Abcesul pancreatic si peripancreatic

Abcesul este o colectie de material purulent delimitat de un perete de colagen si tesut de granulatie. Spre deosebire de necroza pancreatica infectata, in abcesul pancreatic necroza este absenta sau in cantitate redusa. Abcesul pancreatic poate aparea ca o complicatie in pancreatita acuta cronica dupa 4 saptamani de la puseul acut. Fiind o colectie delimitata de perete propriu raspandirea infectiei este limitata.

De obicei se realizeaza drenajul percutan al abcesului cu succes. Un numar mic de pacienti necesita interventie chirurgicala. Drenajul endoscopic papilar este fezabil cand cavitatea abcesului comunica cu ductul pancreatic.

Cei mai uzuali termeni pentru descrierea infectiei pancreatice sunt: infectie pancreatica, necroza infectata, abcesul pancreatic, pseudochistul pancreatic infectat.

Infectia pancreatica se refara la prezenta germenilor (bacterii sau fungi) intraparenchimatos sau peripancreatic care sunt responsabili de modificari patologice. Infectia pancreatica este, de obicei, secundara pancreatitei acute. Astfel, in infectia pancreatica sunt incluse celelalte entitati patologice infectioase de la nivelul pancreasului: necroza infectata, abcesul pancreatic si pseudochistul pancreatic infectat.

Necroza infectata include necroza intrapancreatica sau extrapancreatica din care se pot realiza culturi pozitive pentru bacterii sau fungi. Cele mai frecvente bacterii izolate sunt de provenienta colonica ajungand in pancreas prin translocare: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Streptococcus spp.

Pseudochistul pancreatic infectat reprezinta o colectie localizata de fluid infectat cu localizare intrapancreatica, care asemanator abcesului este delimitat de tesut de granulatie. Poate prezenta comunicari cu ductul pancreatic, situatie in care nu se detecteaza puroi sau necroza. Infectia pseudochistlui se produce prin fenomenul de translocare bacteriana colonica. Cel mai frecvent germene izolat este Candida spp.

Epidemiologie

In SUA incidenta pancreatitei acute este de 185.000 de cazuri pe an. Aproximativ 80% din cazuri sunt produse de consumul de alcool si de colelitiaza, restul de 20% fiind asociate cu alti trigeri: hiperlipidemie, hipercalcemie, traumatisme, ischemie, obstructie de duct pancreatic, infectie virala, veninul de scorpion, medicamente (6-mercaptopurina, azatioprina, corticoterapia, estrogenii sintetici, furosemidul s.a.).

Pancreatita acuta necrotizanta se produce in 20% din cazurile de pancreatita acuta. Se instaleaza la 4-6 saptamani dupa puseul acut si se insoteste de febra, durere si frisoane. Desi necroza este sterila, un procent considerabil dezvolta infectia tesutului necrozat. Contaminarea bacteriana a tesutului necrozat se intampla in 70% din cazuri, cu o rata mare de mortalitate de pana la 100% in absenta interventiei chirurgicale sau a drenajului.
Abcesul pancreatic are incidenta de 1-9% fiind asociat cu mortalitate crescuta.

Diagnostic

Investigatiile de laborator evidentiaza leucocitoza si sindrom inflamator (VSH, proteina C reactiva si fibrinogen crescute).
Investigatiile imagistice folosite pentru diagnosticul complicatiilor pancreatitei acute sunt:CT, RMN, ecoendoscopia.

Diagnosticul se stabileste pe baza hipertermiei si a imaginii CT.
CT este investigatia imagistica folosita de rutina. Ofera informatii similare celor din RMN. Abcesul pancreatic apare ca o formatiune rotunda, bine delimitata, cu perete gros si hiperdensitate.

RMN (rezonanta magnetica nucleara) poate detecta necroza si colectiile pancreatice. Pseudochistul este descris ca o formatiune rotunda sau ovala inconjurata de un perete subtire cu semnal lichid si hipointensitate in T1 si hiperintensitate in T2.

Celulita pancreatica se poate evidentia prin intermediul RMN. Este dificil de diferentiat de abcesul pancreatic. Este o entitate clinica si radiologica care apare in inflamatia pancreasului, prin infiltrarea inflamatorie celulara si necroza tisulara. Imaginea RMN include o formatiune slab definita de forma rotunda. Celulita pancreatica poate evolua spre abces pancreatic.

Abcesul pancreatic este descris de RMN ca o masa rotunda incapsulata cu perete gros.

Tratament

Tratamentul abcesului pancreatic implica tratamentul complicatiilor din pancreatita acuta care pot determina prin infectare abcesul pancreatic.

Tratamentul necrozei pancreatice infectate poate fi prevenita cu terapie antibiotica. Mai multe antibiotice nu au fost eficiente din cauza penetrarii inadecvate in tesutul pancreatic. Cativa agenti antimicrobieni moderni pot difuza eficient in tesutul pancreatic. Un antibiotic eficient folosit in profiaxia infectiei din necroza pancreatica este imipenemul. Un interes aparte se manifesta pentru decontaminarea intestinala la pacientii cu pancreatita severa.

Managementul pseudochistului pancreatic diagnosticat in stadiu incipient si tratat corespunzator previne suprainfectia acestuia. Diagnosticul se realizeaza prin examen CT si ecografie abdominala. Cele mai multe dintre aceste colectii fluide se aspira percutan avand o rata de succes ridicata.
Tratamentul initial este conservator. La 20-50% dintre pacienti pseudochistul pancreatic se resoarbe spontan in primele 6 saptamani de observatie. Doar pseudochistele de dimensiuni mari necesita terapie interventionala. Pseudochistele mai mari de 6 cm au risc ridicat de complicatii, dar in absenta simptomatologiei se va interveni dupa 6 saptamani.

Abcesul pancreatic apare ca o complicatie tardiva a necrozei peripancreatice. Drenajul chirurgical este necesar imediat dupa stabilirea diagnosticului. Necrosectomia, debridarea si drenajul pancreatic ofera rezultate excelente.