7 tipuri de exerciții pentru durerea de umăr: care este cel mai eficient?

Context și relevanță clinică

Durerea de umăr legată de coafa rotatorie — englezește rotator cuff-related shoulder pain (RCRSP) — reprezintă cea mai frecventă cauză de durere de umăr și una dintre cele mai răspândite afecțiuni musculo-scheletice la nivel mondial. Sub această denumire intră mai multe entități diagnostice: tendinopatie de coafă rotatorie, sindrom de impingement subacromial, bursită subacromială, tendinopatie a capului lung al bicepsului și rupturi parțiale de coafă. Bursita subacromială, în special, apare ca urmare a inflamației bursei situate între tendonul supraspinosului și arcul coracoacromial, generând durere la mișcările de abducție și flexie ale brațului. Prevalența RCRSP în populația generală se situează între 7 și 26%, cu impact major asupra capacității de muncă și calității vieții. La nivel global, se estimează că aproximativ 1% din adulți consultă anual medicul de familie pentru durere de umăr, iar RCRSP răspunde de 44–65% din toate consultațiile pentru durere de umăr. Afecțiunea are un impact economic semnificativ: în Marea Britanie, costul anual legat de consultații și incapacitate de muncă pentru durere de umăr depășește 300 milioane de lire sterline. Deși eficiența exercițiilor fizice ca tratament conservator al RCRSP este larg acceptată, nu exista până de curând un consens privind tipul optim de exercițiu — fiecare fizioterapeut sau medic de reabilitare putea alege protocolul propriu fără un ghid bazat pe dovezi clare de ierarhizare. Această lacună clinică a motivat prezenta meta-analiză în rețea, primul studiu Bayesian care compară simultan 7 tipuri diferite de exerciții pentru RCRSP și bursita subacromială asociată. Bursita subacromială are o particularitate anatomică importantă: bursa este situată în spațiul subacromial de doar 7–14 mm înălțime, compresibil în anumite mișcări ale umărului (abducție 60–120°). Musculatura coafei rotatorie — supraspinosul, infraspinosul, subscapularul și micul rotund — are rolul dublu de a mobiliza articulația glenohumeral și de a menține capul humeral centrat în cavitatea glenoidă, protejând indirect bursa subacromială. Când forța musculară a coafei este insuficientă sau dezechilibrată, bursita subacromială se agravează prin compresie repetată.

Design și metodologie

Revizuire sistematică cu meta-analiză în rețea Bayesiană (Bayesian Network Meta-Analysis, NMA). Autorii au căutat în bazele de date MEDLINE, Embase, Cochrane Library, CINAHL, SPORTDiscus și Web of Science până în iunie 2025. Au fost incluse studii randomizate controlate care recrutau pacienți cu RCRSP sau condiții sinonime (tendinopatie de coafă rotatorie, impingement subacromial, sindrom dureros subacromial, bursită subacromială, tendinopatie a capului lung al bicepsului sau rupturi parțiale de coafă). Criteriul de includere a fost compararea a cel puțin două tipuri diferite de exerciții cu raportarea efectelor asupra durerii și disfuncției. Tratamentele au fost ierarhizate prin suprafața de sub curba de ranking cumulativ (SUCRA — surface under the cumulative ranking curve). S-au construit două rețele de analiză: una pentru durere (15 studii, n=913) și una pentru disfuncție (16 studii, n=947).

Populația studiată

Pacienți diagnosticați cu RCRSP sau entități sinonime, inclusiv bursită subacromială. Rețeaua de analiză a durerii a inclus 913 pacienți (45% femei) din 15 studii randomizate; rețeaua de disfuncție — 947 pacienți (47% femei) din 16 studii. Vârsta medie a participanților și durata medie a simptomelor nu sunt uniform raportate în toate studiile incluse, reflectând eterogenitatea populațiilor recrutate. Comorbidități relevante (diabet, boli reumatologice) nu au reprezentat un criteriu uniform de excludere, ceea ce conferă rezultatelor o aplicabilitate mai largă în practica clinică reală.

Intervenție și comparator

Au fost comparate 7 tipuri de exerciții:

• CST (Concentric Strengthening Training) — contracție musculară în scurtare, rezistență progresivă
• ECT (Eccentric Strengthening Training) — contracție musculară în alungire, excentrică
• TT (Traditional Training) — exerciții convenționale de forță și mobilitate
• MCE (Motor Control Exercise) — reantrenarea controlului neuromuscular al centurii scapulare
• SFT (Scapula-Focused Training) — exerciții centrate pe stabilizarea scapulei
• HLT (Heavy Load Training) — antrenament cu rezistențe mari
• Al șaptelea tip — abordat separat în rețeaua de analiză

Rezultate principale

Ierarhia intervențiilor pentru disfuncție umăr

Antrenamentul concentric (CST) a demonstrat un avantaj semnificativ față de marea majoritate a celorlalte intervenții și a ocupat primul loc în SUCRA pentru îmbunătățirea disfuncției umărului. ECT și TT au fost moderat eficiente, semnificativ superioare MCE și SFT. HLT a prezentat mărimi de efect negative în majoritatea comparațiilor, situându-se pe ultimul loc. Comparațiile directe între intervențiile rămase (ECT vs. TT vs. MCE vs. SFT) au oferit diferențe mai puțin clare din punct de vedere statistic.

Ierarhia intervențiilor pentru durere

Și pentru reducerea durerii, CST a obținut cea mai mare probabilitate de a se clasa pe primul loc conform SUCRA. Totuși, comparațiile între celelalte tipuri de exerciții au fost, în cea mai mare parte, nesemnificative statistic, sugerând că efectul diferențial al exercițiului asupra durerii este mai mic decât cel asupra funcției.

Rezultate secundare și limitări

Studiul nu a evaluat rezultate secundare precum satisfacția pacientului, calitatea vieții sau ratele de recidivă pe termen lung. Principalele limitări recunoscute includ eterogenitatea populațiilor incluse (criterii de diagnostic și gravitate variabilă), lipsa unui standard de referință unic pentru diagnosticul RCRSP și bursitei subacromiale, variabilitatea în intensitatea și durata protocoalelor de exerciții, precum și imposibilitatea de a obnubila participanții față de intervenție (ceea ce introduce risc de eroare sistematică de performanță). Numărul limitat de studii per comparație directă reduce puterea statistică a unor ramuri ale rețelei Bayesiene.

Concluzii și implicații practice

Antrenamentul concentric de forță (CST) ar trebui recomandat ca intervenție de primă linie în reabilitarea pacienților cu bursită subacromială și durere de umăr legată de coafa rotatorie. Când CST nu este fezabil din cauza durerii acute sau a capacității funcționale reduse a pacientului, antrenamentul excentric și exercițiile de control motor reprezintă alternative eficiente validate. Antrenamentul cu încărcături mari (HLT) nu este recomandat în această patologie. Ghidurile de practică clinică pentru bursita subacromială ar trebui actualizate pentru a reflecta superioritatea demonstrată a CST față de abordările tradiționale.

Perspectivă pentru pacienți și clinicieni

Antrenamentul concentric de forță implică contracția musculaturii în sens de scurtare a fibrelor — spre exemplu, ridicarea greutății în abducția umărului sau flexia anterioară. Spre deosebire de antrenamentul cu bandă elastică sau ridicarea de greutăți în condiții de oboseală extremă, CST pentru umăr se realizează cu rezistențe moderate, progresive, sub supravegherea unui fizioterapeut. Sesiunile tipice durează 30–45 de minute, de 3 ori pe săptămână, pe o perioadă de 8–12 săptămâni. Un program practic de CST pentru bursita subacromială include exerciții de abducție cu rezistență, flexie anterioară, rotație externă și internă a umărului, toate efectuate în afara arcului dureros (între 0° și 60° și peste 120°). Controlul scalenilor, trapezului și serratus anterior — mușchii de stabilizare a scapulei — este integrat în programul de CST pentru a normaliza ritmul scapulohumeral și a reduce impingement-ul mecanic al bursei. Pacienților li se poate recomanda să monitorizeze durerea pe scala VAS înainte și după fiecare ședință: o creștere de maxim 2 puncte față de valoarea de repaus este acceptabilă (principiul „no pain, more gain" este fals pentru bursita acută). Excentricul (ECT) este deosebit de util când CST agravează simptomele — el permite exercitarea forței musculare la un nivel de intensitate mai mare cu mai puțin disconfort articular perceput. Exercițiile de control motor (MCE) sunt recomandate când există diskinezis scapular evident sau inițiere musculară dezordonată (constatată prin EMG sau evaluare clinică), situații în care reantrenarea pattern-urilor de activare musculară are prioritate față de forță. Oricare ar fi protocolul ales, respectarea progresivității, monitorizarea durerii și implicarea activă a pacientului în program sunt factori decisivi pentru succesul reabilitării bursitei subacromiale și al recuperării funcționale complete a umărului. Durata medie de recuperare variază între 8 și 16 săptămâni, în funcție de severitatea inițială și de aderența la tratament.