Acupunctura in nevralgia trigeminala

Nevralgia trigeminala se caracterizeaza prin dureri paroxistice,chinuitoare,in buze,gingii,obraji,barbie si rar pe ramura oftalmica a celui de-al V-lea nerv cranian. Durerea dureaza rar mai mult de cateva secunde sau 1-2 minute, dar sunt atat de intense incat pacientul este cuprins de grimase de unde si denumirea de tic douloureux. Durerile apar in crize (dureri unice sau multiple cuplate) atat pe parcursul zilei cat si a noptii, fara un orar precis (pot fi declansate de activitati banale cum ar fi spalatul pe dinti, curent de aer, atingerea fetei-Ghidul de buzunar al medicului de familie, Joseph S.Esherick, Editura Edupoint 2009 ) si pot dura saptamani pana la prima remisie.
Afecteaza 4,5 indivizi la 100,000. Persoanele de varsta medie si in varsta sunt cele mai afectate, 60% fiiind femei. Durerile apar spontan, dureaza saptamani chiar luni si tind sa se remita spontan. Recurenta insa este semnificativa.
Fiziopatologia afectiunii sugereaza aparitia de potentiale de actiune ectopice in fibrele senzitive ale radacinilor celui de-al V-lea nerv cranian, iniante ca acestea sa patrunda in trunchiul cerebral. Compresiunea radacinii sensitive a nervului trigeminal de catre un vas de sange (artera cerebelara anterioara sau o vena sinuoasa pare a fi o cauza intalnita la multi pacienti.
Diagnosticul diferential se face cu o multitudine de patologii care pot afecta secundar nervul trigeminal. Ca exemplu daca nevralgia trigeminala apare la un adult tanar sau este bilaterala ridica adesea suspiciunea unei scleroze multiple. Diagnosticul diferential se face cu: Leziuni focale SNC (Scleroza multipla, AVC, Siringobulbia, Glioame, Limfoame), Leziuni preganglionare (Neurinom acustic, Meningeoame, Metastaze, Meningita cronica, Anevrismul de carotida cavernoasa), Leziunile ganglionului Gasserian (Neurinomul trigeminal, Herpes zoster, Infectii raspandite de la o otita medie sau mastoidita), Leziuni ale nervului periferic (Carcinomul naso-faringeal, Traumatisme, Sindrom Guillain-Barre, Sindromul Sjogren, Boli vasculare colagenice, Sarcoidoza, Lepra, Medicamente: stilbamidine, trichloroethylene), respectiv Neuropatia trigeminala idiopatica.
Tratamentul este medicamentos si chirurgical. Se pare ca 50-75% din cazuri raspund la Carbamazepina (100 mg/zi crescuta progresiv pana la un maxim de 1200 mg/zi, insa cu multe efecte adverse. Se poate incerca si Fenitoin 300-400 mg/zi si/sau Baclofen).
Chirurgical: prin lezare termica  a ganglionului gasserian sau nervului (prin rizotomie termica prin radiofrecventa), injectare de glycol in cavitatea Meckel sau decrompesiunea microvasculara care insa necesita craniotomie. Desi rezultatele pe termen scurt sunt promitatoare (70-95% remisie), recurentele sunt frecvente.
Introducere din Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition, The McGraw-Hill Companies Inc.2005

CAZ CLINIC:

Femeie de 78 de ani, se prezinta in cabinetul meu pentru dureri atroce (Visual Analog Scale 10), la nivelul obrazului drept care pornesc de sub ochi, coboara spre mandibula, cotesc spre zona temporala dreapta si se opresc temporo-parietal drept cam 1-2 cm in interiorul zonei paroase a scalpului. Crizele dureroase au parut in martie 2012, nu au un orar fix, dureaza cateva minute atat ziua cat si noaptea, nu au un factor declansator precis, sunt apreciate subiect ca fiind de intensitate maxima, au caracter descriptiv “de piele uscata care este trasa de pe fata cu multe cutite care fulgera fata”. Pacienta isi maseaza tampla dreapta in timpul durerii.
Antecedentele heredo-colaterale indica HTA si varice la gamba membrului inferior drept.
A fost in consult la numerosi medici. In final dupa RMN care nu arata modificari patologice si analize de laborator neconcludente (Glicemie si Colesterol moderat crescute), la Clinica BMF se decide tratament cu Carbamazepina si Baclofen cu indicatie chirurgicala. Crizele dureroase sub tratamentul medicamentos nu se amelioreaza, uneori reclama vertij.
Examenul obiectiv deceleaza riduri albicioase care strabat fata, pe partea dreapta aceste riduri sunt aproape complet superpozabile traseului durerii. Durerea urmeaza traseul meridianului stomac. Limba este rosie in ansamblul ei, cu varful extrem de rosu, crapaturi mediale, dinspre mijlocul limbii inspre varf. Pulsul este plin si superficial in punctul cun drept, profund si slab in punctele chi bilateral.

Etiopatogenie:

Durerea in medicina traditionala chineza inseamna stagnare de energie (Qi sau Chi). Ea atrage dupa sine, daca persista si o stagnare a sangelui (durerea lancinanta, intepaturi puternice, frecvente). Stagnarea sangelui va produce o crestere a temperaturii locale, caldura excesiva fiind factor patogenetic in medicina chineza (fie ca este intrata din exterior sau generata in interior). Medicina clasica ar traduce acest fenomen prin inflamatie (stagnare sange, eritem, vasodilatatie, exudat interstitial inflamator). Senzatia de uscaciune, de piele uscata parca ar fi rupta, jupuita de pe fata, indica parca inca o data patogenia prin caldura in exces (caldura usca prin vaporizarea fluidelor intersitiale si mai apoi celulare). Foarte interesanta pare a fi distributia ridurilor, durerea urmand in mare parte traseul acestora. Chinezii cred ca un foc intens (in acest caz caldura acumulata) usca Pamantul (exact cum arsita Soarelui usca Solul=Pamantul), care in teoria celor 5 elemente reprezinta digestia (fiindca Pamantul este principala noastra sursa de hrana), iar digestia este responsabila de sanatatea tesutului de legatura (in acest caz conjunctiv). Un tesut conjunctiv slab nutrit se va manifesta prin riduri. Ridurile apar albe comparativ culorii pielii din jur. Albul este atribuit plamanului si elementului metal in medicina chineza (plamanul are rol important in repartitia apei in corp, este vazut de chinezi ca foalele organismului). Radacina bolii, ceea ce mereu cauta medicina chineza pentru a trata sursa bolii, pare sa fie ,in acest caz, avand in vedere varsta un deficit energetic renal (de Esenta renala, Jing) cu scaderea fluidelor corpului (cu varsta ele scad, la fel si secretiile hormonale si tot ce inseamna umori) si o repartizare a lor diasarmonioasa. Ca urmare, conform teoriei celor 5 elemente (teorie fundamentala in fiziopatologia medicinei chineze), apa (fluidele) nu pot raci focul (caldura acumulata in exces) ducand la disarmonie, caldura necontrolabila devenind astfel factor patogen.
Logica aparitiei durerii primavara este aceea ca atunci energiile Universului se revigoreaza, totul renaste la viata dupa iarna lunga. Inteleptii chinezi scriu in lucrarea devenita deja celebra (Neijing-The medical classic of the Yellow emperor, 200 i.ch) ca odata cu venirea toamnei energia calda (Yang-Qi) de la nivelul staturilor superficiale incepe sa patrunda profund in corp pentru a mentine organele functionale pe timpul sezonului rece (expresia clinica a acestui process este racirea suprafetei pielii). Odata cu incalzirea climei si venirea primaverii toate procesele corpului se reactiveaza, inmuguresc si ca urmare Yang-Qi se ridica la suprafata incalzind pielea.
In cazul unui organism care are deficit de fluide, precum si o repartizare deficitara a acestora, este de asteptat ca fluidele sa fie dirijate spre organele interne spre detrimentul pielii (vezi pielea uscata,deshidratata,sifonata a persoanelor in varsta). Ca urmare caldura adunata superficial, nu va putea fi racita, ducand la o disarmonie intre productia de caldura si racirea,eliminarea ei. Energia va stagna in meridianele superficiale (Yang) la fel si sangele, declansand durere cu caracter lancinant.

Tratamentul:

Conform medicinii chineze tratamentul antialgic vizeaza deblocarea energiei, miscarea sangelui si eliminarea caldurii patogenice, acumulate. Se folosesc puncte specifice in functie de meridianul care corespunde traseului durerii, puncte ce pot misca energia, o pot distribui pe anumite cai, pune in miscare sangele si foarte important, puncte care sa elimine caldura acumulata in exces.
In urma terapiei, inca de la prima sedinta a aparut eritem facial si conjunctival, apoi dupa a doua sedinta, eriteme pe zone ce apartin ca teritoriu de meridianele Inimii, Intestinului subtire, Plaman, Triplul incalzitor (Triple warmer), Stomac. Expresia lor clinica putand fi interpertata din prisma medicinii chineze ca o superficializare a caldurii si iesirea (eliminarea ei prin piele) in acele zone care apartin de circuitele functionale afectate, mentionate mai sus. Pacienta descrie si doua debacluri diareice apoase, urat mirositoare, aparute in dimineata celei de-a 3 a sedinte de acupunctura (intre orele 5-6 dimineata), care poate de asemenea fi atribuita eliminarii caldurii excesive (mirosul intens) prin intestinul gros, stiut fiind faptul ca energetic activitatea functionala a intestinului gros este maxima intre 5-7 a.m. conform experientei medicinii chineze. Stim de asemenea ca factorii patogenetici se elimina din corp prin orificiile de comunicare cu exteriorul (cele 9 orificii cum le denumesc chinezii) si porii pielii.
Durerea s-a redus dupa prima sedinta, la a 3-a sedinta fiind disparuta complet. Scorul VAS (visual analog scale, 1-10) a fost de 10 la prima sedinta (durere insuportabila, plans intens, prelungit) si de 2 la a doua sedinta (fara durere, stare de buna dispozitie,veselie).
Am decis intreruperea sedintelor dupa cele 3 deja instituite, avand in vedere disparitia simptomatologiei si aparitia semnelor de eliminare a factorului patogenetic. Pacienta fiind in varsta nu este nevoie manipularea energetica intensa (multe sedinte, multe ace)pentru a nu spolia inutil un organism slabit fiziologic (energetic) prin varsta inaintata. Urmeaza profilactic recomandari precum evitarea expunerii la vant si frig, alimentatie variata, alimente gatite si recomandarea de-a bea apa calda, regulat , circa 100 ml la 2-3 ore pe intreg parcursul zilei). La o luna dupa ultima sedinta de acupunctura pacienta este in continuare lipsita dureri si cu mare pofta de viata.

Mai multe despre aceste tratamente puteti citi aici:  https://www.romedic.ro/policlinica-radusan