Clinica Hope

Manual de psihoeducaţie în depresie

Dacă aţi deschis acest articol e posibil să aveţi nevoie de informaţii legate de tulburările depresive.
Poate dumneavoastră ati primit de curând acest diagnostic şi acest lucru v-a speriat sau v-a îngrijorat, în primul rând pentru că nu ştiţi clar ce înseamnă. Poate ştiţi că aveţi această tulburare de mult timp dar aveţi încă întrebări la care nu aveţi un răpuns clar. Poate că sunteţi pentru prima oară în sala de aşteptare a unui medic psihiatru şi nu ştiţi la ce să vă aşteaptaţi: sunteţi doar trist sau suferiţi de o boală?
Poate sunteţi doar un om sănătos, şi implicit curios ...
Indiferent de situaţia în care vă aflaţi, să ai informaţii clare despre o situaţie este cel mai bun început pentru a putea face face acelei situaţii sau a putea ajuta/înţelege pe cineva care se confruntă cu aceasta circumstanţă.
Iar DEPRESIA este o "situaţie" foarte frecventă, 1 din 4 persoane putând prezenta pe parcursul vieţii un tip de tulburare depresivă.

 

Ce este depresia?
Depresia este o tulburare afectivă în care există o dispoziţie tristă sau pierderea interesului şi a plăcerii pentru o perioadă semnificativă de timp.
Tulburările afective sunt diagnostice medicale, adică vor fi puse după un consult din partea unui medic psihiatru.
Aţi observat probabil că nu a apărut cuvântul "boală". Psihiatria modernă foloseşte doar termenul de "tulburări" pentru clasificarea afecţiunilor.
Este necesar de ştiut că există mai multe tipuri de tulburări afective şi că simptome sau episoade depresive apar în multe dintre acestea. De asemenea, trebuie menţionat că tulburările afective (sau de dispoziţie) sunt tulburări tratabile pentru care există tratamente eficiente diversificate.

 

Ce este tulburarea afectiva? Ce este dispoziţia?
Dispoziţia se defineşte ca starea emoţională de fond, persistentă pe care o persoană o simte în interiorul său într-o anumită perioadă de timp şi care influenţează profund punctul acestuia de vedere şi felul în care se percepe pe sine, pe ceilalţi şi lumea sau viaţa în general. Astfel spus, între starea emoţională de fond şi felul în care gândeşte o persoană există strânse corelaţii, în ambele sensuri (se influenţează reciproc).
Afectul este expresia exterioară, observabilă a dispoziţiei. Stările afective elementare pot fi intense, chair furtunoase, se însoţesc de schimbări neurovegetative, de modificări ale apetitului şi somnului şi de modificări ale comportamentului.
Oamenii sănătoşi au o mare varietate de dispoziţii, un amplu repertoriu de expresii afective şi simt că au control asupra acestora.
Tulburările afective sau ale dispoziţiei sunt un grup de condiţii medicale caracterizate de modificări semnificative ale dispoziţiei, asupra cărora persoana pierde controlul şi care afectează viaţa acesteia în toate domeniile (profesional, social, etc.) şi produce suferinţă marcată.
Când dispoziţia este anormal de intensă, psihiatrii folosesc termenul de hipertimie (timie-dispoziţie, hiper-prea mult). Invers, când omul simte prea "puţin", când afectul este mult prea diminuat, plat, indiferent sau apatic vom vorbi de "hipotimie" (timie-dispoziţie, hipo-prea puţin).
În mod clasic există hipertimie pozitivă (prezentă în episodul maniacal) şi hipertimie negativă (prezentă în episodul depresiv).

 

Vă invit să vă imaginaţi dispoziţia într-un sistem de două axe, în care axa orizontală este cea a dispoziţiei (de la -α la +α) iar cea verticală are un pol "pozitiv" sau cu "+" asociat maniei şi un pol "negativ" sau "-" asociat depresiei, ca în desenul de mai jos.
Dispoziţia unei persoane poate fi normală în majoritatea timpului şi la un moment dat persoana înceape să se simtă din ce în ce mai obosită, tristă şi fără speranţă atingând polul negativ de nivel de dispoziţie caracterizată prin hipertimie negativă sau depresie ca în exemplul A.
Sau din contră, dispoziţia poate fi normală ca apoi persoana să se simtă din ce în ce mai plină de energie, veselă şi exuberantă, sau doar foarte iritată, poate deveni vorbăreaţă şi agitată, având "hipertimie pozitivă" sau manie, ca în exemplul B (pol pozitiv).
Unii bolnavi pot avea ambele tipuri de episoade în decursul vieţii, dispoziţia lor descriind o formă sinusoidală, iar tulburarea se numeşte "bipolară", fiindcă există episoade care ating intensitatea ambilor poli: polului pozitiv (al maniei) şi pe cel negativ (al depresiei). Acest model este exemplificat prin exemplul C.
manie+ B
hipotimie - +hipertimie
C
A
-depresie
Vă va fi astfel mai uşor să înţelegeţi la ce se referă psihiatrul când spune că dispoziţia "a urcat"/"a coborât", sau termeni ca "unipolar" sau "bipolar".
Care sunt simptomele depresiei?
Când intensitatea dispoziţiei atinge cel mai jos punct al polului negativ (ca în desenul de mai sus) pentru cel puţin 2 săptămâni vorbim de un episod depresiv major.

 

Episodul depresiv major reprezintă o tulburare a dispoziţiei în care sunt prezente cel puţin 5 din următoarele simptome, pe parcursul aceleiaşi perioade de 2 săptămâni, iar simptomele reprezentând o schimbare semnificativă faţă de dispoziţia obişnuită a persoanei:
-dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor

 

Pentru pacient:
- vă puteţi simţi trist, nu vă mai amuză nimic
- abătut, posomorât, fără chef,
- inutil, nefericit, să vă vină să plângeţi cu uşurinţă,
- sentiment de lipsă de speranţă care se intensifică (începeţi să vedeţi numai "partea goală a paharului", nu mai vedeţi nimic bun în jur, deveniţi cinic, totul vă dezamăgeşte, inclusiv dumneavoastră, viaţa pare să nu aibă sens/rost, nu mai vedeţi ieşirea din situaţiile în care vă aflaţi)
-sentiment de neputinţă (viaţa începe să pară din ce în ce mai dificilă, situaţiile care altădată vi se păreau uşor de rezolvat acum devin un efort/o sursă de suferinţă)
Aceste sentimente de lipsă de speranţă (hopelesness) şi de neputinţă (helplessness) sunt cele mai importante caracteristici ale trsiteţii din depresie, sunt şi markere ale evoluţiei sub tratament.
Majoritatea pacienţilor afirmă că starea din depresie este diferită de cea din tristeţea obişnuită sau cea resimţită de exemplu la moartea unei persoane dragi, fiind cel mai adesea resimţită ca o durere sufletească chinuitoare, greu de suportat.
Apoape jumătate afirmă că simptomele variează în cursul zilei, fiind mai severe dimineaţa şi ameliorându-se treptat spre seară.

 

Pentru familie/cunoscuţi:
-puteţi observa că persoana e mai mereu tristă, pare că ar fi plâns
-nu pare să se mai bucure, nu mai râde, nu mai vrea să participe la evenimente vesele (chefuri, excursii etc)
-tristeţea devine vizibilă pe faţa şi corpul persoanei suferinde: are ochi trişti, plânşi, colţurile gurii coborâte, privire plecată, îşi frământă mâinile,
-vorbeşte cu dificultate, cu voce joasă, stinsă, care abia se aude
-nu mai are încredere în forţele proprii
-vorbeşte despre viitorul său în termeni sumbrii, nu vede nimic bun la sine, în jur sau în viitor
-este pesimist ( şi nu îi "stă în fire")
-la copii şi adolescenţi: devin mai nervoşi, mai irascibili, se închid mai mult în camera lor, nu vorbesc despre ceea ce îi preocupă
-la bătrâni: apar mai suferinzi, sunt lamentativi sau iritabili, se plâng de mai multe simptome somatice ca de obicei, povestesc mai des despre moarte sau despre suferinţele lor din trecut ("am avut o viaţă grea", "să vină moartea să mă ia " etc)
-scăderea marcată a interesului sau a plăcerii pentru toate sau aproape toate activităţile, în cea mai mare parte a perioadei

 

Pentru pacient :
-nu mai aveţi chef să mergeţi la servici,
- nu mai aveţi chef să vă întâlniţi cu cunoscuţi/prieteni,
- nu mai aveţi chef să ieşiţi din casă,
- nu vă mai bucură evenimentele plăcute ale vieţii, copiii, hobiurile,
- vă pierdeţi pofta de viaţă, plăcerea de a trăi,
- totul vi se pare inutil, fără scop sau nu vă mai interesează,

 

Pentru familie/cunoscuţi:
-devine retras, singuratic
-stă mai tot timpul singur (ceea ce nu obişnuia)
-inventează scuze să nu iasă din casă ( spune că e obosit, are alte treburi etc)
-nu mai reacţionează la evenimentele fericite ale vieţii
-îi scade randamentul sau eficienţa la muncă
-nu mai vrea să facă acele activităţi care altădată îi plăceau sau îl pasionau (hobiurile, prietenii)
- nu mai are chef să se uite nici măcar la televizor sau să converseze cu membrii familiei

 

Deseori familia şi colegii de servici observă cel mai uşor aceste semne, fiind printre cele mai frecvente motive de a-l aduce pe cel suferind la medic.
-o modificare a greutăţii cu mai mult de 5% (scade în greutate sau creşte, nu mai are poftă de mâncare sau din contră mănâncă mai mult decât de obicei-mănâncă la supărare sau la nervi)
-insomnie sau somn prea mult aproape în fiecare zi (nu reuşeşte să adoarmă sau se trezeşte prea devreme deşi îşi doreşte să doarmă, se chinuie noaptea să adoarmă, iar lipsa somnului se simte, a doua zi fiind obosit, somnoros, nervos, ameţit sau din contră pare că singurul lucru pe care îl face este să stea în pat, să moţăie sau chiar să doarmă şi ziua şi noaptea, somnul este neodihnitor, agitat, cu coşmaruri)
-agitaţie sau lentoare psihomotorie observată de către alţii
Pentru familie/cunoscuţi:
- pare să nu îşi găsească locul, este neliniştit,
- îşi frământă mâinile, se "foieşte" prin casă,
- devine mai nervos şi mai irascibil decât de obicei, uneori tremură sau prezintă episoade bruşte de agitaţie,
-pare să fie tensionat, încordat sau panicat,
-poate chiar să aibă comportamente bizare,
- nu mai ascultă de nimeni, se agită să îşi facă rău
sau
- a devenit din ce în ce mai apatic, mai lent în mişcări şi în vorbire, mai greoi,
-îi este greu să se deplaseze chiar şi în casă,
-nu mai vrea să iasă din casă
-nu mai poate merge la servici sau la şcoală
- "zace" la pat,
- nu mai are energie să se îngrijească de alţii sau de el însuşi etc.
-fatigabilitate sau lipsă de enrgie aproape în fieare zi
Pentru pacient sau familie/cunoscuţi:
-vă puteţi simţi epuizat, permanent obosit,
-vă pierdeţi treptat energia, vitalitatea, pofta de viaţă,
-vă sculaţi mai obosit decât v-aţi culcat
- nu mai aveţi forţă, elan pentru activităţile curente, pe care le faceţi cu dificultate, greoi, parţial sau chiar deloc,
Unele persoane pot suporta cu greu scăderea energiei şi devin iritaţi, nervoşi iar alţii caută alte boli care să explice această oboseală .
-sentimente de inutilitate sau culpă excesivă şi inadecvată, care poate să fie delirantă şi care nu este doar autoreproş sau culpabilizare legată de a fi suferind
Pentru pacient sau familie/cunoscuţi:
-iniţial pot fi vagi sentimente de inadecvare, de a nu fi "suficient" de bun soţ/soţie, de a nu mai fi bun la servici/de a nu reuşi un proiect,
-de a fi greşit faţă de anumite rude/prieteni,
-apoi treptat apar îngrijorări legate de anumite situaţii din viaţă în care ar crede că a ales greşit, că "nu ar fi trebuit să..",
-că e vinovat de dificultăţile din viaţa altora,
-că este inutil/ "bun de nimic,
-crede că este, " o povară", crede că "celorlalţi le-ar fi mai bine fără mine", că existenţa lui "le face celorlalţi rău",
- uneori se considera vinovat de problemele întregii lumi, se consideră "cel mai mare păcătos", că va fi pedepsit de Dumnezeu, pierzând în cazuri severe legătura cu ceea ce poate fi real- (idee delirantă)
Uneori persoana poate avea halucinaţii care pot fi sau nu congruente cu dispoziţia, adică paceintul poate vedea, auzi, simţi lucruri care nu există în realitate şi care sunt sau nu legate de tristeţe. De exemplu, o femeie în vârstă poate să îţi vadă lângă pat soţul (mort de mulţi ani)care o strigă să vină la ea sau poate să audă o voce care îi vorbeşte urât pe stradă, fără să fie nimeni acolo etc.
În cazuri severe, persoana poate să aibă idei delirante, cu sau fără legătura cu tristeţea: că este urmărită, că cineva îi vrea mortea, o otrăveşte, o persecută sau o prejudiciază pe ea sau pe cineva apropiat, că este posedată, că se vorbeşte despre ea, că este vinovată de nenorocirile celorlalţi, că este păcătoasă, că vor sărăci, că ea sau cei apropiaţi vor muri de boli grave etc. (idei delirante depresive) dar rar pot aparea şi idei delirante de mărire, grandoare, mistice etc (idei delirante expansive). Uneori se întâmplă ca familia să nu sesizeze că persoana este tristă de mai mult timp dar să o aducă la spital abia când observă comportamente legate de aceste idei delirante.
-diminuarea capacităţii de concentrare, de gândire sau indecizie care se manifestă aproape tot timpul (nu pot fi atenţi mult timp la conversaţii, la serviciu sau la activitaţile zilnice, au sentimentul că au "mintea tulbure", că au gândirea "înceţoşată", că este blocată, le e greu să se hotărască ce vor sau să înceapă o acţiune şi le este dificil să se concentreze apoi să o termine, au tulburări de memorie din cauza faptului că a scăzut capacitatea de a se concentra, ceea ce uneori poate fi singurul motiv pentru care ajung la medic)
-gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului
Simptomele produc suferinţă semnificativă şi deteriorează semnificativ funcţionarea persoanei în viaţa profesională, socială, familială şi în alte domenii importante de activitate
Suicidul se defineşte ca un act fatal care reprezintă expresia dorinţei de a muri a unei persoane. În latină înseamnă "auto-omorâre". Poate fi un gest impulsiv sau planificat luni de zile. Idei de suicid apar la multe persoane suferind de depresie şi constituie un grad de severitate sporit al afecţiunii.
Suicidul apare bolnavilor ca singura soluţie de scăpare din suferinţa psihică intolerabilă prin care trec. Ideea de suicid apare atunci când bolnavul caută intens o ieşire, deseori sub imperiul emoţional al disperării, al neajutorării şi al încrederii scăzute în sine. Aflat într-o stare de ambivalenţă, stresat intens de nevoi psihologice frustrate, bolnavul trece prin stări de îngustare a conştiinţei, în care apar şi tulburări cognitive care micşorează spectrul de soluţii posibile observate. Astfel, demisionarea din faţa problemelor, anularea vieţii par singurele modalităţi de a scăpa de durerea pe care o simte.
Modalităţile prin care o persoană reacţionează, caută soluţii şi înfrânge problemele sau suferinţele vieţii poartă numele de mecanisme de coping. Sunt modele de reacţie, multe dintre ele automate, care se formează prin învăţare permanentă de la cea mai mică vârstă până în prezent. În faţa unui stress major, cu cât acesta este mai sever cu atât tendinţa unei persoane va fi să folosească mai degrabă cea mai veche şi mai des folosită metodă de a face faţă unei greutăţi decât pe cea mai eficientă. De aceea, după ce suferinţa acută dispare, persoanele care credeau că suicidul este singura soluţie, vor putea găsi, singure sau cu ajutor, multe alte modalităţi mai eficiente pentru ieşirea din criză. Una dintre teoriile privind suicidul, afirmă că acesta apare când sunt depăşite mecanismele actuale de coping ale individului.
Nu toate persoanele cu gânduri de moarte sau chiar idei de suicid le pun şi în practică dar riscul există şi creşte odată cu creşterea intensităţii, frecvenţei acestor gânduri, cu începerea realizării unui plan sau chiar căutarea metodelor de a-l pune în practică.
Peste 95 % din persoanele care încearcă să se omoare suferă de o boală psihică: de obicei tulburare depresivă, schizofrenie, dependenţă de alcool, demenţă, tulburări de personalitate sau de anxietate.
Două treimi dintre pacienţii cu depresie se gândesc la suicid iar 10-15% dintre ei îl comit. Dintre persoanele cu tentative de suicid, 80 % dintre acestea suferă de tulburări depresive.
Factorii care protejează împotriva suicidului sunt: căsătoria mai ales dacă există şi copii, existenţa unui loc de muncă satisfăcător, prezenţa sprijinului din partea familiei sau a grupului de prieteni, credinţa religioasă, sănătatea fizică.
Pentru pesoanele deprimate sau care contemplă suicidul:
-există 95% şanse ca ceea ce vă împinge către suicid să se datoreze unei boli psihice tratabile, astfel încât sunt 95% şanse să scăpaţi de suferinţă şi să trăiţi în acelaşi timp
-părerea proastă despre sine, disperarea, convingerea că viaţa nu merită trăită sau că dumneavoastră nu meritaţi să trăţi, senzaţia intensă de trisţete, convingerea că nu mai există soluţii pentru dumneavoastră şi chiar ideea suicidului sunt simptomele cardinale ale unei tulburări psihice majore, al unei suferinţe a creierului denumită tulburare depresivă majoră şi NU nişte realităţi
-înainte de a comite un act ireparabil, acordaţi-vă şansa unui tratament pentru suferinţa dumneavoastră (chiar dacă nu credeţi că meritaţi); acordaţi-vă aceeaşi compasiune pe care o acordaţi celor dragi când suferă de o boală; există şanse mari ca ideea suicidului să nu mai apară apoi
-dacă aveţi "doar" idei de suicid dar nu v-aţi gândit la un plan sau la o tentativă, apelaţi la un medic specialist de urgenţă, nu este PREA DEVREME
-amintiţă-vă că cele mai multe tentative de suicid se produc sub imperiul impulsului sau pe fondul unei tulburări de claritate a conştiinţei, adică e posibil să aţionaţi impulsiv sau să nu gândiţi limpede în acele momente- AMÂNAŢI DECIZIA PÂNĂ A DOUA ZI, e posibil ca mai târziu să gândiţi altfel
-faceţi o listă de "URGENŢĂ" cu cel puţin 3 numere de telefon ale unor persoane dragi care au fost de acord să vă sprijine în acest sens şi ţineţi-o la îndemână pentru a-i putea suna dacă impulsul unei tentative de suicid devine presant
-această listă sau supravegherea familiei nu înlocuieşte necesitatea unui tratament adecvat psihiatric
-mergeţi la un psihiatru şi acceptaţi internarea în spital dacă medicul consideră că este nevoie (ceea ce este foarte probabil), este cel mai sigur loc pentru dumneavoastră în aceste momente
- perioada de spitalizare (de 2-3 săptamâni în general) nu va fi "cea mai fericită perioadă" din viaţa dumneavoastră cu siguranţă, aşa cum nici o internare în spital nu este indiferent de boala de care suferiţi, dar poate face posibilă existenţa unei "perioade fericite" în viitor pe când moartea sigur nu
Pentru familie/cunoscuţi:
Cum puteţi observa dacă cineva drag, care suferă de depresie, urmează să se sinucidă?
-declaraţii de genul "nu mai vreau să trăiesc", "m-ai bine aş muri, ar fi mai bine pentru toată lumea", biletele de adio trebuie luate în serios şi persoana trebuie îndrumată sau chiar adusă la medicul psihiatru
-declararea deschisă, francă a unei intenţii de suicid, mai ales la persoane care au suferit o traumă psihică majoră reprezintă un factor de prognostic sever pentru suicid
-observarea unor preocupări sau conversaţii excesive legate de moarte, de ritualuri de înmormântare sau de metode de a muri trebuie să îngrijoreze membrii familiei sau cei apropiaţi.
-o schimbare bruscă în starea psihică a persoanei deprimate (fie în rău, fie în bine) trebuie să crească suspiciunea privind o viitoare tentativă de suicid
-multe persoane care intenţionează să comită suicid îşi realizează un testament, au întâlniri cu persoane dragi de la care îşi iau "la revedere", încearcă să lase lucrurile din viaţa lor în ordine, aspecte care pot atrage atenţia celor din jur
-tentative de suicid pot aparea la bolnavii sever afectaţi de depresie, indifererent dacă acest gest pare să nu le fie caracteristic în mod normal (adică suicidul poate să apară şi la o persoană despre care cei care o cunosc afirmă că "nu ar face aşa ceva niciodată, nu e genul")
-afirmaţii din partea unei persoane deprimate care neagă ideaţia autolitică (ideea de a se sinucide) ca de exemplu "staţi liniştiţi, nu o să mă omor", nu înseamnă înlăturarea pericolului de a face acest gest, mai ales dacă persoana pare să ascundă ceva, refuză să discute despre subiect sau să caute ajutor medical şi devine din ce în ce mai retrasă
-gesturile de suicid sunt deseori impulsive, aşa încât nu lăsaţi la îndemână cuţite, arme de foc sau medicamente (de orice fel)
-multe familii observă aceste schimbări, se lovesc de refuzul bolnavului de a merge la medic şi hotărăsc să îşi asume responsabilitatea ueni supravegheri permanente. Supravegherea este o povară imposibil de dus şi foarte periculoasă atât pentru bolnav, cât şi pentru familie, care se va învinovăţi enorm şi inadecvat dacă bolnavul comite gestul fatal.
Trebuie însă reţinut că nu există însă semne certe şi nici posibilitatea reală de a supraveghea o persoană 24 de ore din 24! Dacă doriţi să o ajutaţi, mergeţi cu persoana la medicul psihiatru!
Aţi descoperit o persoană care încearcă/ a încercat să se sinucidă. Ce este de făcut?
-verificaţi pulsul, acordaţi primul ajutor ( de ex. aplicarea unui garou deasupra taieturii dacă persoana a încercat să îşi secţioneze venele, taierea corzii/funiei la o persoană care a încercat să se spânzure )
-SUNAŢI 112 DE URGENŢĂ şi rămâneţi lângă bolnav până la sosirea ambulanţei
- la sosirea acesteia, daţi toate detaliile privind ceea ce aţi văzut sau făcut
-înainte de a pleca spre spital, luaţi cu dumneavoastră orice cutie de medicamenet goală sau pahar pe care le observaţi lângă bolnav
-tentativa de suicid este de obicei semnalul unei suferinţe sufleteşti profunde, aşa că nu este de ajutor să reacţionaţi furios faţă de persoana care trece prin aşa ceva sau să vă manifestaţi intens sau zgomotos frica faţă de situaţie
-manifestaţi compasiune faţă de suferinţa persoanei chiar dacă nu îi înţelegeţi gestul, vocea dumneavoatră calmă şi caldă îi va fi de real folos
-în timpul unei tentative de suicid, conştiinţa bolnavului se îngustează, se modifică, astfel încât e posibil să gândească şi să acţioneze în feluri care nu sunt congruente cu personalitatea persoanei, aşa că nu vă miraţi sau indignaţi dacă este supărat pe dumneavoastră, vă jigneşte, vă acuză pe nedrept etc.- nu este ceva personal şi cu siguranţă va regreta aceste gesturi mai târziu
-suicidul/tentativa de suicid este o urgenţă psihiatrică majoră, persoana care a încercat să se sinucidă trebuie neapărat să primească tratament şi îngrijire medicală psihiatrică, de preferinţă în spital, sub supraveghere
- Duceţi/însoţiţi persoana de urgenţă la camera de gardă a celui mai apropiat spital de psihiatrie!
-Nu cedaţi şantajului sau rugăminţilor pacientului de a nu fi dus la spital! Vă va mulţumi mai târziu!
-medicul psihiatru va aprecia la consultaţie care sunt circumstanţele tentativei de suicid (gradul de letalitate al metodei, intensitatea dorinţei de a muri a bolnavului, reacţa acestuia faţă de ceea ce s-a întâmplat) ca şi o scurtă evaluare a bolii psihice care se constituie ca şi cauză a tentativei de suicid (nu toţi cei care încearcă acest gest suferă de depresie)
-este foarte probabil să decidă că este necesar să interneze persoana la spital, într-o secţie de supraveghere
-dacă persoana nu este de acord cu internarea, medicul psihaitru poate decide (este cel mai sigur pentru bolnav) internarea nonvoluntara, conform legii 487/2002; va fi nevoie şi de o cerere din partea familiei în acest sens, dar care nu este şi obligatorie
Ce facem după spitalizarea pentru o tentativă de suicid? Cum să ne purtăm în viitor?
-dacă o persoană este sub tratament psihiatric nu înseamnă că riscul a dispărut complet; psihiatrul vă va spune su siguranţă că în zilele de învoire din spital şi în primele săptămâni după externarea, riscul de suicid este în continuare crescut, aşa încât observaţi orice modificare a stării pacientului în sensul celor menţionate mai sus
-riscul de suicid este mult mai mare dacă au existat alte tentative în trecut, nu vă bazaţi pe afirmaţii de genul "s-a sperit rău de ceea ce a făcut, nu mai face sigur niciodată aşa ceva"
-încurajaţi şi supravegheaţi ca bolnavul să îşi ia tratamentul urmând cu stricteţe recomandarea medicului
-după recuperarea din episodul depresiv, vorbiţi cu persoana cu calm şi înţelegere despre cele întâmplate, nu va fi de ajutor să "îngropaţi schelete în dulap" şi nici nu îi "daţi idei" dacă îi reamintiţi de suicid
-puneţi accentul pe ceea ce aţi simţit dumneavoastră în acele momente şi fiţi atent să nu existe acuzaţii către persoană
-suicidul nu este o ruşine, nu este ilegal şi nici nu aduce defăimarea onoarei sau imaginii publice a unei familii, este un gest grav al unei persoane aflate în suferinţă profundă
-respingeţi ferm orice aluzii de acest gen (ruşine, dezamăgire) din partea persoanelor din jurul dumneavoastră sau din jurul bolnavului (se vor găsi rude, vecini, colegi de serviciu, cunoştinţe "binevoitoare"care nu au deloc informaţii despre sănătate mintală şi care pot fi răutăcioşi chiar fără voie cu fraze de genul: "cum? Cutare? Vai, nu aş fi crezut că e capabil de aşa ceva?"); sprijiniţi bolnavul să facă acelaşi lucru
-dacă apar probleme în familie sau discuţiile sunt dificile şi generatoare de conflicte cereţi ajutor de la un psihoterapeut de familie care vă poate ajuta în stabilirea unei comunicări eficiente, în restabilirea echilibrului familiei şi chiar în înţelegerea rolului familiei în apariţia gestului suicidar
Un membru al familiei mele/o persoană foarte apropiată şi dragă s-a sinucis. Ce e de făcut?
-supravieţuirea după suicid se referă la membrii familiei/apropiaţi ai unei persoane care s-a sinucis şi constituie una din cele mai traumatizante evenimente de viaţă
-doliul va fi o perioadă de suferinţă profundă aşa că cereţi şi acceptaţi ajutorul celor din jur
-negarea, valurile de tristeţe, întrebările legate de cauza suicidului şi de felul în care putea fi prevenit vor fi intense, extenuante şi vă vor afecta serios viaţa, aşa că este de preferat să nu mergeţi la serviciu şi să nu staţi singuri (este recomandat să citiţi despre doliu şi etapele lui, în această broşură)
-doliul după o persoană care s-a sinucis este marcat de sentimentele de vinovăţie pe care o persoană îndoliată le va simţi, mult mai intense şi frecvente decât după alte tipuri de decese;
-amintiţi-vă că persoana care s-a sinucis avea probabil o suferinţă psihică şi nu a făcut acest gest ca pe o acuză la adresa cuiva; suicidul este un aspect al aunei boli psihice, aşa cum infractul apare la cei cu probleme cardiace
-amintiţi-vă că nu există posibilitatea certă de preveni acest gest la o altă persoană (nici măcar în cazul specialiştilor)
-suicidul nu este un semn de "nebunie" care vă caracterizează familia şi nu aveţi motive să vă simţiţi ruşinat sau să ascundeţi motivul real al decesului; decizia privind ce şi cui împărtăşiţi acest lucru vă aparţine însă
-apelaţi la grupuri de ajutor, în care persoane care au trecut prin aceeaşi situaţie ca dumneavoastră se întâlnesc pentru a-şi oferi înţelegere şi ajutor reciproc; aceste persoane vă vor putea oferi compasiunea şi suportul necesar penru a trece peste drama dumneavoastră
-există cazuri în care suicidul este însoţit de bilete de adio cu acuzaţii clare şi cu intenţia vădită de a fi o răzbunare la adresa unei persoane -dacă sunteţi această persoană, pericolul de a fi devastat/ afectat pe termen lung de sentimente de vinovăţie sunt foarte mari, cu atât cu cât persoana decedată nu vă poate auzi scuzele, argumentele sau chiar regretele. În acest caz, cereţi urgent părerea unui specialist în sănătate mintală (psihiatru, psihoterapeut), descrieţi situaţia şi analizaţi împreună cea mai bună cale pentru a împăcarea cu această situaţie, pentru ca dumneavoastră să vă puteţi continua viaţa
Ce alte simptome pot apărea în depresie?
În multe cazuri, alături de simptomele pincipale enumerate mai sus, pot apărea şi semne şi simptome fizice, care uneori întârzie sau încurcă punerea diagnosticului adecvat. Dacă persoana suferă de o boală somatică, durerea va fi mai intensă dacă boala coexistă cu depresia.
Multe din aceste simptome fizice sunt datorate însă anxietăţii.
Depresia este asociată frecvent cu anxietate (90% din cazuri), definită ca senzaţie de tensiune, emoţie intensă sau frică, fără un motiv aparent sau mult mai intensă, inadecvată sau în exces faţă de cauza care o provoacă atunci când aceasta există. Anxietatea poate fi bruscă şi foarte intensă sub forma unui atac de panică sau generalizată, de obicei de intensitate mai redusă dar persistentă.
Simptomele fizice asociate depresiei, careapar mai frecvent, sunt:
- Cefalee; migrenele se accentuează în timpul unui episod depresiv
- Tremor al membrelor,
- Senzaţie de slăbiciune în picioare, fasciculaţii musculare (tresăriri ale muşchilor) sau parestezii (furnicături la nivelul pielii)
- Tensiune musculară, nelinişte
- Tulburări digestive : senzaţii de greaţă, "arsură" sau "nod în stomac", diaree sau constipaţie cronică, aerocolie( balonare), dureri abdominale vagi, difuze, lipsa poftei de mâncare
- Vertij, senzaţie de "cap tulbure", ameţeală
- Dureri la nivelul pieptului ca o senzaţie de greutate, apăsare; senzaţie de lipsă de aer sau sufocare; palpitaţii; creşteri ale tensiunii arteriale
- Transpiraţii sau valuri de frig sau de căldură
- Lombalgii, dureri musculare şi articulare,
- Oboseală, în pofida unui somn de cel puţin 6-8 ore
- Creşterea frecvenţei micţiunilor
- Sincope
- Tulburări ale menstruaţiei, tulburări de dinamică sexuală
Toate aceste simptome fizice trebuie investigate atent de medicul de familie, de medicul endocrinolog, neurolog, cardiolog sau de alte specialităţi înainte de a le atribui depresiei. Este însă necesar de reţinut că depresia, mai ales cea asociată cu anxietate, poate avea şi simptome fizice, care pot fi multiple şi afectând toate aparatele şi sistemele ("mimează orice boală").
Cred că sufăr de depresie. Ce fac de acum încolo?
Dacă v-aţi regăsit în multe din descrierile de mai sus, mergeţi la cel mai apropiat psihiatru şi discutaţi cu medicul simptomele dumneavoastră.
Împreună veţi stabili :
-diagnosticul sau
-ce analize sunt necesare pentru stabilirea acestuia şi a tratamentului (trebuie excluse alte boli şi trebuie stabilită starea generală de sănătate a organismului):
- hemoleucogramă
-transaminaze, GGT, uree, creatinină, glicemie, ionogramă
-EKG
-EEG
-nivelul hormonilor tiroidieni,
-examen neurologic,
-examen de medicină internă
- felul în care se va institui tratamentul: ambulator/spitalizare, în funcţie de gravitatea bolii
-tipul de tratament:
-psihofarmacologic
-psihofarmacologic şi psihoterapeutic
-psihoterapeutic
E posibil ca medicul să dorească să stea de vorbă şi cu membrii ai familiei dumneavoastră, cu acordul dumneavoastră.
De asemenea, în cazul copiilor care prezintă simptome depresive, medicul va intervieva şi profesorii de la şcoală sau alte rude care îngrijesc copilul.
Consultaţia psihiatrică este confidenţială ca şi datele medicale scrise legate de cazul dumneavoastră. Ele nu pot fi obţinute decât de către autorităţile statului sau procuratură şi doar în cazul în care aceste date au o relevanţă legată de ceea ce investigează acestea. Ele nu pot fi solicitate de rude, cunoştinţe sau de la locul de muncă.
Evaluarea psihiatrică se bazează foarte mult pe datele care le comunicaţi dumneavoastră medicului. De aceea, dacă doriţi să primiţi ceea mai bună îngrijire posibilă, fiţi sincer cu psihiatrul dumneavoastră şi spuneţi-i toate problemele sau modificările stării dumneavoastră psihice.
Care sunt cauzele depresiei?
"Depresia reprezintă probabil o interacţiune complexă a factorilor genetici, bio-chimici, cat şi a celor legaţi de dezvoltare şi a celor sociali" (LowDog, 1997, apud Aviva Romm, 2003).
Cauzele acestei tulburări au fost indelung investigate, dar încă nu există explicaţii certe. Ca în multe alte situaţii, se presupune că este vorba de un cumul de factori ce se intrica şi concura la apariţia manifestarilor depresive. Astfel, pe un fond de vulnerabilitate genetică acţionează factori psihologici (ce ţin de caracteristicile personalităţii individului) , factori biologici (dezechilibrele chimice ale neurotransmiţătorilor din creier, diferite afecţiuni somatice - organice, diete severe - care antreneaza deficite nutriţionale sau carenţe nutriţionale "per se") şi factori de mediu (stres, evenimente de viaţă traumatizante). În cele mai multe cazuri se poate identifica factorul trigger, care a reuşit să declanşeze boala, dar aceasta nu se întamplă mereu. Uneori toate lucrurile par a merge bine, şi cu toate acestea se instalează, insidios, depresia. Fie ca ştim de unde vine, fie ca apare "din senin", urmările sunt la fel de grave.
Cauze biologice
Contributia factorilor biologici la declanşarea depresiei a fost intuită încă din antichitate. Cercetarile s-au orientat spre tulburările în concentraţia şi reglarea neurotransmitatorilor la nivel cerebral. Între neuroni (celulele cerebrale), informaţia se transmite chimic, prin "vărsarea" din primul neuron în spaţiul dintre doi neuroni (fanta sinaptică) a unor substanţe care se vor lega pe anumiţi receptori de pe neuronul următor, determinând efectele necesare. Întreaga activitate cerebrală este reglată, modificată de aceste substanţe chimice denumite neurotranmiţători.
Dovezile actuale au relevat rolul important pe care îl joacă aceste substanţe (norepinefrina, serotonina, dopamina) în producerea tulburărilor depresive. În general, în etiologia depresiei majore, serotonina este considerat de primă importanţă. În prezent, se accentueaza mai mult importanţa dezechilibrului raportului dintre serotonina, noradrenalină şi acetilcolină.
Teoria clasică a etiologiei biologice a tulburării afective depresive constă în disfuncţia sistemului de neurotransmiţători ce funcţionează la diferite nivele ale creierului (Ipoteza monoaminică a depresiei).
Acest sistem are ca principali neurotransmiţători implicaţi în depresie :
- Noradrenalina sau norepinefrina (NA);
- Serotonina (S) ;
- Dopamina (DA).
În funcţie de deficitul (lipsa) de neurotransmiţători (amine biogene) se caracterizează profilul simptomatologic al depresiei.
Acest concept a avut la bază observaţia conform căreia unele medicamente ce scad nivelul de neurotransmiţători pot induce depresia şi implicit antidepresivele ce acţionează prin creşterea nivelului de neurotransmiţători au efecte antidepresive.
Cele trei monoamine mai sus citate acţionează fiecare la nivelul unor receptori specifici pentru fiecare dintre ele. Astfel, receptorii noradrenergici sunt α (α1, α2) şi β (β 1, β2), cei serotononergici 5HT (de la 1 la 7), iar cei dopaminergici (D1, D2, D3, D4, D5).
IMPLICAREA SISTEMULUI NORADRENERGIC ÎN DEPRESIE
Cea mai mare concetraţie de noradrenalină la nivelul creierului se găseşte în locus ceruleus ("locul albastru"datorită metaboliţilor noradrenalinei), un nucleu situat în trunchiul cerebral şi implicat în reglarea răspunsului la stres şi panică. De la acest nivel pleacă mai multe circuite către toate zonele importante ale creierului.
Anomaliile ce pot apărea în sistemul NA sunt reprezentate de:
-scăderea eliberării de NA în fanta sinaptică
-scăderea sensibilităţii receptorilor α 2 postsinaptici, care se ocupă de reglarea NA
Implicaţiile în plan simptomatologic ale acestor anomalii sunt constituite de către tulburări de atenţie, deficienţe ale memoriei de lucru , tulburări de concentrare, dispoziţie depresivă, lentoare psihomotorie, oboseală.
Depresia prin deficit de NA se caracterizează prin:
• dispoziţie depresivă
• inhibiţie psihomotorie
• deficit cognitiv (tulburare de atenţie, memorie, prelucrare a informaţiilor)
• apatie
• fatigabilitate
• scăderea în greutate
• scaderea performanţelor intelectuale şi a capacitaţii de integrare socială)
• deshidratare
• bradicardie şi tendinţă la colaps
• hipersomnie diurnă şi insomnie matinală
IMPLICAREA SISTEMULUI SEROTONINERGIC ÎN DEPRESIE
Deficitul neurotransmisiei serotoninergice este modelul biologico-biochimic cel mai relevant pentru tulburarea afectivă depresivă.
Majoritatea neuronilor serotoninergici se situează la nivelul trunchiului cerebral (nuclei rapheului). Căile de conducere serotoninergice sunt către cortexul frontal, ganglionii bazali, sistemul limbic, hipotalamus, substanţa neagra, măduva spinării.
Rolurile serotoninei la nivelul sistemului nervos central constau în:
 Reglarea stării de veghe şi somn
 Reglarea activitaţii mintale
 Reglarea activitaţii neuromotorii
 Reglarea funcţiilor senzitivo-senzoriale
 Reglarea unor funcţii vegetative şi endocrine
Anomaliile ce pot apărea în sistemul S sunt reprezentate de:
- deficitului de monoamine
- creşterea numărului de receptori pentru serotonina
Implicaţiile în plan simptomatologic ale acestor anomalii sunt constituite de dispoziţia depresivă, anxietate, panică, fobii, obsesii şi compulsii, bulimie.
Din punct de vedere clinic, depresia prin deficit de serotonină îmbracă predominant două forme: depresia ostilă şi depresia anxioasă.
Ambele forme sunt responsabile de o rată înaltă a riscului suicidar.
Depresia prin anomalii aparute la nivelul sistemului serotoninergic se caracterizează prin doua entitaţi simptomatologice distincte:
Depresia anxioasă
 dispoziţie depresivă
 anxietate
 nelinişte psihomotorie marcată
 insomnie de adormire
 hiperfagie - bulimie
Depresia ostilă
 dispoziţie depresivă
 comportament suicidar recurent
 tendinţă la acte antisociale
 nelinişte psihomotorie
 interferenţe alcoolice
 Antecedente heredocolaterale prezente: tulburări afective, suicid, alcoolism, comportament antisocial
IMPLICAREA SISTEMULUI DOPAMINERGIC ÎN DEPRESIE
Dopamina a fost identificata în anul 1957 ca neurotransmiţător al sistemului nervos central, fiind produsă în neuronii dopaminergici din tirozina.
Neuronii DA sunt implicaţi în :
• iniţierea şi coordonarea motilitaţii
• modularea activitaţii neuroendocrine şi a comportamentului instinctual
• controlul funcţiilor cognitive
Creşterea activitaţii neuronilor DA, în special în zona mezolimbică (zonă situată în interiorul creierului) este responsabilă de apariţia simptomelor pozitive din schizofrenie (delir, halucinaţii, dezorganizare comportamentală, comportament catatonic, dezorganizarea limbajului). Disfuncţiile dopaminei în zona corticală sunt implicate în apariţia simptomelor negative (afect inadecvat, tulburări emoţionale, apatie, sărăcirea gândirii, lipsa bucuriei, scăderea voinţei, stereotipii, relaţionare interpersonală deficitară) şi cognitive (tulburări de atenţie, memorie, gândire).
Dopamina are un rol important în comportamentul emoţional, în apariţia iluziilor, tulburărilor de gândire, agitaţiei psihomotorii, şi în special a halucinaţiilor.
Când căile dopaminergice sunt activate de droguri (amfetamină, cocaină), în schizofrenie, manie, depresie, tulburări cognitive se produce cresterea DA şi apar simptome pozitive psihotice (iluzii, halucinaţii). Deasemenea, DA e implicată şi în simptomele agresive şi ostile din aceste boli.
Potenţialul de apariţie a suicidului în depresie este accentuat de implicarea secundară a deficitului dopaminic, lipsa dopaminei constituind şi un factor important de rezistenţă terapeutică.
Depresia prin deficit de DA se caracterizează prin:
• dispoziţie depresivă
• apatie, pierderea interesului
• insomnie
• oboseală
• disfuncţie executorie
• agitaţie sau inhibiţie psihomotorie
Se acceptă că niciuna din teoriile actuale nu explică complet bazele biologice ale depresiei, deoarece depresia este mai degrabă un sindrom decât o boală unitară specifică. Totuşi factorii biologici sunt cei mai importanţi, constituind baza teoretică a tratamentului medicamentos al depresiei.
Unele depresii apar în lipsa unui factor psihologic sau a unei situaţii declanşatoare. Ritmul regulat al recăderilor, independent de circumstanţe dă impresia unei dereglări biologice interne.
Un alt argument este existenţa sindroamelor depresive, asemănătoare episoadelor depresive din tulburarea maniaco-depresivă, cu ocazia unor afecţiuni generale (boli endocrine, leziuni cerebrale) sau după tratamente medicamentoase care produc schimbări biologice ce ar putea fi la originea depresiei. Al treilea argument este dat de eficienţa antidepresivelor, fapt care pune în evidenţă multiplele lor activităţi biochimice la nivel cerebral.
Întrebaţi medicul psihiatru despre efectele fiecărui antidepresiv care vi se administrează. Vă va explica cu siguranţă ce neurotransmiţător se bănuieşte a fi implicat în depresia dumneavoastră şi cum este crescut nivelul acelei substanţe datorită medicamentului.
Factori endocrinologici
Psihoneuroendocrinologia este un concept medical bazat pe multiplele observaţii clinice şi rezultate experimentale, care relevă relaţia funcţională a sistemului nervos cu cel endocrin şi, totodată, complexitatea şi dimensiunea biochimică a bolilor psihice.
Sistemul nervos eliberează agenţi chimici, care pot acţiona ca hormoni circulanţi. La rândul lor, o serie de hormoni, produşi de diverse glande endocrine, pot acţiona în cadrul sistemului nervos central. Prin hipotalamus, regiune cerebrală implicată în reglarea emoţiilor şi a funcţiilor vegetative, şi prin hipofiza, glanda care controlează toate celelate glande endocrine, sistemul nervos influenţează funcţionarea şi este influenţat de către sistemul endocrin.
Secreţia crescută de cortizol şi eliberarea scăzută de hormon tireostimulant (TSH), care are drepturmare scăderea nivelului de hormoni tiroidieni au un rol recunoscut în generarea tulburării depresive. Alte perturbari neuroendocrine observate în depresie sunt: eliberarea scăzută de hormon de crestere (STH), hormon foliculostimulator (FSH), hormon luteinizant (LH) şi testosteron.
• Somnul
Perturbarea somnului în depresie include debutul întârziat al acestuia (insomnie de adormire), treziri frecvente nocturne, durată totală de somn mai scăzută şi o durată mai mare a somnului cu vise (faza de somn cu mişcări rapide oculare sau REM).Pacienţii care au anormalităţi ale somnului răspund mai greu la psihoterapie şi beneficiază în urma tratamentului medicamentos. O igienă bună a somnului poate fi un factor de prevenţie a depresiei, iar afectarea lui-un prim semn de recădere.
• Fenomenul Kindling
Prin Kindling se înţelege fenomenul prin care, după stimularea subliminală repetată a unui neuron, se generează un potenţial de acţiune. Natura periodică a unor tulburări ale dispoziţiei şi eficienţa medicaţiei timostabilizatoare, folosită în tratamentul tulburării bipolare, au generat ipoteza că tulburările afective ar putea fi consecinţa acestui fenomen din lobii temporali.
• Factorii genetici
Metodele tradiţionale utilizate pentru a demonstra rolul factorilor genetici (studierea gemenilor, studiile asupra familiilor cât şi cele de adopţie) au demonstrat prezenţa vulnerabilităţii genetice, dar nu au putut identifica variabilele genetice implicate şi nici modul de transmitere. Numărul mare al genelor potenţial implicate explică de ce nu toate persoanele deprimate au rude care au primit un diagnostic cert şi de ce nu toate rudele pacienţilor dezvoltă la rândul lor tulburări depresive. S-a constatat creşterea severităţii şi reducerea vârstei de instalare a tulburărilor afective unipolare în generaţii succesive. Acest mod de transmitere se corelează cu mutaţii specifice la nivelul genelor.
Cercetătorii au descoperit ca şoarecii deprimaţi aveau o anumită moleculă "silencer", care împiedica expresia unei gene (pentru proteina p11), ca urmare a stresului biologic. De asemenea, ei au constatat că antidepresivele folosite în prezent nu afectează această moleculă - şi deci nu se adresează cauzei reale a depresiei - ci numai activează un mecanism compensator alternativ, care, pe termen scurt, depăşeste în importanţă efectele moleculei "silencer". Însă aceasta rămâne în interiorul creierului asemeni unei cicatrici biochimice şi poate avea efecte chiar şi mult mai târziu. De aceea, de pildă, o persoană care a fost deprimată poate uşor să revină la starea de depresie, chiar şi ca urmare a unor evenimente relativ minore.
Stresul social probabil ca are efecte inhibitoare similare, inclusiv asupra altor gene.
Tulburarea depresivă majoră are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrând că este de 1,5-3 ori mai frecventă printre rudele biologice ale persoanelor depresive. Se moşteneşte însă o anumită vulnerabilitate, o creştere a sensibilităţii la stresori şi nu tulburarea în sine.
• Anomalii structurale cerebrale
Cele mai importante modificări structurale cerebrale evidenţiate cu ajutorul imagisticii prin rezonanta magnetica (RMN) au fost la nivelul regiunilor subcorticale. Totuşi, rareori se decelează o legătură directă între diverse modificari ale structurii cerebrale şi depresie. Ele apar însă în cazul bolnavilor care au suferit accidente ischemice cerebrale (AVC) sau tumori cerebrale, predominat pe partea stângă, şi care au probabilităţi mari de dezvoltarea a depresiei, datorită leziunilor cerebrale.
• Alterări metabolice cerebrale
Examinarea alterarilor metabolice cerebrale prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) a pus în evidenta o scădere a activităţii cerebrale frontale preponderent stângă, alături de o creştere a metabolismului glucidic în anumite zone limbice.
• Factori psiho-sociali
Dacă cunoaşterea factorilor biologici a revoluţionat tratamentul depresiei în epoca modernă, cunoaşterea factorilor psihologici şi sociali, pe lângă implicaţiile de tratament, oferă informaţii foarte utile privind prevenirea tulburărilor depresive.
Înţelegerea factorilor psihotraumatizanţi, a modului în care se dezvoltă şi funcţionează reacţiile emoţionale, gândirea, comportamentul pentru a produce reacţia depresivă a preocupat şcoli numeroase de psihoterapie. Acestea au oferit o varietate de modele teoretice privind etiologia psihologică a depresiei.
Abordarea psihanalitică, psihodinamică
Teoriile psihanalitice se articulează în jurul noţiunii de doliu, de pierdere, de frustrare, de prejudiciu, şi al experienţelor traumatice din copilărie, care fac vulnerabil subiectul adult faţă de episoadele depresive. K. Abraham şi S. Freud au fost primii care au elaborat o teorie psihodinamică a depresiei. Pentru Karl Abraham motorul episoadelor depresive ar consta în unele tendinţe sadice, o "dispoziţie duşmănoasă" faţă de exterior, din care decurge incapacitatea de a-i iubi pe ceilalţi şi o înclinare de a-i detesta, însoţite de un sentiment de vinovăţie. Tendinţele sadice sunt considerate inaceptabile şi sunt reprimate, fiind întoarse împotriva subiectului în cadrul temelor melancolice de autodevalorizare sau de autoacuzare.
Sigmund Freud, vede melancolia ca pe o "reacţie faţă de pierderea unei persoane iubite sau unei abstracţii puse în locul acesteia" (S. Freud, 1915, p.21), fiind legată de pierderea reală sau simbolică a unei persoane dragi. Melancolia are similitudini clinice cu depresia: tristeţe, durere morală, dezinteres faţă de lumea exterioară.
Depresia este un doliu care nu se poate realiza conform etapelor obişnuite în care obiectul pierdut este înlocuit treptat, printr-un proces psihologic, în favoarea noilor centre de interes sau de iubire care se substituie acestuia. În cazul doliului, subiectul ştie ce persoană sau lucru a pierdut pe când în cazul depresiei pierderea este deseori inconştientă, reprimată, legată de un eveniment din copilărie.
Mai târziu, după ce a formulat conceptul de Supraeu (ca parte psihică care impune valorile, credinţele, morala unui individ), Freud a arătat că vinovăţia melancolică şi depresia provin dintr-un conflict între Eu şi exigenţele Supraeului (altfel spus, o persoana devine foarte critică cu sine însuşi, găsind mereu ceva să îşi reproşeze, ceva care ar fi putut fi făcut mai bine). Hotărâtor este că acest conflict se încheie negativ pentru Eu, iar acela care pierde, Eul, depune armele. Freud scria în 1923: "Teama de moarte a melancoliei permite o singură explicaţie, că Eul se predă, deoarece este urât şi persecutat de Supraeu în loc să se simtă iubit".
Pentru Melanie Klein depresia ar fi o reminescenţă, cu ocazia anumitor evenimente, a ambiguităţii afective avute într-o perioadă a dezvoltării copilului, pe care ea o denumeşte poziţie depresivă. În copilăria timpurie, copilul îşi consideră mama ca o extensie a propiului corp, nu o consideră o persoană separată. Frustrările de orice natură legate de mamă, orice nemulţumire legată de ea (ca "obiect rău"), sunt interiorizate, devin nemulţumiri legate de sine. Şi evident că mama este şi "obiect bun", persoana de la care copilul primeşte hrană, mângâiere , protecţie. Astfel, binele şi răul sunt legate de aceeaşi persoană, de unde şi ambivalenţa.
Aproape toţi autorii de origine psihanalitică atribuie un rol important agresivităţii în apariţia dispoziţiei depresive şi în izbucnirea ei la vârsta adultă. Ea este o componentă importantă sau poate cea mai importantă dintre componentele unei reţele complicate de cauze şi efecte, de diferite condiţii şi factori. Această stare de fapt este ilustrată de următoarele citate:
"Depresia provine din agresiunea refulată, aşa cum angoasa rezultă din libidoul refulat" (K. Abraham, apud D. Stiemerling, 2004, p.115).
"Impulsurile inhibate, agresive sunt nucleul depresiei" (K. Hencke, apud. D. Stiemerling, 2004, p.37).
"Reacţia depresivă pare a fi întotdeauna legată de o agresivitate nedescărcată" (S. Joffe, C. Sandler, apud D. Stiemerling, 2004, p.38)
Jackobson, E. (1971): "Împărtăşesc părerea lui M. Maler că depresia este rezultatul unui conflict agresiv" (C. Jackobson, apud D. Stiemerling, 2004, p.39).
În cadrul conflictului agresiv există două forme de depresie, care au fiecare altă geneză, altă formă de evoluţie şi altă psihodinamică. Între cele două forme de depresie (I- reactivă, II-endogenă) sunt deosebiri privitor la situaţiile declanşatoare şi anume: depresia de tip I este declanşată în majoritatea cazurilor de pierderea unui obiect, de un "doliu" care se realizează inconştient(omul "plânge" dar nu ştie după ce anume); depresia de tip II este declanşată dimpotrivă, de circumstanţele în care un om se simte provocat şi ar trebui să riposteze agresiv dar nu o face deoarece nu i se permite, iar acea furie reprimată, amestecată cu sentimentul de neputinţă, se transformă în tristeţe.
Heinz Kohut consideră că dezvoltarea Eului are nevoi specifice care trebuie satisfăcute de către părinţi pentru a da copilului un sens pozitiv de stimă de sine şi coeziune e personalităţii sale. Nesatisfacerea acestor nevoi psihologice tipice duce mai târziu, la vârstă adultă, la depresie.
Legăturile noastre cu ceilalţi oameni sunt modelate după prima relaţie a fiecărui om, cea cu mama să. Afectarea modului sănătos al acestui ataşament primar, mai ales separarea prematură a copilului de mama să, duce la grave deficienţe în realizarea de relaţii cu alte persoane şi predispune persoana la depresie.
Abordarea congnitivă
Dupa Beck, originea depresiei este condiţionată de structuri, numite scheme cognitive, şi de procese cognitive, sau moduri de a gândi, care antreneaza distorsiuni mai mult au mai putin importante ale realităţii. La persoanele depresive poate fi identificată o triadă cognitivă care se caracterizează printr-o viziune negativă despre sine, mediu şi viitor. Viziunea negativă înseamnă că persoana se vede plină de defecte, nesatisfăcătoare şi fără valoare şi de aici trage concluzia că evenimentele negative nu pot fi atribuite decât acestei lipse de valoare personală.
Gândurile negative privind mediul inconjurator se manifestă prin interpretări negative ale unor evenimente neutre sau pozitive şi în tendinţa de a lua întotdeauna în considerare varianta cea mai puţin bună dintre multele posibilităţi. Viziunea negativă privind viitorul nu lasă loc unor timpuri mai bune şi anticipează o rezolvare nefavorabilă din toate cele posibile.
Activarea acestor scheme de gândire negativă este responsabilă de apariţia simptomelor, cum ar fi : frica, tristeţea, pasivitatea, mania şi iritarea. Acestor scheme li se adaugă greşelile de gândire tipice (generalizari abuzive, exagerari pozitive şi negative, o gândire absolutista, dihotomizarea, etc), ce fac ca triada cognitivă negativă să fie mentinuta. Acestea isi au originea în experientele precoce nefavorabile, ele ramanand în stare latenta şi potand fi reactivate ulterior de evenimente similare.
Triada cognitiva predispune individul spre devalorizarea competenţei profesionale şi identificarea eşecului pe toate planurile de activitate.
Originalitatea teoriei lui Beck constă în ipoteza acestuia că sentimentul de tristeţe este secundar unui deficit de adaptare a structurilor cognitive.
Teoria autocontrolului
« Ipoteza autocontrolului » avansată de Rehm (1977) despre geneza şi terapia tulburărilor depresive, a fost dezvoltată pornind de la teoria autocontrolului a lui Kanfer (1970,1971). Ipoteza care explică depresia este că aceasta este consecinta unui deficit de autocontrol. O persoană devine depresivă atunci când ea suferă o pierdere ca urmare a unor circumstante exterioare şi nu dispune de competenţe de autocontrol care i-ar permite să compenseze aceasta pierdere. Astfel sarcina terapiei este de a ajută pacientul să dobandească aceste competente.
Teoria controlului stresului
Modelul lui McLean (1976) este bazat pe controlul stresului, iar tulburarea depresivă este analizată din punct de vedere al interacţiunii sociale. Originea depresiilor este considerată a se găsi în situaţiile în care persoana nu dispune de aptitudini sociale eficiente pentru a trata evenimentele nefavorabile şi situaţiile de viata stresante.
Perspectiva interpersonală
Terapia interpersonala a lui Klerman Weissman, subliniază importanţa pe care o are interacţiunea socială pentru dezvoltarea tulburărilor depresive. Această teorie etiologică se sprijină şi pe teoria afectivitatii, pe lucrări privind rolul jucat în dezvoltarea depresiilor de relaţiile interumane intime şi de stresul social, cât şi pe cercetari proprii ale autorilor asupra relaţiei dintre depresia clinică şi relaţiile interumane tulburate (în căsătorie, în familie, la lucru). Autorii au ajuns la concluzia că relaţiile interumane intime joacă un rol important în prevenirea tulburărilor depresive, iar problemele care apar în cadrul relaţiilor au o mare importanta în dezvoltarea acestor tulburari, dar nu sunt cauza lor.
Evenimente de viaţă stresante, traume
O observaţie clinică veche este aceea că evenimentele considerate psihotraumatizante preced doar primul episod de depresie nu şi neapărat pe următoarele. Astfel, după prima traumă şi dezvoltarea episodului depresiv, persoana dezvoltă modificări biologice care îl sensibilizează faţă de episoade ulterioare.
Există numeroase căi prin care depresia unui părinte poate influenţa copilul:
-prin impactul direct al simptomelor depresive,
-interactiunea redusa mama-copil,
-disensiuni familiale.
Pornind de la depresia copilului s-au evidentiat 3 factori de risc:
-evenimente psihotraumatizante,
-conflictualitate cronica,
-factori de vulnerabilitate.
Evenimentele stresante sunt diferit interpretate în copilărie, episoadele traumatizante acute apar adesea în contextul unor probleme de lungă durată. Astfel, divorţul părinţilor urmează adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiputând fi încădrat în seria evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde să fie recurentă. Anumiţi copii devin expusi la conflict datorita faptului că mamele sunt mai puţin capabile să ii protejeze de stresori.
Intre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele depresive au fost găsite în asociaţie atât cu abuzul fizic, cât şi cu abuzul psihic. Tulburările depresive au fost estimate ca apărând la aproximativ 20% din copiii maltrataţi.
Majoritatea oamenilor fac faţă stresului de fiecare zi, organismul lor se reajusteaza repede la aceste presiuni. Când stresul este prea mare mecanismul său de reajustare sau adaptare nu mai răspunde şi depresia se poate declanşa. Evenimentul de viaţă cel mai frecvent asociat cu dezvoltarea ulterioară a depresiei este pierderea unui părinte inaintea vârstei de 11 ani. Adesea, asemenea evenimente stresante preced primele episoade ale tulburarii depresive şi cauzeaza modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoadele ulterioare.
Modelul vulnerabilităţii
Creşterea vulnerabilităţii pentru depresie este legată de o constelaţie de modele cognitive care predispun la interpretări distorsionate ale situaţiilor stresante. De exemplu, ruperea unei relaţii romantice, va antrena un răspuns emoţional mai puternic, dacă persoana afectată crede că "nu am nici un rost pe lume, fara dragostea ei"sau "n-o să mai întâlnesc niciodată pe cineva pe care să îl iubesc cum îl iubeam pe el". Paternurile cognitive asociate cu interpretări distorsionate a situaţiilor stresante, includ credinţe sau atitudini rigide despre importanţa unei relaţii de dragoste sau a realizărilor profesionale (punerea pe primul plan a relaţiei personale sau a muncii) şi tendinta de a atribui trei calificative specifice evenimentelor nefavorabile:
(1) globalizare - "acest eveniment mă va afecta extrem de mult",
(2) internalizare - "trebuia să fac ceva să previn asta" sau "e vina mea",
(3) ireversibilitate - "n-o să mai pot să-mi revin niciodata".
Conform unui model recent al vulnerabilitatii cognitive, gândurile negative, singure, nu sunt suficiente pentru a declanşa depresia. Interacţiunea dintre cogniţiile negative şi dispoziţia moderat depresivă este importantă în etiologia şi recurenţele depresiei.
o Factori comportamentali
Teoria behaviorista a "neajutorării învăţate" (learned helplessness), propusă de Seligman, este o teorie care asociază depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei în a controla evenimentele, situaţiile. Persoane normale, nondepresive au fost supuse fie la zgomote puternice, fie erau puse să se confrunte cu probleme insolubile pe care nu puteau să le evite. Când li s-a oferit mai apoi ocazia să evite zgomotele puternice sau problemele insolubile, subiecţii s-au comportat pasiv. Aceste experienţe au arătat că nu stimulul dureros, ci incapacitatea de a controla stimulul duce la depresia învăţată. În urma altor experienţe efectuate, conceptul a fost ex