Anorexia severă: cogniția rămâne normală, iar ameliorarea nu depinde de greutate

Context și relevanță clinică

Anorexia nervoasă este definită prin dorința de slăbire, alimentația restrictivă și greutatea corporală scăzută. Afectarea funcțiilor executive a fost propusă drept profil cognitiv caracteristic al pacienților cu anorexie. Cercetări anterioare au arătat că adulții cu anorexie au flexibilitate cognitivă redusă — adică o capacitate scăzută de a comuta între strategii diferite — comparativ cu persoanele sănătoase, deși copiii și adolescenții cu anorexie par să aibă flexibilitate cognitivă normală. O meta-analiză a constatat o performanță neuropsihologică globală redusă la adulții cu anorexie.

Greutatea corporală scăzută poate afecta performanța neuropsihologică, iar un indice de masă corporală mai mic a fost asociat cu o afectare mai severă a memoriei, inhibiției și abilităților vizuospațiale. Cercetările la pacienții cu greutate extrem de scăzută și anorexie persistentă sunt însă remarcabil de rare, iar nu se știe dacă performanța redusă este cauzată de subnutriția din adolescență sau dacă exista deja înainte de debutul tulburării de alimentație.

În absența studiilor prospective cu date premorbide, mai multe studii au examinat dacă performanța cognitivă se ameliorează după creșterea în greutate, cu rezultate contradictorii. O dificultate majoră o reprezintă efectele de practică — îmbunătățirea scorurilor în timp datorită memorării itemilor sau strategiilor învățate. Ghidurile britanice afirmă că „creșterea în greutate este esențială pentru susținerea celorlalte schimbări psihologice, fizice și de calitate a vieții necesare pentru ameliorare sau recuperare", însă nu se știe dacă creșterea în greutate este necesară pentru o funcționare cognitivă normală și pentru participarea la sarcini cognitiv solicitante.

Design și metodologie

Studiul a fost un studiu de cohortă prospectiv desfășurat la Centrul pentru Tulburări de Alimentație al Spitalului Universitar Odense și în serviciile de sănătate mintală din Regiunea Danemarcei de Sud. Pacienții de cel puțin 16 ani internați în unitatea specializată de nutriție pentru tulburări de alimentație între martie 2016 și iulie 2021 au fost invitați să participe. Au fost excluși pacienții cu schizofrenie, alte tulburări psihotice sau abuz activ de substanțe, cei la care tratamentul farmacologic s-a modificat în timpul renutriției, cei care nu puteau citi în daneză și cei internați doar pentru corecția pe termen scurt a fluidelor și electroliților.

Studiul a cuprins trei evaluări: la internare, la externare și la urmărire, la 2–6 luni după externare. Au fost invitați 54 de pacienți, dintre care 41 au acceptat, iar 33 au finalizat evaluarea cognitivă completă la internare. Evaluarea la internare a fost efectuată după aproximativ o săptămână — și nu mai devreme de 3 zile — de la internare, pentru a asigura stabilizarea echilibrului hidro-electrolitic, a vitaminelor, mineralelor, glicemiei și a eventualelor boli intercurente care ar fi putut influența performanța cognitivă.

• Memorie: Scala de memorie Wechsler III, cu subteste pentru memoria auditivă, vizuală, imediată și întârziată și memoria de lucru.
• Viteza de procesare: indicele de viteză de procesare al Scalei de inteligență Wechsler pentru adulți IV.
• Atenție: testul d2 de atenție și concentrare.
• Flexibilitate cognitivă: testele de fluență verbală, fluență de design și testul de trasare a căilor din sistemul Delis–Kaplan, cu condiția de comutare drept rezultat primar.

Bateria de teste, administrată într-o ordine fixă, dura aproximativ 2 ore. Pentru a aborda efectul de practică, autorii s-au concentrat pe asocierea dintre schimbarea performanței cognitive și schimbarea proporțională a greutății în timpul spitalizării, controlând performanța cognitivă inițială. Analiza primară a folosit regresia liniară între schimbarea proporțională a greutății și schimbarea absolută a scorului la condiția de comutare a testului de trasare a căilor, ajustând pentru valorile inițiale.

Populația studiată

Eșantionul a fost format din 32 de femei și un bărbat cu anorexie nervoasă, cu vârste între 16 și 42 de ani, diagnosticați conform Manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mintale, ediția a cincea. Un total de 27 de pacienți (82%) aveau anorexie extremă, definită printr-un indice de masă corporală sub 15, iar șase pacienți aveau anorexie severă, cu indice de 15 sau peste. Toți pacienții au fost evaluați de medicul-șef ca având nevoie de tratament nutrițional specializat și au fost internați din cauza dizabilității funcționale, amețelilor și bradicardiei consecutive pierderii rapide în greutate și/sau comportamentului de purjare.

Durata bolii a variat considerabil, de la 1 la 21 de ani, iar 16 pacienți aveau un indice de masă corporală la internare peste 13. Dimensiunea eșantionului a fost stabilită pe baza recomandării ca cel puțin 25 de participanți să fie incluși în cercetarea bazată pe modele de regresie; anticipând o rată de abandon de 20%, au fost incluși 33 de pacienți la momentul inițial.

În timpul spitalizării, cu durata medie de 6 săptămâni, pacienții au câștigat în medie 11,3% din greutatea corporală (interval 2,6–22,2%). Între externare și urmărire, 50% dintre pacienți au pierdut în greutate (până la 17% din greutate) și 50% au câștigat (până la 27,6%), cu o creștere medie de 2%. La externare, niciun pacient nu avea un indice de masă corporală peste 18,5, iar la urmărire doar trei pacienți depășeau acest prag.

Intervenție și comparator

Intervenția a constat în stabilizare nutrițională, somatică și medicală intensivă pe termen scurt. După rehidratare și creșterea individualizată a aportului energetic conform ghidurilor, obiectivul de tratament a fost o creștere în greutate sigură și eficientă de 2–3% pe săptămână. Dacă un pacient nu atingea o creștere săptămânală de 2%, nivelul energetic al meniului era crescut.

• Compoziția meselor: 40–50% carbohidrați cu maximum 10% zahăr, 30–40% grăsimi și 20–25% proteine.
• Supraveghere: mesele erau supravegheate de asistente medicale instruite la ore programate, urmate de o oră de repaus supravegheat în poziție șezândă.
• Comparator: performanța cognitivă a pacienților a fost comparată cu datele normative ale populației generale din manualele testelor.
• Control intern: deoarece la urmărire 50% dintre pacienți au pierdut în greutate, aceștia au putut acționa ca propriul control.

Rezultate principale

Performanța cognitivă la internare

Pacienții cu anorexie severă sau extremă nu au prezentat afectare cognitivă pe bateria de teste folosită. Unele scoruri ale indicilor de memorie au fost cu câteva puncte sub datele normative, dar diferențele nu au fost semnificative statistic. Mai mult, pacienții au avut performanțe mai bune decât datele normative la o sarcină de flexibilitate cognitivă (comutarea fluenței verbale), la viteza motorie a testului de trasare a căilor și au făcut mai puține erori de categorie la testul de fluență de design. Niciuna dintre mărimile efectului nu a depășit o abatere standard, iar global pacienții au demonstrat performanță cognitivă normală la toate măsurătorile.

Ameliorarea cognitivă în timpul spitalizării

Toți indicii de memorie ai Scalei Wechsler III, cu excepția memoriei de lucru, s-au ameliorat în timpul spitalizării. Viteza de procesare s-a îmbunătățit, la fel atenția la testul d2 și două dintre cele trei condiții ale testului de trasare a căilor. Niciuna dintre mărimile efectului nu a depășit două abateri standard. Ameliorarea măsurătorilor de flexibilitate cognitivă (fluența verbală, fluența de design și comutarea testului de trasare a căilor) nu a fost semnificativă. Cei 18 pacienți care au finalizat urmărirea nu au prezentat schimbări semnificative ale performanței cognitive între externare și urmărire.

Relația dintre creșterea în greutate și ameliorarea cognitivă

Nu s-au constatat relații semnificative statistic între creșterea proporțională în greutate și ameliorarea cognitivă pe niciuna dintre măsurători, nici de la internare la externare, nici de la externare la urmărire. Analizele suplimentare, ajustate pentru durata bolii, scorurile de depresie la internare sau intervalul dintre evaluări, nu au modificat acest rezultat.

Analize secundare și de sensibilitate

Pentru a ține cont de testarea multiplă, autorii au folosit niveluri de semnificație corectate Šidák pentru fiecare tabel. Testele t pereche au examinat diferențele dintre performanța la internare și externare, iar mărimile efectului Cohen au fost calculate. Analizele de sensibilitate care au inclus doar pacienții de cel puțin 18 ani nu au schimbat rezultatele, iar nu au existat diferențe semnificative ale performanței cognitive la momentul inițial între pacienții cu subtipul restrictiv și cei cu subtipul de tip alimentație compulsivă/purjare al anorexiei.

Analiza de abandon a comparat pacienții care au finalizat evaluarea la externare cu cei care au abandonat înainte, fără a evidenția diferențe la momentul inițial pe variabilele cognitive sau demografice. Lipsa asocierii dintre creșterea în greutate și ameliorarea cognitivă, persistentă în toate analizele ajustate, sugerează că ameliorarea măsurată în timpul tratamentului a fost probabil rezultatul efectelor de practică, mai degrabă decât al refacerii nutriționale.

Discuție și limitări

Constatarea centrală — performanța cognitivă normală la pacienții cu anorexie severă sau extremă — este în concordanță cu un studiu anterior care a investigat pacienți sever malnutriți și nu a găsit afectare cognitivă. O explicație posibilă este adaptarea cognitivă la malnutriția severă, în care funcțiile cognitive rămân neschimbate sau revin la normal odată cu greutatea scăzută persistentă. Aceasta este susținută de un raport de caz al unui pacient cu o durată a bolii de 25 de ani și un indice de masă corporală de 7,7 care a finalizat aceeași baterie de teste. O pierdere rapidă și severă în greutate ar putea afecta performanța cognitivă diferit față de o greutate scăzută persistentă în timp.

Întrucât ameliorarea cognitivă nu a fost corelată cu creșterea în greutate, autorii consideră că aceasta nu a fost probabil relevantă clinic și ar fi putut fi cauzată de efecte de practică. Ei recomandă ca cercetările viitoare pe eșantioane mai mari să ajusteze pentru efectele de practică, măsurate pe un grup de control sănătos, atunci când investighează relația dintre ameliorarea cognitivă și creșterea în greutate. Rezultatele au implicații pentru dezbaterea privind prioritatea creșterii în greutate față de psihoterapie: în anorexia extremă și persistentă este puțin probabil ca pacientul să atingă un indice peste 15, iar acest studiu nu a găsit o legătură între creșterea în greutate și ameliorarea cognitivă.

Studiul are limitări. Performanța a fost comparată cu date normative, nu cu un grup de control potrivit, iar seturile normative provin din populații germane sau americane care pot diferi de cea daneză. Nu a fost inclusă o măsură a abilității cognitive generale, un posibil factor de confuzie. Intervalul variabil dintre externare și urmărire și un posibil efect de plafon la pacienții cu scoruri inițiale ridicate reprezintă limitări suplimentare. Deși eșantionul vizat de 25 de participanți era suficient pentru identificarea unor tipare plauzibile, ar putea să nu fi avut puterea de a detecta o asociere existentă, mai ales că doar 22 din 25 au finalizat evaluarea la externare.

Concluzii și implicații practice

La câteva zile după internarea într-o unitate de nutriție specializată, după corecția fluidelor și electroliților, pacienții cu anorexie severă sau extremă nu au prezentat afectare cognitivă comparativ cu mediile normative. Aceasta indică faptul că testele neuropsihologice pot fi folosite pentru evaluarea pacienților spitalizați cu anorexie severă chiar și în stare de malnutriție extremă. Nu a existat nicio asociere între creșterea în greutate și ameliorarea cognitivă în timpul spitalizării sau al urmăririi. Rezultatele sugerează că pacienții cu anorexie severă nu trebuie excluși de la sarcini cognitiv solicitante, posibil inclusiv psihoterapia, în timpul malnutriției. Pentru pacienții cu anorexie extremă și persistentă, la care recuperarea completă este puțin probabilă, ar putea fi mai potrivită oferirea de psihoterapie axată pe ameliorarea calității vieții decât amânarea acesteia până la atingerea unei greutăți normale.