum şi cele pentru articulaţii şi muşchi fără suprasolicitare, ca înotul.
Exerciţiile pentru menţinerea şi creşterea mobilităţii articulare cuprind următoarele activităţi:

1. Mobilizări pasive
Articulaţia va fi mobilizată pe întregul ei domeniu de mişcare, nu va fi forţată şi mişcarea se va stopa la apariţia durerii. Se menţine în poziţie întinsă un interval de 12 secunde, se face o pauză şi apoi se reia.
2. Exerciţii activo-pasive sau active asistate
Atunci când bolnavul posedă o anumită forţă musculară (valoare coeficient 2 sau 3) şi poate să-şi mişte un anumit segment afectat, dar nu în totalitate, el va fi lăsat să efectueze mişcarea pe domeniul pe care îl poate exersa, iar kinetoterapeutul îl va ajuta pentru restul domeniului rămas, pe care copilul nu poate să-l realizeze singur membrul respectiv.
3. Exerciţii active
Acestea sunt ordonate atunci când copilul are suficientă forţă şi poate să execute singur exerciţiile.
Menţionăm câteva exemple: dacă bolnavul poate să-şi ridice greutatea propriilor sale membre pe întregul lor domeniu de mişcare, atunci el va fi lăsat să efectueze exerciţiul în poziţia în care poate.
Dacă poate să-şi ridice singur greutatea membrului, se va adăuga o rezistenţă suplimentară care să acţioneze asupra membrului, spre exemplu, un săculeţ cu nisip.
Exerciţiile se vor începe chiar înainte ca funcţionalitatea articulaţiei să fie afectată deoarece iniţierea precoce poate să prevină sau să reducă dizabilitatea ulterioară datorată evoluţiei artritei.
4. Exerciţii izometrice
În această activitate se vor exersa diverşi muşchi şi se pot imagina variate exerciţii. Important este ca durata menţinerii contracţiei să fie de 6 secunde până la maxim12 secunde, cu o pauza dublă, iar exerciţiul să se repete de 10 ori într-o şedinţă.
5. Exerciţii pentru îmbunătăţirea poziţiei
Coloana vertebrală poate devia de la poziţia normală de „S” italic şi în acest caz pot apărea probleme tip scolioză, cifoză, hiperlordoză şi de aceea se va urmări prevenirea şi combaterea acestor atitudini vicioase prin adoptarea unor posturi corecte în timpul activităţilor zilnice.
Astfel, bonavul cu hiperlordoză va fi consiliat să menţină coloana dreaptă când stă în bancă sau pe scaun la calculator şi în acelaşi timp supravegheat să stea drept, rezemat de un perete şi să-şi împingă stomacul astfel încât partea lombară să se apropie cât mai mult de perete.
Copilul va fi rugat să facă acest exerciţiu de mai multe ori pe zi şi kinetoterapeutul, respectiv familia, se vor fi bucura şi chiar pot recompensa copilul mic atunci când efectuează corect.
Deoarece această disfuncţie este adeseori cauzată parţial de către muşchii abdominali hipotrofici, exerciţiile pentru tonifierea acestor grupe musculare abdominale sunt, de asemenea,foarte utile. Aceste exerciţii se vor practica de cel puţin două ori pe zi.
Este bine ca mişcarea de ridicare, flexia şi extensia trunchiului pe coapsă să se realizeze cu genunchii uşor îndoiţi sau cu membrele inferioare complet întinse, după cum poate iniţial copilul. Muşchii de flexie ai articulaţiei şoldului trebuie să efectueze mai mult lucru mecanic decât muşchii abdominali.
6. Exerciţii pentru îmbunătăţirea controlului, coordonării şi al echilibrului
Unii copii mici la vârste de 3 - 4 ani, ar putea încă să nu fie capabili să meargă fără sprijin. Aceştia au un echilibru deficitar şi deaceea multe exerciţii şi activităţi îi vor ajuta să-şi îmbunătăţească echilibrul şi controlul corpului.
Spre exemplu, pentru îmbunătăţirea echilibrului se recomandă plimbarea de-a lungul unei bare înguste, sau pentru poziţia spatelui, tonifierea muşchilor hipotrofici(cvadriceps la apăsarea pedalei) şi întinderea tenoanelor (la gleznă la ridicarea pedalei) în timpul pedalării la bicicletă.
7. Exerciţii pentru articulaţia genunchiului
• Contracţii izometrice ale cvadricepsului - întins la pat, în decubit dorsal. Se încearcă îndreptarea genunchiului şi implicit, tensionarea articulaţiei. Se menţine muşchiul în contracţie timp de 5-10 secunde, se repetă de 10 ori, se face pauză un minut şi apoi se reia.
• Ridicarea piciorului cu gamba în extensie pe coapsă - din decubit dorsal, se contractă cvadricepul pentru blocarea genunchiului în extensie, se ridică piciorul de la sol câţiva centrimetri şi se coboară lent. Se repetă până când intervine oboseala musculară.
• Extensii ale coapsei pe trunchi, cu genunchiul întins, din stând - se ridică piciorul împingându-l înainte, cu genunchiul perfect întins, iar pentru menţinerea echilibrului se va căuta un punct de sprijin (ex.balustradă).
• Extensia totală a gambei pe coapsă - din poziţia şezând pe un scaun, se sprijină călcâiul pe un taburet. Se întinde genunchiul, contractând puternic cvadricepsul şi menţinând poziţia timp de 15 secunde, se revine la poziţie relaxată. Se repetă exerciţiul de 10 ori.
• Stretching-ul muşchilor posteriori ai coapsei cu sprijin la perete - în decubit dorsal, cu piciorul de recuperat întins, în sprijin pe un perete şi cu coapsa flectată, se apropie bazinul de un perete, cu ajutor din partea mâinilor. Cânde se obţine efectul de stretching se menţine 5 secunde, apoi se relaxează. Se repetă exerciţiul de 10 ori alternativ pentru fiecare membru.
• Mersul pe jos sau alergarea.
8. Exerciţii pentru articulaţia radio-carpiană
• Executarea mobilizărilor în apă caldă - exemplu prinderea şi lăsarea din mână a unei mingi.
• Exerciţii de întindere - efectuate de cel puţin 3 ori pe zi.
• Alte exericiţii realizate sunt de extensie a degetelor, de flectare a degetelor, de extensie a mâinii, de flectare a mâinii, de descriere a unui ,,O” cu degetele, etc.
Copilul bolnav poate găsi numeroase motive pentru a nu efectua exerciţiile, de aceea kinetoterapeutul va diversifica gama acestor exerciţii prin activităţi sportive şi recreaţionale.
Terapeutul va arăta copilului cum să utilizeze băile calde, pachete firbinţi şi/sau reci înaintea exerciţiilor fizice, pentru a uşura durerea şi facilita terapia. Recomandările pentru începerea terapiei fizice sunt în relaţie directă cu prezenţa şi intensitatea procesului inflamator, starea bolnavului, problemele fizice şi stresul datorat bolii şi acest lucru impune medicului şi kinetoterapeutului să stabilească un plan real de tratament.
Întrucât programul terapeutic al copilului cu artrită este orientat spre supresia afecţiunii inflamatorii, kinetotarapia va respecta următoarele etape:
- Medicul specialist balneofizioterapeut va discuta obiectivele programului de exerciţii cu bolnavul (dacă este un copil mai mare) şi cu familia
- Se va începe terapia prin supervizarea de către kinetoterapeut
- Articulaţiile care dor vor beneficia de comprese calde/reci
- Se va realiza încălzirea şi întinderea muşchilor prin exerciţii de mobilitate
- Se va progresa lent
- Uneori este nevoie să se aplice comprese reci după exerciţii (opţional)
- Se vor adăuga exerciţii aerobice
- Se vor aborda exerciţiile recreaţionale corespunzătoare după realizarea exerciţiilor de mobilitate, de creştere a forţei musculare şi exerciţiul aerobic
- Programul se va reduce dacă articulaţiile devin dureroase, inflamate sau roşii şi se va solicita medicului să identifice cauza şi să o elimine,
- Copilul va alege întotdeauna programul de exerciţii care îi place cel mai mult şi va constitui din aceasta o obişnuinţă.
Programul de exerciţii fizice trebuie individualizat pentru fiecare pacient în parte. Sunt benefice activităţile în apă, precum înotul sau exerciţiile de mobilizare a articulaţiilor şi muşchilor, fără o suprasolicitare deosebită.
Inotul este preferat de copii, pentru că prin acesată activitate fizică se evită impactul unor loviri la nivelul coloanei vertebrale sau a articulaţiilor predispuse.
Copilul bolnav poate să execute toate activităţile fizice specifice vârstei şi capacităţii sale. La şcoală nu va fi scutit de orele de educaţie fizică pentru a nu-i agrava suferinţa şi altera personalitatea prin inducerea psihologică de persoană cu handicap.
Dacă pacientul suferă de o formă de artrită juvenilă precum ar fi spondilita anchilozantă, nici în acest subtip de boală nu se limitează implicarea bolnavului în sporturi atletice. Pacienţii pot participa cu grijă şi îşi pot alege sporturi aerobice, atunci când boala lor este inactivă.
Una dintre sarcinile esenţiale ale medicului şi kinetoterapeutului este lucrul cu copilul, familia, educatorii, asistenţa socială şi comunitatea, prin conştientizarea acestora privind importanţa bolii şi a tratamentului fizic ca parte integrantă a managementului global, pentru o evoluţie favorabilă cu o remisiune precoce şi de durată a bolii (9).

Tai Chi
Tai Chi este o formă de exerciţiu de tip minte-corp sau mai bine spus, un sistem de exerciţii meditative, cu originea în tehnica artei marţiale din China; utilizează mişcări lente, blânde, împreună cu respiraţia profundă şi relaxarea. Tehnica aplicată de două ori pe săptămână poate aduce mari beneficii în reducerea intensităţii durerii, oboselii, redorii matinale şi ameliorarea activităţilor fizice (15,16).
Tai Chi este practicată de mai multe secole într-o formă sau alta în China, dar la sfârşitul anilor 1990 un medic de familie pe nume, Dr Lam, care a era maestru Tai Chi, folosind o echipă de specialişti de îngrijire a sănătăţii, precum şi specialişti în Tai Chi, a dezvoltat un program modificat pentru a fi utilizat în tratamentul şi managementul durerii şi rigidităţii din artrită (17).
Există mai multe varietăţi diferite sau stiluri de exerciţii Tai Chi din care pentru terapia artritei menţionăm cinci forme esenţiale: stilul Chen Style, Yang Stil, Wu sau / Wu stil Hao de Wu Yu-Hsiang (Wu Yuxiang), stilul Wu de Wu Chuan-yu (Wu Quanyuo) sau Chien Wu-chuan (Wu Jianquan) şi Sun stil.
Studiile actuale au arătat că Tai Chi au redus durerea şi au îmbunătăţit multe alte aspecte de sănătate la bolnavii care au practicat aceste exerciţii. Beneficiile asupra sănătăţii pacienţilor cu artrită, par să meargă mult mai departe decât simpla reducere a durerii, pentru că efectele sunt mult mai complexe şi implică în ansamblu multe alte aspecte de sănătate. Tai Chi este relativ uşor de învăţat, ajută la promovarea unei sănătăţi holistice, îmbunătăţeşte flexibilitatea articulară, forţa musculară şi calitatea vieţii celor care suferă de artrită (18).
Un studiu efectuat la persoanele cu vârsta de peste 60 ani cu osteoartrită severă a genunchiului a constatat că Tai Chi (în comparaţie cu alte mijloace de stretching) şi-a demonstrat efectul benefic în reducerea durerii şi îmbunătăţirea sănătăţii fizice şi mentale generale (19).
Într-un studiu randomizat, pe 66 de pacienţi adulţi cu fibromialgie, s-a observat că grupul care a practicat exerciţiile Tai Chi au avut o îmbunătăţire semnificativ mai bună în ceea ce priveşte durerea, oboseala, perioadele de insomnie şi depresie, faţă de grupul de control cu exerciţii de stretching şi (20).
Tai Chi (Fig. 5) poate fi folosit în condiţii de siguranţă ca o metodă complementară la tratamentul medical convenţional, de terapie fizică şi de reabilitare, precum şi cu alte tehnici de activitate fizică cotidiană (21).
Studiile recente arată că pacienţii AJI sunt indubitabil mai puţin activi decât colegii lor. Ei au afectate în mod semnificativ capacităţiile aerobe şi anaerobe. Inactivitatea, scăderea capacităţii de efort şi boala duc desigur la o decondiţionare şi handicap locomotor al adolescenţelor cu poliarticulară şi în mod cu totul special subtipul factor reumatoid-pozitiv. Studiile recente sugerează că un program structurat pe exerciţii de mică intensitate nu exacerbează artrita, dimpotrivă, poate duce la o îmbunatăţire fizică, a calităţii vieţii şi abilităţilor funcţionale la copii şi adolescenţi cu AJI (22).
Datele actuale din literatură arată că sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua practic diversele metode, programe şi efectele pe termen lung ale acestor exerciţii la copii, adolescenţi şi adulţii cu durere cronică din bolile reumatismale (18, 23, 24).

Masajul terapeutic
Masajul este definit printr-un grup de exerciţii mecanice de tip manual sau tehnic prin care, în contact cu tegumentul, se efectuează diferite manevre, cu scop profilactic sau terapeutic şi recuperator.
Masajul este un mijloc de bază al kinetoterapiei ce constă în prelucrarea metodică a părţilor moi ale corpului (piele, ţesut celular subcutanat, tendoane, muşchi, vase limfatice şi sanguine, nervi şi organe interne) prin procedee manuale şi mecanice aplicate sistemic în scopul obţinerii unor efecte fiziologice, profilactice, terapeutice şi estetice.
Tehnica utilizată poate fi aplicată pe tot corpul sau parţial (Fig.6) pe piele, muşchi, tendoane şi ligamente, astfel ca punctele energetice de pe meridianele lungi să fie stimulate.
Folosirea tehnicilor de masaj care menţin un număr de principii şi metode are ca obiectiv comun destinderea (musculară şi nervoasă), a circulaţiei sanguine şi limfatice, asimilarea şi digestia alimentelor, eliminarea toxinelor, funcţionarea organelor vitale şi trezirea unei conştiinţe psihocorporale.
Aceste manevre stimulează tegumentul, determinând o reacţie vasculară şi biochimică, cu efecte senzoriale şi de tip reflex în vecinătatea zonei de masaj sau la distanţă (25).
Studii controlate au pus în evidenţă faptul că masajul scurt de 15 minute a permis diminuarea semnificativă a durerilor şi îmbunătăţirea stării generale la copilul cu durere cronică. Masajul destinde muşchii şi permite o mai bună oxigenare a ţesuturilor la copilul cu artrită cronică.
Efectele masajului asupra aparatului locomotor sunt: îmbunătăţirea proprietăţilor funcţionale ale muşchilor (excitabilitatea, conductibilitatea şi contractilitatea), a proprietăţilor fizice ale acestora, relaxarea muşchilor spastici sau obosiţi, activarea circulaţiei în capilarele veno-limfatice şi intensificarea proceselor metabolice, cu eliminarea produşilor de catabolism şi regenararea musculară.
Efectele masajului asupra sistemului nervos central sunt date de acţiunea mecanică a manevrelor care excită terminaţiile exteroceptorilor cutanaţi şi subcutanaţi şi a proprioceptorilor din muşchi, tendoane şi apoi impulsurile se transmit primului arc reflex din măduva spinării, centrilor nervoşi din sistemul limbic, cortexului, de unde, pe cale reflexă, se întorc determinând activarea sau inhibarea diverselor funcţii.
În acelaşi timp se produc şi efecte subiective relatate de pacient printr-o stare de bună dispoziţie, de destindere şi de relaxare, dar şi obiective de atenuare a durerii prin stimularea producerii endogene de endorfine.
Masajul reduce intensitatea durerii şi poate preveni aderenţele în ţesuturile subcutanate; se aplică odată cu tratamentel termice şi în general, înainte de exerciţii de stretching (26).
La pacienţii cu probleme somato-psihice, în special anxioase, Field şi colab. (27) recomandă masajul terapeutic şi ca o metodă foarte eficientă de relaxare. Studii publicate recent menţionează faptul că după un masaj terapeutic general concentraţia urinară de noradrenalină a scăzut, iar pacienţii cu probleme legate de tulburări ale somnului s-au odihnit mult mai bune ( 28).
După Field şi colab.un tratament prin masaj timp de 15 minute zilnic pentru o perioadă de 30 de zile la pacienţii studiaţi s-a redus starea de anxietate şi în plus, la aceşti copii s-a constatat o reducere a nivelului de cortizol dozată din saliva care s-a corelat cu scăderea nivelului de durere (29).
Numeroase studii demonstrează că masajul ocupă un loc deosebit de important în rândul mijloacelor de redare a sănătăţii, cât şi în ameliorarea statusului imunologic (30, 31, 32).

Masajul Reflexogen
Reflexoterapiea sau terapia de zonă este o metodă de medicină alternativă şi complementară sau de medicină integrativă, metodă de tratament care implică manevre fizice de aplicarea a unei presiuni cu tehnici manuale speciale la nivelul regiunii plantare sau palmare (33).
Masajul reflexogen, este folosit cu scopul de prevenire sau de terapie a bolilor acute şi cronice; reprezintă un sistem de tehnici cu efect de stimulare reflexă a activităţii diverselor orgaane, a energiei vitale (Chi) şi de refacere a organismului prin masajul executat cu degetele şi mâinile asupra zonelor reflexogene de pe suprafaţa corpului (regiunea plantară, palmară, a capului, urechilor, abdomenului şi limbii).
Un raport de revizuire sistematică publicat în anul 2009, pe studii clinice randomizate controlate a concluzionat că "dovezile disponibile până în prezent nu demonstrează în mod convingător că reflexoterapia este un tratament eficient pentru orice afecţiune"(34).
Zonele reflexogene, aşa cum s-a dovedit în practică, sunt puncte de legătură (ex. al durerii), cu un organ corespunzător, mai exact terminaţiile nervilor interconectaţi cu organele pe care le reprezintă. Ilustraţia de mai jos arată modul în care organele corpului sunt oglindite sub forma unor puncte reflexe de la nivelul regiunii plantare (Fig.7).
Prin masarea acestor zone, de obicei dureroase, se poate influenţa benefic SNC, sistemul circulator, organele interne, creşterea capacităţii imunitare şi reducerea numărului de articulaţii bolnave.
Reflexologia cuprinde reflexodiagnosticul (ce constă în depistarea în timpul masajului a zonelor reflexogene sensibile sau dureroase, care relevă existenţa unei probleme de natură morfo-funcţională) [Fig.8] şi reflexoterapia propriu-zisă (masajul punctelor reflexogene diagnosticate efectuat sistematic într-o anumită ordine timp de 2-7 minute) [Fig.9].
Un set de şedinţe de reflexoterapie are menirea de a normaliza şi restabili funcţiile viscerelor şi a glandelor, de a ameliora funcţionarea SNC şi a sistemului nervos vegetativ, de a echilibra şi armoniza circulaţia sanguină şi limfatică, dar şi inducerea şi persistenţa unei stări prelungite de relaxare.
Durata masajului reflexogen pentru fiecare zonă reflexogenă este în relaţie directă cu severitatea bolii şi gradul de afectare a punctelor reflexe.
Pentru pacientul cu reumatism cronic sunt necesare 10-12 şedinţe aplicate zilnic, care se pot repeta spaţiat până la remisiunea bolii. Durata totală a unei sedinţe poate fi situată între 30 - 40 de minute, iar frecvenţa va fi iniţial cotidiană apoi spaţiată la 2 sau 3 şedinţe pe săptămână.
În cazul afecţiunilor cronice se impune următoarea ordine de aplicare a masajului terapeutic reflexogen:
• Plexul solar
• Rinichi, uretere, vezică urinară pentru a stimula funcţia aparatului renal în vedera eliminării toxinelor
• Zonele reflexogene ale capului şi sistemului endocrin pentru a obţine o adaptare mai bună a organismului la tratament
• Organele de metabolism şi detoxifiere: stomac, duoden, ficat, colecist, pancreas, intestin subţire şi intestin gros
• Zonele reflexogene ale sistemului care asigură producerea de agenţi imunitari
• Toate celelalte zonele reflexogene.

Tehnici cognitiv comportamentale
În reabilitarea pacienţilor cu durere cronică persistentă tehnicile cognitiv comportamentale sunt considerate a fi printre cele mai valoroase.
Comportamentul psihologic şi metodele cognitive sunt din ce în ce mai utilizate, în special în centrele specializate pentru terapia durerii.
Desensibilizarea, una din metodele de terapie cognitiv comportamentală, aplicată la pacientul cu artrită cronică, poate reduce anxietatea copilului faţă de propria că de boală, spital, medic, asistente şi proceduri actele medicale.
Această metodă presupune expunerea treptată, în timp, la stimuli care produc / induc teama, cu menţinerea unui grad redus de anxietate, astfel reacţia condiţionată de asociere excitant – frică este diminuată progresiv prin crearea unor situaţii succesive ierarhizate (35).
Gândirea pozitivă – este o metodă de terapie prin care copilul bolnav învaţă afirmaţii / expresii / fraze benefice / pozitive şi i se oferă apoi o recompensă pe care o va primi imediat (ex. – jocuri, casetă video) [36].
Hipnoza – o altă metodă din categoria cognitiv comportamentală, ajută pacientul să-şi transfere atenţia de la boală la o situaţie imaginară, reconfortantă, sigură, plăcută, care poate fi utilizată pentru reducerea durerii.

Biofeedback (BF
Biofeedback-ul se bazează pe folosirea instrumentaţiei de reflexie în procesele psiho-sociale faţă de care individul nu este conştient în mod normal şi care poate fi adusă sub control voluntar.
Prin biofeedback, pacientului i se furnizează informaţii cu privire la propria activitate fiziologică în relaţie cu răspunsuri cognitive, emoţionale şi comportamentale, permiţând astfel corectarea proceselor fiziologice, care de obicei nu sunt supuse controlului voluntar.
Tehnicile operaţionale de lucru prin biofeedback cuprind: electromiografia, electroencefalografia, răspunsul galvanic al pielii, măsurarea frecvenţei cardiace, a frecvenţei respiratorii şi a temperaturii cutanate.
Bolnavul este învăţat să-şi mărească temperatura cutanată periferică (BFB termic), să reducă tensiunea musculară în anumite zone (BFB-EMG) sau să-şi reducă amplitudinea pulsului sanguin (BFB vasomotor) etc.
Avantajele metodei sunt bazate pe efectele psihologice de ameliorare sau de diminuare a simptomelor clinice precum: durerea, anxietatea, stările de frică, insomnia, fobiile, depresia etc. (37).
Dezavantajele biofeedback-ului sunt în relaţie directă cu disponibilitate, cost, dependenţa de un anume echipament şide faptul că pacientul trebuie să înveţe o altă tehnică de relaxare.

Stimularea electrică nervoasă transcutanată (TENS)
TENS este utilizată ca o formă de terapie de sine stătătoare sau în combinaţie cu alte procedee (Fig. 10) pentru combatere a durerii (38).
În durerea cronică semnalele nociceptive pornesc de la nivelul terminaţiilor nervoase libere din ţesutul cutanat. Acestea sunt transmise la nivelul măduvei spinării prin nervii periferici şi apoi urcă prin fascicolul spino-talamic la nivelul creierului, unde are loc percepţia durerii.
De la dispozitivul TENS, curentul electric este transmis la nivelul receptorilor din piele prin intermediul unor electrozi, care are frecvenţă şi amplitudine adecvată.
Electrozii se aplica pe tegument la nivelul zonei dureroase. Durata tratamentului în cadrul unei sedinţe, variază între 20 de minute şi 2 ore.
Stimularea electrică nervoasă transcutanată acţionează prin suprimarea percepţiei dureroase de la nivelul creierului pe de o parte, iar pe de alta parte prin stimularea secreţiei de beta endorfine la nivelul creierului, care sunt killeri naturali ai durerii.

Terapia cu ultrasunete
Ultrasunetele aplicate după un protocol special, urmate de masaj profund şi stretching, sunt folositoare în tratamentul de reabilitare la copilul şi adolescentul cu sechele locomotorii reumatismale (39).
Acţiunea datorându-se undelor sonore care strapung ţesutul la nivelul căruia se creează o vibraţie uşoară şi rapidă, după care pacientul va percepe o căldură locală.
Terapia cu ultrasunete este o formă de tratament cu caldură profundă creată de undele sonore (40). Pe masura ce undele strabat în profunzime ţesutul afectat, frecvenţe diferite sunt absorbite de piele, ţesut celular subcutanat, muşchi sau os.
Absorbţia este selectivă şi depinde de frecvenţa undelor care străbat tesuturile respective. Aceasta promovează relaxarea ţesutului şi prin urmare, este utilă în contractură şi spasmele musculare.
Efectele termice sunt datorate absorbţiei undelor sonore; efectele fizice ne termice sunt de cavitaţie, micro streaming şi acustice streaming. Rezultatul efectelor cavitaţionale de vibraţii la nivelul ţesutului sunt provocate prin bule de aer microscopice, care transmit vibraţii într-un mod special şi stimulează direct membranele celulare.
Această stimulare fizică sporeşte efectele reparatorii ale celulei în timpul răspunsului inflamator.Vibraţiile stimulează în final metabolismul celular şi îmbunătăţeşte circulaţia sanguină şi limfatică.
Atunci când undele sonore se aplică sub formă de micro-masaj la nivelul ţesuturilor moi şi articulaţiilor, ajută la reducerea tumefacţiilor, durerii, rigidităţii articulare şi spasmelor musculare.
Nu folosiţi niciodată ultrasunetelor asupra copiilor sub vârsta de 16 ani, fără recomandarea / supravegherea medicului dumneavoastră / medic pediatru.

Aromoterapia
Se bazeaza pe proprietatile aromatice ale plantelor şi efectul lor asupra organismului. Produsele aromoterapiei se gasesc sub forma de uleiuri pentru masaj şi baie. Urmatoarele uleiuri şi esenţe sunt folosite la calmarea durerii şi rigidităţii articulare din artrită juvenilă: piperul negru, coriandrul, levanţica, maghiranul, musetelul, chiparosul, lămâia, salvia, cuişoarele, ienuparul, cimbrul.

Rugăciunea
Este utilizată individual sau în paralel cu o altă metodă terapeutică, cu efecte în accelerarea substanţială a vindecării organismului.
Pe plan fizic, rugăciunea declanşează un proces de destindere prin încetinirea ritmului cardiac şi respirator, prin scăderea presiunii arteriale şi prin diminuarea nevoii de oxigen.
La nivel mental, aduce o senzaţie de uşurare, de bine general şi înlătură starea de frică.
Rugăciunea este calea deschisă spre Dumnezeu. Prin rugăciune, copilul se poate cunoaşte mai bine şi poate vedea clar cauzele îmbolnăvirii. Aceasta îi dă un sentiment de protecţie şi de curaj în faţa bolii, scăpându-l de suferinţa cauzată de prezenţa răului.
Rugăciunea inimii este mult superioară rugăciunii obişnuite căci aceasta sporeşte necontenit puterea de concentrare, creşte profunzimea percepţiei şi aduce liniştea sufletului, precum şi o stare permanentă de beatitudine pentru cel care se roagă.
Treptele rugaciunii inimii diferă, după unii părinţi sunt 8, după alţii doar 3 sau 5, dar o variantă generală după Filocalia ar fi aceasta: "Doamne Iisuse Hristoase, Fiul lui Dumnezeu, miluieşte-mă pe mine păcătosul (a)."[41]
Fotobiostimularea cu laser
Terapia cu laser de putere mică (Low Level Laser Therapy - LLLT) (Fig.12, 13, 14) se bazează pe principiul modificărilor selective ale metabolismului celular, în funcţie de frecvenţa, doza şi lungimea de undă a radiaţiei laser incidente (42).
Efectele analgezice ale terapiei cu laser sunt rezultatul unei modulări a procesului de hiperpolarizare din membrana celulară, de îmbunătăţire a eliberării beta-endorfinelor, a acumulării de serotonine metabolice şi reglării potenţialului de transmitere membranară.
Fasciculul laser emis la frecvenţe de 5-15 Hz are efecte locale analgezice, repolarizează membranele celulelor lezate, descreşte sau stopează emisia semnalului dureros, modifică ulterior intensitatea şi forma durerii; iar perfuzia intravonoasă îmbunătăţeşte microcirculaţia de la nivelul SNC, creşte activitatea funcţională a hipotalamusului, a sistemelor vegetative şi marginale, activează metabolismul energetic, sinteza de ATP, răspunsurile imune şi formarea de energie celulară (43).

Terapie prin muzică vibro-acustică
Vindecarea prin vibraţie muzicală (Fig.15) este o tehnică a medicinii holistice, revoluţionară, complementară terapiilor convenţionale (44).
Sunetul focalizat, utilizat cu intenţia de a îndepărta durerea copilului cu artrită, prin rezonanţă în interiorul creierului, stimulează şi eliberează molecule cu proprietăţi vindecătoare în sistemul energetic, potenţând astfel vibraţia corpului, a minţii şi a spiritului (45).

Regimul dietetic
În situaţia bolnavului cu artrită, schimbarea stilului de viaţă, inclusiv a alimentaţiei, sunt în prezent recomandări inseparabile tratamentului.
Suplimentele minerale şi de vitamine A, C, D şi E, precum şi o serie de alimente bogate în anumiţi factori nutritivi au demonstrat efecte benefice datorită capacităţii anti-oxidante, rolului anti-inflamator şi de susţinere a metabolismului cartilajului şi osului.

Asigurarea ştiinţifică a aportului nutriţional şi caloric necesar unei dezvoltări corespunzătoare şi a unei remisiuni precoce a artritei este un deziderat specific pentru această categorie de bolnavi.
Alimentele care formează dieta pacientului trebuie să cuprindă:
• sucuri naturale de fructe (ananas, mere, kiwi, portocale, lămâi);
• vegetale bogate în fibre şi flavonoide (soia, conopidă, varză, cartofi) bogate în antioxidanţi şi cu conţinut scăzut de glicotoxine;
• peşte şi ulei de peşte (cea mai bună sursă de acizi graşi omega 3) – care ajută la reducerea nivelului durerii şi a duratei redorii matinale;
• sirop natural din muguri de coacăz negru (sursă foarte bogată în acizi graşi polinesaturaţi, în special acidul gama-linoleic);
• carne (pui, curcan şi peşte) fiartă înăbuşit la foc mic (cu conţinut scăzut de glicotoxine);
• ulei de măsline (cu aport de oleocantal, care este un puternic antiinflamator, reducând nivelul de ciclooxigenază 2, ca şi antiinflamatoarele nesteroidienne);
• iaurt de casă şi alte derivate din lapte (ce aduc un aport deosebit în acidul linoleic conjugat (ALC), care previne degradarea acidului arahidonic şi nivelele crescute de ciclooxigenaze);
• dulciuri: mierea de albine. Nu se vor consuma sucuri din comerţ!


CONCLUZII
Studiile publicate de Tsao şi colab. demonstrează că metodele de medicină complementară şi alternativă sunt folosite cu succes la pacienţii cu durere cronică (46).
Un alt studiu realizat de Hagen şi colab. în Clinica de Reumatologie Pediatrică din Toronto, arată că 64% din pacienţi au declarat că au folosit diverse metode de CAM, bazate în special pe vitamine, minerale şi tehnici de relaxare (47).
Un procent de 70% din copii care au beneficiat de tratamente în taberele pentru bolnavii cu artrită din Australia, Noua Zeelandă şi Canada au raportat utilizarea terapiilor CAM, precum: dieta, brăţările de cupru şi medicamentele din plante (48).
Într-un alt studiu pe 76 pacienţi cu diverse boli cu durere cronică efectuat în perioada anilor 2001 - 2003, publicat de Clinica de Reumatologie pediatrică din Wake Forest University au fost raportate 14% din cazuri cu terapie de vindecare prin rugăciune şi 11% prin masaj (49).
Analiza exhaustivă a treizeci şi opt de articole din datele de bază de pe MEDLINE, EMBASE, Amed şi Biblioteca Cochrane, au fost prelucrate şi rezultatele au arătat că utilizarea CAM este frecventă la pacienţii cu AJI, dar ratele de prevalenţă variază din cauza diferenţelor metodologice şi a definiţiei. Cei mai multi pacienţi au folosi metodele CAM pentru ameliorarea durerii. Rezultatele studiilor sunt preliminare şi ar trebui să fie urmate de studii metodologice riguroase.
În concluzie, personalul medical ar trebui să devină familiar cu medicina alternativă şi complemmentară, astfel încât să ofere o susţinere de îngrijire optimă pentru copiii cu AJI (50).
Metodele de terapie complementară şi alternativă au prezentat în ultimele decenii o adevărată renaştere la nivel mondial şi completează arsenalul terapeutic modern cu noi valenţe şi posibilităţi, care alături de medicina convenţională întregesc managementul durerii copilului cu artrită cronică.

BIBLIOGRAFIE
1. Rosenberg L. Rolul Medicinii Complementare şi Alternative în terapeutica actuală.
http://1dog.eu/Rolul_Medicinii_Complementare_Alternative_Terapeutica_250.html
2. Kemper KJ, Vohra S, Walls R. The Task Force on Complementary and Alternative Medicine. The Provisional Section on Complementary, Holistic, and Integrative Medicine. The Use of Complementary and Alternative Medicine in Pediatrics. Pediatrics 2008; 122 (6): 1374-1386.
3. Tsao CJ, Zeltzer KL. Complementary and Alternative Medicine Approaches for Pediatric Pain: A Review of the State-of-the-science. eCAM 2005; 2(2): 149–159.
4. Legea nr. 118/2007, Organizarea şi funcţionarea activităţilor şi practicilor de medicina complementară sau alternativă, publicată în Monitorul oficial partea I nr. 305 din 08/05/2007. http://www.sfatulmedicului.ro/Legislatia-pacientului/organizarea-si-functionarea-activitatilor-si-practicilor-de-medicina-com_3433
5. What is Holistic Medicine? Definition of Holistic Medicine. Available at: http://japaneseshiatsuandholisticmedicinesocietyofcanada.ca/index.htm Accessed 12 September, 2010.
6. Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine Web site. Available at: www.imconsortium.org. Accessed 12 September, 2010.
7. Barnes PM, Bloom B, Nahin R. CDC National Health Statistics Report 12. Complementary and Alternative Medicine Use among Adults and Children: United States, 2007. December 10, 2008. Accessed 12 September, 2009. nccam.nih.gov/news/camstats/
8. Olson JC. Juvenile idiopathic arthritis: an update. WMJ 2003; 02: 45-50.
9. Ailioaie C, Ailioaie LM. Managementul durerii cronice reumatismale la copil. Ed. PIM, Iaşi, 2008; 270-302.
10. Feldman DE, Duffy C, De Civita M et. al. Factors associated with the use of complementary and alternative medicine in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2004; 51: 527-532.
11. Kemper KJ, Rouster-Stevens K, Sinal S, Arcury T. Complementary therapies in juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007; Mar 3; 369 (9563): 767-78.
12. Ailioaie LM. Elemente de kinetoterapie în artrita cronică la copil. In Gotia S, Boli reumatismale şi kinetoterapia la copil. Ed. Tehnopress, Iaşi, 2004: 305- 361.
13. Beltramo F, Gavillot C, Lemelle I, Sommelet D. Médecine physique et réadaptation dans les arthrites juvéniles idiopathiques. Revue du Rhumatisme 2003; 70 (6): 507-510.
14. Miller ML, Cassidy JT (2007). Juvenile rheumatoid arthritis. In RM Kliegman et al., eds., Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed., chap. 154, pp. 1001–1011. Philadelphia: Saunders.
15. Tai chi chuan. http://en.wikipedia.org/wiki/Tai_chi_chuan
16. Dotinga R. Tai Chi May Provide Arthritis Relief Stiffness, fatigue, balance and well-being improved after two months, study finds. HealthDay, Nov. 24, 2010. http://www.businessweek.com/lifestyle/content/healthday/645945.html
17. Freeman N.D. Tai Chi and Arthritis Pain.
http://ezinearticles.com/?Tai-Chi-and-Arthritis-Pain&id=675778
18. Kirsteins AE, Dietz F, Hwang SM. Evaluating the safety and potential use of a weight-bearing exercise, Tai-Chi Chuan, for rheumatoid arthritis patients. Am J Phys Med Rehabil 1991;70:136–41.
19. Dunham, Will (October 25, 2008). "Tai chi helps cut pain of knee arthritis: study". http://www.reuters.com/article/lifestyleMolt/idUSTRE49P00R20081026. Retrieved 2008-10-26. "Those who did tai chi experienced greater pain reduction, less depression and improvements in physical function and overall health, researchers led by Dr. Chenchen Wang of Tufts Medical Center in Boston reported..."
20. McAlindon, T, Wang, C; Schmid, CH; Rones, R; Kalish, R; Yinh, J; Goldenberg, DL; Lee, Y; McAlindon, T (August 19, 2010). "A Randomized Trial of Tai Chi for Fibromyalgia". New England Journal of Medicine 363 (8): 743–754. doi:10.1056/NEJMoa0912611. PMID 20818876.
21. Guan S, Yang Y. Clinical Implications of Tai Chi Interventions: A Review. American Journal of Lifestyle Medicine (2010) 4(5): 418-432.
22. Long AR, Rouster-Stevens, Kelly A. The role of exercise therapy in the management of juvenile idiopathic arthritis. Current Opinion in Rheumatology:
March 2010, 22, 2: 205–212. doi: 10.1097/BOR.0b013e328335a7d2
23. Kiefer D, Pitluk J, Klunk K. An Overview of CAM: Components and Clinical Uses Nutr Clin Pract (2009) 24(5): 549-559.
24. Lee M S,. Pittler M H, Ernst E. Tai chi for rheumatoid arthritis: systematic review. Rheumatology (2007) 46 (11): 1648-1651. doi: 10.1093/rheumatology/kem151
25. http://www.herniededisc.ro/info_masaj.html
26. Irdesel J. Juvenil kronik artrit e fizik tedavi ve rehabilitasyon, XVIII: Ulusal Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Kongresi Ozet Kitapcigi. Kemer-Antalya, Turkey, 2001, pp 99-103.
27. Field T, Morrow C, Valdeon C, et al. Massage reduces anxiety in child and adolescent psychiatric patients. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:124-131.
28. Cakmak A, Bolukbas N. Juvenile Rheumatoid Arthritis: Physical Therapy and Rehabilitation. South Med J. 2005; 98 (2): 212-216.
29. Field T, Hernandez-Reif M, Seligman S et al. Juvenile rheumatoid arthritis: benefits from massage therapy. J Pediatr Psychol. 1997; Oct: 22(5):607- 617.
30. Emery HM, Bowyer SL. Physical modalities of therapy in pediatric rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1991;17:1001-1014.
31. Zeitlin D, Keller SE, Shiflett SC, Schleifer SJ, Bartlett JA. Immunological effects of massage therapy during academic stress. Psychosom Med 2000; 62:83-84.
32. Simon L, et al. (2002). Treatment of pain in children and older adults with arthritis. In Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis, 2nd ed., chap. 5, pp. 119–129. Glenview, IL: American Pain Society.
33. Reflexology. http://en.wikipedia.org/wiki/Reflexology
34. Ernst E (2009). "Is reflexology an effective intervention? A systematic review of randomised controlled trials". Med J Aust 191 (5): 263–6.
35. Walco GA, Varni JW, Ilowite NT. Cognitive-Behavioral Pain Management in Children with Juvenile Rheumatoid Arthritis. Pediatrics 1992; 89 (6): 1075-107.
36. Zebracki K, Holzman K, Bitter KJ, Feehan K, Miller ML. Brief Report: Use of Complementary and Alternative Medicine and Psychological Functioning in Latino Children With Juvenile Idiopathic Arthritis or Arthralgia. J Pediatr Psychol. 2007; 32 (8) :1006-10. http://www.medscape.com/viewarticle/564010_1
37. Feldman D, Duffy C, De Civita M et al. Factors associated with the use of complementary and alternative medicine in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis & Rheumatism 2004; 51(4):527–532.
38. Pop L, Irsay L, Pop M, Onac I, Ungur R. Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) în patologia musculo-scheletală. Revista română de reumatologie 2004; 3-4: 136-139.
39. Ailioaie C, Ailioaie Laura, în Managementul non-farmacologic al durerii cronice musculo-scheletale la copil şi adolescent, în Durerea acută şi cronică la copil. Editor şi autor coordonator Goţia Stela. Editura Vasiliana’98, Iaşi, 2009.
40. Carringer BJ. Clinical Ultra Sound Therapy Treatments. http://www.didgetherapy.com/ultrasound_massage_didgeridoo.html
41. Puterea Credinţei: (Isihasmul) Rugăciunea inimii. http://puterea-credintei.blogspot.com/2010/05/isihasmul-rugaciunea-inimii.html
42. Enwemeka CS. Laser photostimulation: An old mystery metamorphosing into. a new millennium marvel. Editorial. Laser Therapy 2001, (12 -13): 1 – 2.
43. Ailioaie C, Ailioaie LM. Chapter XXXII: Pediatrics. Laser Photobiostimulation and Safety in Pediatric Diseases. In: Lasers in Medicine, Science and Praxis - Trilogy Updates. Editor & Coordinating Author Zlatko Simunovic, Zrinski FMH. Printery Publishing House, Cakovec, Croatia, 2009, 467-507.
44. Healing Vibration BRS-2http://www.h-garden.com/healing.html
45. Ailioaie C, Ailioaie LM. Terapia vibroacustică în artrita juvenilă. Rev Med Chir Soc Med Nat, Iaşi, 2003; 107(3), Supl.2: 28-32.
46. Tsao JC, Zeltzer LK: Complementary and Alternative Medicine Approaches for Pediatric Pain: A Review of the State-of-thescience. Evid Based Complement Alternat Med 2005, 2:149-159.
47. Hagen LE, Schneider R, Stephens D, Modrusan D, Feldman BM: Use of complementary and alternative medicine by pediatric rheumatology patients. Arthritis Rheum 2003, 49:3-6.
48. Southwood TR, Malleson PN, Roberts-Thomson PJ, Mahy M: Unconventional remedies used for patients with juvenile arthritis. Pediatrics 1990, 85:150-154.
49. Rouster-Stevens K, Nageswaran S, Arcury T, Kemper KJ. How do parents of children with juvenile idiopathic arthritis (JIA) perceive their therapies? BMC Complementary and Alternative Medicine 2008, 8:25 doi:10.1186/1472-6882-8-25.
50. Ferro MA, Speechley K N. (2008) "Complementary and Alternative Medicine Use in Juvenile Idiopathic Arthritis: A Systematic Review of Prevalence and Evidence," Journal of Complementary and Integrative Medicine: Vol. 5 : Iss. 1, Article 33. DOI: 10.2202/1553-3840.1179 Available at: http://www.bepress.com/jcim/vol5/iss1/33