FOTOBIOSTIMULAREA LASER (FOTOBIOMODULAREA) ÎN URGENŢE REUMATOLOGICE LA COPIL
INTRODUCERE
Afecţiunile reumatologice cronice confirmate în puseu inflamator, cu deficit motor al membrelor inferioare sunt considerate urgenţe medico-chirurgicale de gradul 2 şi sunt trecute pe lista B, a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Urgenţele medicale la copiii cu boli reumatismale cronice necesită o abordare diferită faţă de cele întâlnite la vârsta de adult (1).
În perioada copilăriei există foarte mulţi factori care pot aduce impedimente în evaluarea pacienţilor cu durere cronică care se exacerbează şi devine violentă în puseul inflamator (2). Aceşti factori ţin de vârsta pacientului, incapacitatea sau refuzul de a comunica, inabilitatea de exprimare bazată pe o experienţă şi de o cunoaştere redusă a procesului nociceptiv.
Pe lângă dificultăţile pe care le poate avea medicul în realizarea examenului fizic complet pentru conturarea rapidă a unui diagnostic şi tratament corect, se mai adaugă anxietatea copilului şi uneori presiunea din partea părinţilor care sporesc pacientului anxietatea şi contribuie la înrăutăţirea situaţiei.
Urgenţa medicală din bolile reumatismale cronice la un copil cunoscut, dacă ajunge într-un centru specializat este uşor de recunoscut şi pacientul va beneficia de un tratament corect care va avea un impact semnificativ pe viitor, pe de o parte în creştere şi dezvoltare, iar pe de altă parte în reducerea nivelului morbidităţii şi mortalităţii adultului tânăr.
Atunci cînd sunt implicate mai multe articulaţii, organe şi sisteme, spectrul simptomelor se extinde de la insensibile la o progresie rapidă şi adeseori pun în pericol viaţa pacientului.
Afectarea inflamatorie reumatismală multisistemică într-un proces de acutizare a bolii cronice va solicita participarea unei echipe pluridisciplinare şi va impune un tratament complex convenţional, holistic şi complementar.
Aspecte patofiziologice în acutizarea bolile reumatismale cronice
Inflamaţia reumatismală acutizată este asociată cu activarea fagocitelor, care la rândul ei este însoţită de generarea formelor de oxigen activ: anioni superoxidanţi, peroxizi hidrogenaţi, oxigenaţi şi radicali hidroxilici și alți factori proinflamatori (3).
Potenţialii stimulatori ai producerii formelor de oxigen activ sunt elememtele proteice rezultate din conflictul agenţilor proinflamatori şi opozanţii locali ai acestora. Astfel că, iniţial se eliberează local şi apoi are loc o diseminare sistemică de fragmente de fibrină, din micro-cristale, fracţiuni ale complementului seric (ex. C5a), complexe imune circulante, acidul arahidonic, prostaglandine, leucotrienele B4, bradikinine, histamine etc. Radicalii liberi de oxigen au efecte distructive asupra acidului hialuronic, ADN-ului, cât şi asupra altor macromolecule biologice.
Iniţial aceste specii libere de oxigen pot produce reacţii la nivelul membranei celulare, producând lichidul peroxidat (LPO). Acesta este acompaniat de acumularea de intermediari (lichid hidro-peroxidant şi aldehide malonice), ca în final lichidul peroxidat să se producă în interiorul celulelor şi în anumite spaţii la nivel extracelular.
Speciile libere de oxigen şi lichidul peroxidat, împreună cu substanţe prostanoide produc creşterea permeabilităţii în substratul micro-circulator.
Lichidul peroxidat poate juca rolul de factor chimiotaxic. LPO stimulează sinteza ne-enzimatică a prostaglandinelor, ceea ce duce la apariţia unui efect secundar toxic.
Astfel, nu numai formele de oxigen activ, dar şi producerea de LPO pot constitui inişţial ca factori antiinflamator eficient şi apoi ca mediatori ai inflamaţiei.
În cazul dezvoltării procesului inflamator reumatoid nu numai reacţiile radicalilor liberi activi pot fi semnificative, dar şi insuficienţa potenţialului antioxidant natural, prin scăderea nivelului de grupuri tiolice, alfa-tocoferol.
Numeroase antiinflamatoare nesteroidiene pot inhiba leucocitele chemoluminescente prin refularea generării formelor active de oxigen în leucocite. Inhibiţia ciclooxigenazelor (COX) induce analgezie, sugerând faptul că antiinflamatoarele nesteroidiene şi inhibitorii specifici de ciclo-oxigenaza 2 (COX2) sunt eficienţi în terapia durerii inflamatorii (6).
Celule imunocompetente din procesul inflamator sinovial participă direct la fenomenul de hiperalgezie prin eliberare unor citokine, interleukine (IL) precum 1 beta, IL6, IL 8, factorul de necroză tumorală alfa (TNF alfa) şi prostaglandinei E2 (PGE2) sau prin stimularea unor factori algogeni din fibrele simpatice sau prin creşterea activităţii factorul de creştere nervoasă (NGF).
Aceste descoperiri au impus studii farmacologice care au condus la obţinerea unor agenţi biologici cu putere analgezică (de exemplu: Etanercept, Kineret, Rinolacept, Tocilizumab etc.) prin blocarea ţintită a activităţii acestor citokine.
Este demonstrat faptul că în timpul procesului inflamator cronic celulele imunitare participă la eliberarea unor opioide endogene care se ataşează de receptorii terminaţiilor nervoase senzoriale şi simpatice. Pe baza acestor descoperiri, astăzi se încearcă obţinerea unor derivaţi opioizi cu efecte periferice analgezice, fără reacţii adverse centrale (6).
Complexitatea mecanismelor patogenice din durerea cronică reumatismală rămâne încă o provocare şi implică utilizarea simultană a mai multor căi farmacologice şi ne farmacologice pentru stoparea propagării semnalelor durerii. Progresele fiziopatologice şi clinice ale medicinii sunt corelate cu dezvoltarea din domeniul fizicii, chimiei şi biologiei. Succesul pe acest teren a contirbuit la perfecţiunea metodelor de diagnostic şi terapie în medicina de urgenţă şi salvarea mai multor vieţi.
Fundamentarea istorică a utilizării luminii în medicină
În istoria medicini din diverse perioade de timp, începând cu antichitatea, sunt bine cunoscute caracteristicile terapeutice ale luminii.
De la sfârşitul secolului al XIX-lea au început să se dezvolte intens diverse metode de fototerapie, ceea ce dus la apariţia surselor artificiale de lumină. O contribuţie deosebită la dezvoltarea tratamentului cu lumină a adus-o savantul danez N. R. Fisnen, laureat al premiului Nobel în anul 1903.
Dar, principiile de bază în descoperirea laser-ului au fost postulate pentru prima dată în anul 1917 de către Albert Einstein, în teoria cuantică.
Arthur Schawlow şi Charlles Townes, care lucrau la un dispozitiv pentru intensificarea unui fascicul de microunde (MASER) au pus aceste principii în practică în anii 1950.
Theodore Maiman în anul 1960, a produs prima scânteie de lumină laser în Laboratoarele Huges din Statele Unite, prin amplificarea luminii în loc de microunde, şi astfel laserul s-a născut. Construit experimental în anul 1960, LASER-ul acronim pentru Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, a cunoscut o evoluţie spectaculoasă.
Astfel că dispozitivele laser au devenit parte din limbajul şi din viaţa noastră de zi cu zi. Aplicaţiile laserului există aproape în toate domeniile de activitate umană, de la medicină, ştiinţă şi tehnologie până în domeniul militar, al afacerilor şi cel al distracţiilor.
Modul fundamental de operare a laser-ului implică excitarea unui mediu activ. Mediul activ poate fi în fază gazoasă, o substanţă chimică sau cristalină.
Excitării îi urmează amplificarea şi focalizarea pentru a produce un fascicul coerent intens de energie electromagnetică.
Este produsă astfel o lungime de undă specifică care dă laser-ului culoarea în domeniul vizibil. Mediul activ determină lungimea de undă care la rândul ei determină absorbţia şi penetraţia în ţesuturi.
Laserul a fost utilizat iniţial în oftalmologie, apoi şi-a lărgit sfera către chirurgia plastică, dar şi alte domenii medicale, inclusiv pediatrie.
Terapia laser de putere scăzută reprezintă o nouă opţiune foarte eficientă în multe boli ale copilului, cu un răspuns pozitiv foarte rapid la iradiere şi fără efecte secundare. Această modalitate modernă de terapie complementară sau alternativă este ne invazivă şi ne dureroasă.
Motivaţia patogenetică a terapiei laser în urgenţele reumatologicec la copil şi adolescent
Contactul radiaţiilor laser printr-o compresie uşoară asupra ţesuturilor permite pătrunderea acestora până în ţesutul nervos dermal şi sub-dermal, în plexurile şi structurile vasculare, precum şi în straturile musculare.
Radiaţia laser de joasă intensitate folosită pe ţesuturile active, a fost asociată cu numeroase efecte benefice biologice şi fiziologice şi de aceea a fost catalogată ca o tehnică ce are influenţe asupra metabolismului energogen (7).
Este demonstrat faptul că un tratament eficient depinde în mare măsură de expunerea totală la energie, sau mai de grabă de lungimea de undă a radiaţiei.
În aprecierea dozei laser cu cea a caracteristicilor radiaţiilor laser emise pe numeroase lungimi de undă, diferenţa în cuantumul de energie şi mai ales în cazul absorbţiei fotonilor din ţesuturi trebuie să fie luată în consideraţie.
Experimente şi cercetări clinice au arătat că o intensitate scăzută a radiaţiilor laser activează sistemul imunitar al organismului (8). Efectele terapiei cu radiaţii laser apar pe parcursul a câtorva şedinţe de tratament.
Răspunsul organismului bolnav faţă de expunerea la radiaţia cu laser include modificări în permeabilitatea membranară, a proceselor metabolice oxidative/reductive, îmbunătăţirea microcirculaţie, a oxigenului utilizat de ţesuturi, activarea factorilor de apărare ai organismului, a sistemului imunitar umoral şi celular.
Toate acestea îmbunătăţesc funcţia de refacere a organismului. Există deci, o varietate largă de efecte specifice ale stimulării biologice cu o scădere a reacţiilor inflamatorii locale, vindecarea mai rapidă a rănilor, refacerea dereglărilor hemodinamice şi eliminarea durerii locale. Toate acestea sunt observate după folosirea terapiei cu laser de joasă intensitate, ceea ce înseamnă că efectele laser pot media şi integra procesele adaptative.
În timpul tratamentului balanţa de reglare a lanţului peptidic se înclină când pentru ţesuturile expuse, când pentru organism ca un întreg, producând efecte analgezice, modificări în stabilitatea funcţională a celulelor imuno-componente şi a micro-circulaţiei regionale cât şi de activare a proceselor regenerative în cazul celulelor şi ţesuturilor afectate (9).
Unităţile laser atermice sunt eficiente în procesul inflamator pentru că: la nivel vascular, creştere permeabilitatea capilară, descreşte sau inhibă edemul şi diapedeza; modulează factorii hemodinamici şi reglează inflamaţia prin creşterea permeabilităţii vaselor limfatice mici. La nivel celular, se produce o mobilizare şi metamorfozare a celulelor mezenchimale; multiplicarea celulelor epiteliale şi histiocitare; descreşte nivelul de PGE2 şi al prostaciclinelor, iar acţiunea radiaţiei laser este comparabilă cu cea antinflamatoarelor nesteroidiene.
Radiaţia laser creşte în ţesutul interstiţial tropocolagenul, proelastină, glicoproteine structurale şi proteine de tip proteoglicani. La nivel mitocondrial, au loc reacţii prin care citocrom-oxidaza absoarbe fasciculul într-o manieră selectivă şi prin aceasta, stimulează metabolismul fibroblaştilor, care participă la elaborarea fibrelor de colagen.
Radiaţia laser influenţează nivelul durerii pentru că produce o stimularea preferenţială a fibrelor A alfa, A delta şi B beta vis-à-vis de fibrele C care sunt nociceptive. La nivel medular, realizează o diminuare a secreţiei de substanţă P din centrul neuronului intermediar din substanţa gelatinoasă; creştere secreţia de enkefaline care blochează situs-urile receptive ale substanţei P; participă la iniţierea unui sistem de control de poartă pentru mesagerii durerii prin feed back hormonal. La nivel lezional, induce stoparea formării prostaglandinelor ECPGE, care sunt vasodilatatoare şi prin sinteza substanţelor hiper-analgezice şi eliberarea lor local ca răspuns la leziune. La nivel bioelectric membranar, frecvenţele joase (5 – 15 Hz) sunt responsabile pentru acţiunea analgezică (10).
Efecte analgezice şi anti-inflamatorii ale pacienţilor ce suferă de artrită cronică, au fost observate în urma combinării iradierii cu laser în spectru vizibil roşu sau albastru la nivelul terminaţiunilor nervoase afectate, scanarea regiunii inflamate prin combinarea unei emisii laser din domeniul vizibil cu infraroşu, aplicare pe punctele de acupunctură, transcutanată sau prin iradierea sângelui prin fibră optică aplicată intravenos (timp de 15-20 minute).
Acest tip de tratament dă rezultate foarte bune prin combinarea cu terapia farmacologică, dar şi a altor tehnici ne farmacologice.
Modificările pozitive din tabloul clinico-biologic sunt reprezentate de: calmarea durerii, îmbunătăţirea funcţiei articulare, scăderea remarcabilă a reactanţilor de fază acută.
O cură terapeutică intr-un proces acut constă în 7- 12 şedinţe, realizându-se câte cinci proceduri pe săptămână, exceptând sâmbata şi duminica. Pentru început, este folosită o doză mică, urmând ca doza să crească progresiv până la sfârşitul tratamentului. Tratamentul poate fi repetat după trei săptămâni; doza poate fi crescută sau micşorată în funcţie de reacţia pacienţilor la iradierea cu laser.
Alegerea dozelor radiaţiei laser, a modului de aplicare local sau sistemic (intravenos, sublingual sau transcutanat) şi a tratamentului medicamentos pe care medicul trebuie sa-l administreze fiecărui pacient în parte este o sarcină dificilă.
Subliniem faptul că terapia cu laser trebuie realizată numai de un medic care are aceasta competență sau specialitate.
În primul rând trebuie să menţionam că nu există un tratament standard pentru toţi pacienţii, iar terapia cu laser nu conţine doar o singură indicaţie terapeutică.
În al doilea rând, consecinţele supradozării radiaţiilor laser pot fi mult mai serioase decât afecţiunea articulară în sine.
Într-o primă etapă, obiectivul principal al terapiei laser este de a elimina procesele dăunătoare, de a opri extinderea inflamaţiei, de a normaliza microcirculaţia de la nivelul articulaţiilor afectate, de a ajuta organismul să se încarce cu mai multă energie şi de a preveni apariţia altor fenomene compensatorii. În etapele următoare obiectivele urmărite de terapia cu laser se referă la oprirea evoluţiei proceselor degenerative, promovarea creşterii normale şi integrarea bio-psiho-socială a pacientului(11).
CONCLUZII
Bibliografie