Disfuncția microvasculară coronariană și riscul cardiovascular — Registrul multicentric FLOW-CMD

Context și importanță clinică

Aproximativ 50% din pacienții cu angină pectorală tipică și indicație de angiografie coronariană au artere coronare fără stenoze obstructive semnificative (obstrucție < 50% din diametrul luminal) — sindrom descris în literatura actuală drept ANOCA (angina with non-obstructive coronary arteries) sau INOCA (ischemia with NOCA) [1]. Această categorie, considerată multă vreme benignă, a fost reevaluată în ultimele două decenii: un subgrup semnificativ prezintă disfuncție microvasculară coronariană (DMC) — o alterare a funcției microvasculaturii coronariene cu diametrul sub 0,5 mm, inaccesibilă vizualizării angiografice directe [2].

DMC se manifestă prin reducerea rezervei vasodilatatoare a microcirculației (CFR scăzut, definit convențional < 2,0) și creșterea rezistenței microvasculare (IMR ridicat, cutoff > 25 unități), putând coexista cu boala epicardică obstructivă sau putând fi prezentă izolat. Etiopatogenic, DMC reflectă alterări ale tonusului vasomotor, remodelare structurală a arteriolelor și arterelor mici, disfuncție endotelială și răspuns inflamator cronic. Asociată frecvent cu factori de risc cardiovascular (hipertensiune, diabet zaharat, dislipidemie, fumat), DMC are un prognostic variabil, insuficient caracterizat în studii mari prospective multicentrice [3].

Design și metodologie

Registrul FLOW-CMD este un studiu prospectiv observațional multicentric desfășurat în Republica Coreea de Sud. Au fost înrolați 1.003 pacienți cu suspiciune de cardiopatie ischemică cronică sau sindroame coronariene acute stabilizate, supuși angiografiei coronariene invazive cu evaluare fiziologică completă — incluzând fracția de flux de rezervă (FFR, pentru evaluarea bolii epicardice) și măsurătorile CFR și IMR pentru evaluarea microcirculației.

Evaluarea fiziologică a microcirculației a utilizat microtermodiluția coronariană și firul de presiune-temperatură pentru calculul simultan al CFR și IMR în teritoriile coronariene investigate. Pacienții au fost stratificați pe baza prezenței sau absenței DMC (CFR < 2,0 sau IMR > 25) și a bolii epicardice obstructive semnificative (FFR ≤ 0,80 sau diametrul stenozei ≥ 50%), creând patru subgrupuri fiziologice distincte [4].

Populația studiată

Pacienții înrolați prezentau tablouri clinice diverse: angină pectorală stabilă, angină instabilă sau infarct miocardic non-ST-elevație (NSTEMI) stabilizat înainte de revascularizare. Caracteristicile de la debut au inclus o proporție semnificativă de pacienți cu factori de risc cardiovascular tradiționali: hipertensiune arterială, diabet zaharat de tip 2, dislipidemie, fumat. Proporția femeilor a fost relevantă — DMC este recunoscută ca mai frecventă și mai severă la femei, parțial din cauza diferențelor de sex în biologia microvasculară și a influenței hormonale [5].

Rezultate principale

Obiectivul primar compozit — deces din orice cauză, infarct miocardic, revascularizare repetată clinic indicată sau spitalizare pentru insuficiență cardiacă — a survenit la rate semnificativ diferite în cele patru subgrupuri fiziologice. Pacienții cu DMC prezentă (indiferent de coexistența bolii epicardice) au înregistrat rate mai mari ale obiectivului compozit față de cei fără DMC, după ajustarea pentru factorii de confuzie.

O constatare importantă a studiului: DMC izolată (fără boală epicardică obstructivă semnificativă) nu a fost benignă. Acești pacienți au prezentat un risc de evenimente cardiovasculare adverse semnificativ mai mare față de pacienții fără nicio anomalie funcțională — sugerând că DMC este în sine un factor de risc prognostic independent, nu un simplu marker al bolii avansate [6]. Coexistența DMC cu boala epicardică a conferit cel mai înalt risc de evenimente.

Rezultate secundare

Analizele secundare au evaluat relația dintre parametrii individuali ai funcției microvasculare și componentele individuale ale obiectivului compozit. CFR redus a fost mai strâns asociat cu riscul de spitalizare pentru insuficiență cardiacă, în timp ce IMR crescut a corelat mai puternic cu riscul de infarct miocardic recurent. Aceste date sugerează că CFR și IMR captează aspecte complementare ale disfuncției microvasculare cu semnificații prognostice ușor diferite — informație potențial utilă pentru personalizarea abordării terapeutice.

Implicații pentru evaluarea cardiologică

Datele FLOW-CMD susțin puternic includerea evaluării fiziologice complete a microcirculației în cateterismul cardiac la pacienții cu suspiciune de cardiopatie ischemică, în special la cei cu artere epicardice non-obstructive. Ghidul ESC 2024 privind sindroamele coronariene cronice a introdus explicit recomandarea evaluării DMC la pacienții ANOCA/INOCA [7]. FLOW-CMD furnizează justificarea prognostică pentru extinderea acestei practici și identificarea pacienților cu risc înalt care necesită terapii adaptate (statine la doze maxime, inhibitori ai ECA, aspirină, tratament anti-anginos personalizat).

Limitări

Ca studiu observațional dintr-o singură țară (Coreea de Sud), FLOW-CMD are limitări de generalizabilitate la populații cu profile demografice și genetice diferite. Absența randomizării împiedică concluzii cauzale privind intervențiile terapeutice specifice DMC. Definițiile cutoff pentru CFR (< 2,0) și IMR (> 25) sunt convenționale și pot să nu captureze variabilitatea biologică completă. Monitorizarea a fost limitată la durata studiului.

Concluzii și implicații clinice

Registrul multicentric FLOW-CMD (n=1.003, prospectiv, Coreea de Sud) demonstrează că disfuncția microvasculară coronariană coexistă frecvent cu boala epicardică și se asociază independent cu risc crescut de evenimente cardiovasculare adverse majore, inclusiv la pacienții fără boală epicardică obstructivă. Datele susțin evaluarea sistematică a microcirculației coronariene în cateterismul cardiac și identificarea DMC ca țintă terapeutică distinctă în strategia de reducere a riscului cardiovascular.

[1] Kunadian V et al. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J, 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa503
[2] Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med, 2007. https://doi.org/10.1056/NEJMra061889
[3] Taqueti VR, Di Carli MF. Coronary microvascular disease pathogenic mechanisms and therapeutic options. J Am Coll Cardiol, 2018. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.042
[4] Lee JM et al. Physiological basis and long-term clinical outcome of coronary microvascular dysfunction. Eur Heart J, 2021. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab420
[5] Shaw LJ et al. Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. J Am Coll Cardiol, 2006. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2006.01.032
[6] Knuuti J et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
[7] Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2024. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177

Evaluarea sistematică a microcirculației coronariene (CFR, IMR) în cateterism cardiac la pacienții cu ANOCA/INOCA

[1] Kunadian V et al. EAPCI expert consensus on ischaemia with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J, 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa503 [2] Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med, 2007. https://doi.org/10.1056/NEJMra061889 [3] Taqueti VR, Di Carli MF. Coronary microvascular disease pathogenic mechanisms. J Am Coll Cardiol, 2018. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.09.042 [4] Lee JM et al. Physiological basis of coronary microvascular dysfunction. Eur Heart J, 2021. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab420 [5] Shaw LJ et al. Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. J Am Coll Cardiol, 2006. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2006.01.032 [6] Knuuti J et al. 2019 ESC Guidelines for chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 [7] Vrints C et al. 2024 ESC Guidelines for chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2024. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177