Diverticuli colonici (diverticuloza colonică)

Diverticulii colonici sunt pungi de dimensiuni care variază de la câțiva mm la câțiva cm, formate prin herniere sau protruzie sacciformă în afara lumenului, a mucoasei colonului. Unul sau mai mulți diverticului prezenți la nivel colonic poartă denumirea de diverticuloză colonică.

Boala diverticulară constă în două condiții: diverticuloza și diverticulita.

• Diverticuloza este o afecțiune benignă frecventă a colonului, cu o prevalență care variază între 10-66% din populație. Incidența diverticulozei este în raport direct cu vârsta.

Diverticuloza rezultă din hernierea mucoasei și submucoasei prin stratul muscular al peretelui colonului. Cu toate acestea, etiopatologia nu este pe deplin înțeleasă, existând variații geografice considerabile. În occident, diverticuloza afectează în general colonul stâng, iar implicarea colonului drept este mai pronunțată în Asia.

• Diverticulita se referă la prezența inflamației la nivel diverticular.

Spectrul clinic al bolii diverticulare este vast, variind de la forme asimptomatice (aproximativ 80% dintre persoanele afectate) la boală simptomatică cu complicații severe (diverticulita și hemoragia diverticulară cel mai frecvent, 15-20% din cazuri).

Pacienții trebuie tratați complex, primele masuri fiind repausul intestinal, analgezice și antibiotice administrate intravenos. (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Factori de risc

Anumiți factori au fost asociați cu un risc mai mare de diverticuloză colonică și complicațiile asociate acesteia. Se crede că anomaliile structurii peretelui colonic, motilitatea intestinală anormală și factorii de mediu, genetici, alimentari și comportamentali influențează dezvoltarea diverticulozei. O dietă săracă în fibre a fost în mod tradițional considerată a fi un factor major de risc pentru boala diverticulară. Constipația a fost considerată, de asemenea, a fi un factor de risc pentru diverticuloză datorită unei presiuni intraluminale crescute. Fumatul, consumul de carne roșie și activitatea fizică insuficientă au fost identificați ca factori potențiali care cresc riscul de boală diverticulară. Un studiu efectuat la gemeni a demonstrat recent că susceptibilitatea genetică contribuie semnificativ la dezvoltarea diverticulozei. S-a studiat rolul obezității și al factorilor metabolici, dar rezultatele au fost eterogene. (2, 3, 4, 8)

Epidemiologie

Boala diverticulară a colonului pare a fi un fenomen al societăților industrializate, occidentale. Incidența se referă la vârsta populației studiate, fiind următoarea:

• < 10% la pacienții cu vârsta sub 40 de ani,
• 30-50% la pacienții cu vârsta peste 60 de ani și
• 65-70% la pacienții cu vârsta mai mare de 80 de ani.

Comparând populațiile, s-a observat că incidența generală este direct proporțională cu consumul de fibre la nivelul întregii populații. În țările occidentale, incidența pare să crească, în timp ce la populațiile în care oamenii consumă o dietă bogată în fibre, cum ar fi în Japonia sau Africa, boala diverticulară este aproape inexistentă și afectează mai puțin de 0,2% dintre pacienți. Hemoragia diverticulară este complicația care apare la 3-5% dintre pacienți. (1, 8)

Anatomie

Colonul este un segment al tubului digestiv cu rol important în digestia chimului intestinal și formarea materiilor fecale. Este alcătuit din cec cu apendice, colon ascendent, transvers, descendent și sigmoid.

Peretele colonic normal constă din mucoasă, submucoasă și muscularis propria. Peretele muscular are un strat circular interior care formează o teacă continuă în jurul intestinului. Stratul longitudinal exterior este concentrat în trei benzi înguste- taenia coli. Taenia coli se extinde pe rect, cuprinzând întreaga sa circumferință ca o fuziune a celor trei componente la joncțiunea rectosigmoidă.

Diverticulii sunt împărțiți, din punct de vedere anatomic, în 2 tipuri:

• adevărați (congenitali) care implică toate straturile peretelui colonic (ex: diverticulul Meckel)
• falși (dobândiți, pseudodiverticuli), rezultați în urma hernierii mucoasei printre fibrele musculare ale intestinului- forma cea mai frecventă.

Aproximativ 65% dintre diverticulii colonici se localizează la nivelul colonului sigmoid. (1, 2)

Etiopatogenie

Diverticulii falși, care sunt mai frecvenți, se formează la nivelul punctelor slabe ale peretelui intestinal, cel mai frecvent la nivelul ariei dintre tenia mezostenică și antimezostenică.

Explicația bolii diverticulare mai frecventă in țările dezvoltate este dată de conținutul redus de fibre vegetale.

Fibrele vegetale sunt conținute în produse alimentare nerafinate precum făina integrală, zahăr brut din trestia de zahar. Fibrele nu sunt absorbite din lumenul intestinal, ci atrag apa și astfel bolul fecal își crește volumul și scade consistența, facilitând astfel propulsia sa prin lumenul intestinal. În lipsa încorporării suficiente de apă, bolul fecal are o consistență crescută.

Presiunea din lumenul colonic este direct proporțională cu tensiunea musculaturii și invers proporțională cu raza segmentului colic. În lipsa reziduurilor celulozice, scade diametrul lumenului și crește tonusul musculaturii colonice.

Unele studii au demonstrat că fibrele musculare circulare se hipertrofiază, iar cele longitudinale se retractă, ceea ce predispune la hernierea mucoasei prin punctele slabe ale peretelui intestinal.

Diverticulul se formează în mai multe etape:

• 1. pentru evacuarea bolului fecal de volum redus, crește presiunea intrasegmentară;
• 2. creșterea presiunii este urmată de hipertrofia muscularei colonice și
• 3. hipertrofia muscularei scade complianța peretelui colonic și se produc diverticuli la acel nivel.

Datorită lipsei musculaturii proprii, materiile fecale care ajung în interiorul pungii diverticulare nu pot fi eliminate, formându-se astfel fecaliți care pot ulcera mucoasa (prin acțiune mecanică directă) și pot produce inflamație diverticulară. Microtraumatismele diverticulare favorizează colonizarea cu germeni anaerobi la nivelul peretelui diverticular, inflamație difuză și îngroșare. În situația unei rupturi a peretelui diverticular, apare peritonita localizată sau generalizată.

Cu toate că diverticulii apar în 65% din cazuri la nivel sigmoidian, la 90% dintre pacienți diverticulita se produce întocmai la acest nivel. (1, 2, 8)

Diagnostic

În absența inflamației, diverticuloza colonică este asimptomatică, fiind descoperită cu ocazia efectuării unor investigații pentru alte afecțiuni sau în timpul efectuării testului de screening pentru polipi.

Simptomele diverticulitei includ febra, simptome urinare, dureri abdominale sau sensibilitate în fosa iliacă dreaptă însoțite de tulburări de tranzit: diaree sau constipație.

Hemoragia diverticulară se manifestă clinic prin rectoragii abundente cu sânge roșu sau scaune cu aspect melenic (în cazul degradării scaunului de către flora intestinală). Sângerarea diverticulară are caracter repetitiv.

Diverticulita complicată cuprinde: abcesul, peritonita, fistula și ocluzia intestinală.

1. Abcesul se poate dezvolta la nivelul mezenterului, pelvis sau retroperitoneu, iar semnele clinice sugestive sunt: tahicardie, febră, formațiune palpabilă.

2. Peritonita se poate produce secundar ruperii unui abces pericolic sau perforației diverticulare.

3. Fistula apare prin deschiderea unui abces către exterior sau într-un organ adiacent:

• vezica urinară: fecalurie
• ureter: infecție urinară severă
• vagin: eliminarea fecalelor prin vagin

4. Ocluzie intestinală, care se traduce clinic prin: formațiune palpabilă în fosa iliacă dreaptă, meteorism abdominal, tranzit intestinal absent și vărsături.

Diagnosticul de laborator presupune următoarele investigații:

• Hemoleucograma completă, pentru evaluarea unei posibile anemii (hemoragia diverticulară), leucocitoza (diverticulită).
• Sumar de urină- se efectuează de rutină la toți pacienții cu dureri abdominale în etajul inferior.
• Urocultura (fistula entero-vezicală).
• Radiografia abdominală simplă poate evidenția distensia colonului proximal de segmentul afectat.
• Radiografia abdominală cu bariu: aspecte radiologice diverse, caracteristică fiind imaginea de bile suspendate de peretele intestinal; semne radiologice sugestive pentru diverticulită sunt lumen îngustat, defecte de umplere, contracții neuniforme.
• Colonoscopia se efectuează greu în condiții de sângerare activă, dar la pacienții cu rezoluție spontană a hemoragiei, este eficientă în localizarea sângerării și se însoțește de pregătirea adecvată a colonului pentru identificarea leziunilor mucoase.
• CT, metodă utilă în identificarea și localizarea colecțiilor intraabdominale.
• Scintigrafia radioizotopică se realizează cu coloid sulfuric sau cu hematii marcate cu 99mTc. Hematiile marcate au timpul de înjumătățire mai lung și sunt utile în evaluarea unei sângerări intermitente.
• Arteriografia selectivă mezenterică a fost utilizată pe scară largă în evaluarea și tratamentul pacienților cu hemoragie gastrointestinală inferioară. Injecția selectivă a substanței de contrast în arterele mezenterice (superioare sau inferioare) poate detecta o rată a sângerării de peste 0,5 ml/min. (1, 2, 4, 5, 7)

Tratament

Tratamentul conservator al diverticulozei colonice necomplicate constă în măsuri igieno-dietetice și medicație simptomatică:

• suplimentarea cu fibre vegetale (pâine integrală, tărâțe)
• evitarea constipației: utilizarea laxativelor
• medicație simptomatică: antispastice (Mebeverina)

Diverticulita acută beneficiază de tratament medicamentos: perfuzii intravenoase, antibiotice administrate parenteral care să acopere flora aerobă și anaerobă, punerea în repaus a intestinului; tratamentul chirurgical se efectuează la pacienții cu complicații diverticulare (abces, fistulă, perforație, stricturi) care sunt în afara puseului acut.

1. Tratamentul fistulelor

La pacienții cu fistule colo-vezicale, se practică rezecție segmentară electivă a colonului, sutura primară vezicală și anastomoza primară a colonului. Sondajul vezical postoperator este necesar minimum 10 zile pentru vindecare.

Intervenția are și complicații:

• infecții (ale plăgii, respiratorii)
• dehiscența anastomozei
• obstrucția intestinală
• diverticulita recurentă

2. Tratamentul peritonitei

Înaintea efectuării laparotomiei de urgență, pacientul trebuie echilibrat prin administrare de fluide, antibiotice și analgezice.

Intestinul care este afectat trebuie rezecat, însoțit de o toaletă peritoneală corespunzătoare și drenaj cu tuburi de dren, apoi se exteriorizează la piele fie numai capătul proximal (procedeul Hartmann), fie ambele (bicolostomie).

3. Tratamentul abcesului

Abcesele pericolice mici se tratează conservator prin repaus intestinal, analgezice, antibiotice.

Abcesele constituite se drenează percutan sub ghidaj CT sau ecografic.

Un drenaj percutan corect al unui abces diverticular permite rezecția colonică cu anastomoză primară. Riscurile sunt reprezentate de lezarea directă a viscerelor sau crearea unei fistule.

În cazul abceselor inaccesibile sau multiple este necesar drenajul chirurgical clasic. Procedeul cel mai sigur este operația Hartmann.

Abcesele paracolice sunt indicație de intervenție în urgență.

4. Tratamentul în hemoragia diverticulară

• reechilibrare volemică
• injectare intraarterială de vasopresină
• identificarea sursei de sângerare și intervenție chirurgicală în urgență în caz de instabilitate hemodinamică și hemoragie recurentă; colectomie totală- dacă sursa nu este identificată.

5. Tratamentul ocluziilor

Tratament de reechilibrare, antibiotice si antiinflamatorii.

Tratament chirurgical care implică rezecție primară a segmentului interesat cu anastomoză primară sau colostomie. (1, 2, 4, 5, 7, 8)