Fibroza hepatică

Fibroza hepatică reprezintă o afecțiune caracterizată prin înlocuirea țesutului hepatic normal cu țesut fibros. Fibroza este primul stadiu al cicatrizării ficatului și poate evolua spre ciroză hepatică, odată cu creșterea cantității de țesut cicatricial. Factorul declanșator al fibrozei hepatice este o leziuni cronică, ce include, de regulă, și o componentă inflamatorie. În lipsa unor simptome, diagnosticul de fibroză hepatică este, de obicei, tardiv și are la bază biopsia hepatică. Tratamentul standard implică înlăturarea agentului etiologic, atunci când acest lucru este posibil. (1, 2, 3)

Cauze și factori de risc

Fibroza reprezintă modalitatea prin care organismul încearcă să vindece leziunile sau inflamația de la nivelul ficatului. În timpul acestui proces are loc acumularea locală de proteine ale matricei celulare, cel mai important reprezentant fiind colagenul.

În cazul în care, severitatea leziunilor depășește capacitatea de regenerare a hepatocitelor, vindecarea are loc prin apariția de țesut cicatricial sau fibroză.

În prezent, cauzele care determină apariția fibrozei hepatice sunt multiple, cele mai populare fiind:

• steatoza hepatică non-alcoolică;
• consumul cronic de alcool;
• hepatita autoimună;
• hepatita acută A;
• hepatitele virale B și C;
• obstrucția biliară (fibroza se dezvoltă rapid în obstrucția biliară mecanică);
• supraîncărcarea cu fier (hemocromatoză) sau cupru (boala Wilson);
• droguri sau medicamente hepatotoxice. (2, 3, 4)

Semne și simptome

De cele mai multe ori, fibroza hepatică nu este diagnosticată în stadiile inițiale sau moderate, deoarece fibroza în sine nu provoacă simptomatologie. Semnele și simptomele încep să apară abia în stadiile tardive de fibroză hepatică ca urmare a tulburărilor determinate de afectarea hepatocitelor. Fibroza hepatică poate evolua spre ciroză cu instalarea ulterioară a hipertensiunii portale, moment în care bolnavul poate experimente următoarele simptome:

• pierderea apetitului;
• acumularea lichidului de ascită;
• apariția de edeme importante la nivelul membrelor inferioare;
• icter;
• greață;
• fatigabilitate;
• scăderea inexplicabilă în greutate.

Ulterior, ciroza poate conduce la insuficiență hepatică cu prognostic extrem de sever. (2, 3, 4)

Diagnostic

Diagnosticul fibrozei hepatice include mai multe etape și anume:

• examinarea clinică a pacientului;
• evaluarea funcției hepatice;
• vizualizarea aspectului macroscopic și microscopic al ficatului.

Suspiciunea de fibroză hepatică apare atunci când testele sanguine de rutină care evaluează funcția ficatului sunt anormale sau în cazul pacienților cunoscuți în antecedente cu boală hepatică cronică (virală, alcoolică etc). În astfel de situații, se vor efectua teste suplimentare pentru a confirma prezența fibrozei și a determina severitatea acesteia. Testele pentru depistarea și/sau stadializarea fibrozei hepatice includ:

• teste de sânge;
• tehnici imagistice non-invazive;
• biopsie hepatică.

1. Testele de sânge

Testele de sânge pentru diagnosticul fibrozei hepatice au la bază determinarea unor parametri și introducerea acestora în diferiți algoritmi, cum ar fi:

• indicele APRI (raportul aminotransferază-plachete sanguine);
• scorul BARD;
• scorul FIB-4;
• Hepascore.

De asemenea, s-a dovedit a fi de folos și determinarea unor compuși precum: hialuronatul seric, metaloproteinaza matricei-1 și inhibitorul tisular al metaloproteinazei matricei-1.

Mai mult, sunt disponibile în comerț teste precum FibroTest, capabile să determine simultan 6 markeri direcți și indirecți ai funcției hepatice, iar prin intermediul unui algoritm, acestea atribuie un scor pacientului.

Astfel, diagnosticul fibrozei hepatice poate începe cu unul dintre aceste teste, însă, din cauza faptului că ele nu sunt capabile să determine stadiul fibrozei, schema de diagnostic va continua cu efectuarea de teste imagistice non-invazive, urmate, în ultimă instanță, de teste invazive.

2. Tehnici imagistice non-invazive

Spre deosebire de tehnicile imagistice standard (ultrasonografie, CT și RMN), tehnologiile de nouă generație permit detectarea fibrozei hepatice din stadiile timpurii, înainte de instalarea stadiului cirotic. Printre aceste se numără:

• Elastografia tranzitorie;
• Elastografia prin rezonanță magnetică;
• Elastografia cu unde de forfecare.

Aceste teste utilizează unde sonore de joasă frecvență, care, aplicate la nivelul abdomenului, pot determina gradul de rigiditate al țesutului hepatic. Cu cât ficatul este mai rigid, cu atât gradul de fibroză este mai sever.
Testele imagistice au avantajul de a fi non-invazive, spre deosebire de biopsia hepatică, însă, de menționat este faptul că există multe alte afecțiuni care pot determina creșterea rigidității ficatului, motiv pentru care aceste teste sunt lipsite de specificitate. De asemenea, tehnicile de elastografie pentru diagnosticul fibrozei hepatice nu au fost validate în cazul sarcinii sau al afecțiunilor hepatice rare.

3. Biopsia hepatică

Biopsia hepatică reprezintă o procedură chirurgicală ce constă în prelevarea unei mostre de țesut hepatic și analizarea acesteia de medicul anatomopatolog cu scopul de a confirma sau infirma prezența țesutului cicatricial sau a fibrozei.

Deși, în mod tradițional, biopsia hepatică era considerată standardul de aur în diagnosticul fibrozei hepatice, astăzi, ea reprezintă o procedură de ultimă instanță, fiind preferate inițial testele de sânge și testele imagistice. Biopsia este o procedură invazivă, motiv pentru care asociază anumite riscuri de apariție a complicațiilor post-procedurale. Aceste riscuri pot fi minore (durere post-recoltare) sau majore (apariția unei hemoragii importante).

În prezent, biopsia hepatică se recomandă în următoarele cazuri:

• stabilirea cauzei de fibroză;
• confirmarea diagnosticului atunci când testele imagistice sunt neconcludente;
• stadializarea fibrozei hepatice;
• evaluarea răspunsului la tratament. (1, 2, 3, 4, 5)

În mod ideal, diagnosticul fibrozei hepatice ar trebui să fie timpuriu, în primul rând, pentru a îndepărta agentul cauzator de leziuni hepatice și, în al doilea rând, pentru obținerea unui răspuns satisfăcător la tratament. În realitate, însă, diagnosticul fibrozei hepatice este, de regulă, tardiv, întrucât afecțiunea nu provoacă simptome în stadiile inițiale.

Tratament

În tratamentul fibrozei hepatice se urmărește inițial îndepărtarea agentului cauzator de leziuni, care de cele mai multe ori încetinește sau sistează cicatrizarea ulterioară a ficatului.

Astfel, tratamentul poate include:

• renunțarea la consumul de alcool;
• medicamente antivirale în hepatitele cronice;
• scăderea în greutate la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică;
• eliminarea obstrucției biliare;
• oprirea oricărui medicament sau supliment care favorizează apariția fibrozei;
• agenți chelatori ai metalelor grele la pacienții cu hemocromatoză sau boală Wilson;
• terapie imunosupresivă în hepatita autoimună;
• inhibitori ACE în boala hepatică cronică;
• medicamente antifibrotice pentru evitarea apariției de leziuni permanente.

Cu toate acestea, nu există un plan terapeutic sigur și eficient pentru pacienții cu fibroză hepatică. Multe dintre medicamentele enumerate anterior, prezintă efecte adverse destul de importante în urma administrării pe termen lung (de exemplu: corticoizi, penicilamină).

În prezent, se află în studiu numeroase alte tratamente antifibrotice, însă efectul lor nu a fost încă demonstrat în studiile umane. De asemenea, s-a observat că silimarina și cafeaua prezintă efecte protectoare împotriva fibrozei hepatice, însă sunt necesare studii suplimentare pentru a putea fi recomandate drept tratament.

În stadiile avansate de fibroză, care afectează major funcția hepatică, singura opțiune terapeutică disponibilă este transplantul hepatic, însă lista de așteptare este lungă și trebuie îndeplinite anumite condiții pentru realizarea acestuia. (2, 3, 4, 6)

Complicații

Evoluția fibrozei se produse lent în timp (1-2 decenii), însă, în lipsa unui tratament precoce, fibrozarea ficatului se poate complica cu:

• ciroză hepatică;
• ascită;
• sindrom hepatorenal;
• hipertensiune portală;
• hemoragie;
• insuficiență hepatică.

Important de menționat este faptul că fiecare dintre aceste complicații prezintă caracter mortal. (2)

Este fibroza hepatică reversibilă?

În stadiile timpurii, fibroza hepatică poate suferi o regresie după îndepărtarea agentului declanșator și instalarea tratamentului adecvat, însă, odată cu extinderea țesutului cicatricial și evoluția spre stadiul de ciroză, reversibilitatea fibrozei hepatice nu mai este posibilă. (1, 6)

Recomandări și concluzii

Întrucât fibroza hepatică nu produce simptome în general, este dificil de diagnosticat. Această afecțiune poate prezenta, însă, o evoluție nefavorabilă în timp, motiv pentru care se recomandă:

• limitarea sau evitarea consumului de alcool;
• evitarea consumului de droguri;
• evaluarea funcției hepatice la intervale regulate de timp;
• menținerea unui indice de masă corporală adecvat;
• efectuarea de exerciții fizice în mod frecvent;
• adoptarea unei diete echilibrate.