Intoleranța la fructoză (malabsorbția fructozei)

Fructoza reprezintă o moleculă de monozaharid care este prezentă în mod natural în alimente, sub formă liberă de hexoză sau în componența dizaharidului sucroză (zahărul de masă) alături de glucoză, a trizaharidului rafinoză împreună cu glucoza și galactoza, respectiv sub formă polimerizată (fructani).

Fructoza se găsește în cantități mari în unele fructe, vegetale și în miere, însă aceasta poate rezulta și pe cale enzimatică din porumb, produs cunoscut sub denumirea de sirop de porumb bogat în fructoză și care se găsește cu precădere în băuturile răcoritoare îndulcite și alimentele îndulcite din comerț.

Intestinul subțire prezintă o capacitate limitată de absorbție a fructozei și se estimează că mai mult de jumătate din populația globală nu este capabilă să absoarbă complet o cantitate de 25g de fructoză, în contextul în care dieta actuală permite un aport zilnic între 11 și 54 g, în funcție de obiceiurile alimentare individuale. (1)

Echivalenți de fructoză din dietă (2)

• 50 g fructoză liberă = 850 ml suc de mere sau 400 ml de suc de mere și miere suficintă pentru a acoperi 3 felii de pâine = o doză de băutură răcoritoare cu sirop de fructoză, 1 pară, un măr și miere cât să acopere o felie de pâine
• 35 g fructoză liberă = 300 ml suc de mere și o pară = 300 ml suc de mere și miere suficientă pentru a acoperi o felie de pâine
• 25 g fructoză liberă = 300 ml suc de mere = 1 măr și o pară
• 15 g fructoză liberă = 1 doză de băutură răcoritoare care conține sirop de porumb bogat în fructoză

Malabsorbția la fructoză nu se datorează exclusiv unui mecanism patologic, ci poate fi considerată un răspuns fiziologic al organismului la excesul dietetic de fructoză, care generează manifestări nedorite la nivel gastrointestinal. Aceste consecințe fiziologice includ creșterea încărcăturii osmotice în lumenul intestinal și furnizarea substratului fermentativ (fructoza) bacteriilor luminale, ceea ce conduce la tulburări de motilitate intestinală, respectiv alterarea compoziției și profilului funcțional al florei intestinale, în favoarea bacteriilor de fermentație. (1)

De-a lungul timpului, fructoza a prezentat interes în ceea ce privește potențialul rol în apariția simptomelor specifice sindromului intestinului iritabil, acțiunea sa ca prebiotic și contribuitor la „epidemia” de obezitate, respectiv în patologia steatohepatitei non-alcoolice, a cariilor dentare și a variațiilor glicemice. (1)

Malabsorbția la fructoză versus intoleranța ereditară la fructoză

Intoleranța ereditară la fructoză este o afecțiune genetică, relativ rară, determinată de un deficit enzimatic înnăscut al aldolazei de tip B cu rol major în metabolismul fructozei. În absența enzimei, fructoza se acumulează în organism, generând fenomene de toxicitate la nivel gastrointestinal, hepatic și renal. Lipsa tratamentului dietetic, singurul eficient în această situație, poate fi amenințător pentru viață.


În schimb, intoleranța dietetică la fructoză sau malabsorbția fructozei reprezintă situația în care fructoza nu este absorbită în totalitate la nivelul muscoasei intestinale și rămâne disponibilă metabolismului fermentativ al bacteriilor luminale și astfel poate genera disconfortul și simptomele gastrointestinale caracteristice. În acest caz nu vorbim de activitatea enzimatică absentă, ci de capacitatea intestinală redusă de absorbție a fructozei libere.

Semne și simptome ale malabsorbției la fructoză

Depășirea capacității organismului de a metaboliza fructoza din cauza supraconsumului poate conduce la apariția unor efecte adverse, aferente termenului de intoleranța/ malabsorbție la fructoză. Afecțiunea poate să apară la copii (în special cei care consumă în cantități crescut sucuri de fructe de la vârste fragede), dar și la adulți. În ambele cazuri poate fi prezentă a aversiune adaptativă la dulce, pentru a preîntâmpina apariția simptomelor.

Simptome gastrointestinale funcționale

Malabsorbția fructozei generează dezechilibru osmotic, ceea ce duce la creșterea influxului de apă în lumenul intestinal și consecutiv la propulsia rapidă a conținutului intestinal la nivelul colonului, undeprezența fructozei libere neabsorbite favorizează fermentația și respectiv producția excesivă de gaze. Aceste efecte se pot concretiza sub forma simptomelor gastrointestinale funcționale de tipul accelerării tranzitului intestinal, flatulenței, durerii și balonării abdominale. (3)

Suprapopularea bacteriană intestinală

Microorganismele comensale, dar și cele patogene, atașate pe suprafața mucoaselor organismului, formează bilofilme. Fructoza liberă neabsorbită și fructanii ar putea favoriza expansiunea biofilmului de la nivelul mucoasei colonice în porțiunea distală a intestinului subțire. Aceasta din urmă poate produce efecte nedorite, cum sunt fermentația luminală și distensia aferentă, respectiv alterarea muscoasei colonice. De asemenea, s-au remarcat majorarea numărului de colonii bacteriene comensale și patogene la nivelul intestinului subțire și ascensiunea acestora în porțiunile distale, care sunt responsabile de apariția simptomelor specifice bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn sau rectocolita ulcero-hemoragică) la o proporție semnificativă de pacienți. (1) Sindromul este cunoscut sub numele de suprapopularea bacteriană a intestinului subțire.

Depresia

Malabsorbția la fructoză a fost asociată cu depresia la femeile tinere în rândul cărora simptomele depresive s-au ameliorat odată cu adoptării unei diete de excludere a fructozei. Relația nu a fost încă confirmată, luând în considerare și caracterul multicauzal al depresiei.

Bolile inflamatorii intestinale

A fost observată asocierea frecventă dintre malabsorbția/ intoleranța la fructoză și bolile inflamatorii intestinale, prezente simultan la circa 38-75% dintre pacienți (studiu caz-control, 80 pacienți), nu a fost însă determinat care este factorul cauzal dintre cele două. Cu toate acestea, o dietă restrictivă în fructoză ar putea diminua simptomatologia bolilor inflamatorii intestinale, îmbunătățind astfel starea de sănătate și calitatea vieții pacienților, de regulă dramatic afectate de această afecțiune. (4)

Cauze și mecanismul de producere

Tulburările de absorbție ale fructozei nu prezintă cauze foarte bine determinate, două mecanisme principale fiind suspectate, individual sau în asociere:
- expunerea precoce a fructozei libere la acțiunea bacteriilor de fermentație la nivelul intestinului subțire, cum este cazul sindromului de suprapopulare bacteriană;
- reducerea capacității intestinale de absorbție a fructozei libere prin alterarea mecanismelor care reglează transportul fructozei în celule GLUT, ca urmare a unei diete bogate în fructoză.

Oamenii prezintă o capacitate de absorbție limitată a fructozei în cazul unui aport dietetic crescut, procesul nefiind dependent de energie. Transportul fructozei în celule se face prin procesul de difuzie facilitată cu ajutorul proteinelor transportoare GLUT 5 de la nivelul membranei bazale a intestinului subțire. Au fost elaborate ipoteze cu privire la existența unei mutații la nivelul genei care codează proteina GLUT 5 la pacienții cu malabsorbție la frucoză, însă acestea nu au fost identificate până în prezent. Cu toate acestea, nu este negat rolul proteinei transportoare GLUT 5 în apariția intoleranței la fructoză. De altfel, a fost propusă o altă teorie care presupune reducerea absorbției/ transportului în interiorul celulei al fructozei, ca urmare a prezenței în exces a monozaharidului la nivelul lumenului intestinal și care ar putea altera activitatea GLUT 5. (5), (6)

Diagnostic

Testele respiratorii reprezintă o alternativă de testare non-invazivă, utilizate pentru identificarea tulburărilor gastrointestinale funcționale, implicit a malabsorbției/ intoleranțelor la zaharide și polioli (fructoză, sorbitol, lactoză etc.). Acestea determină gazele expiratorii, cum sunt hidrogenul (H2) și metanul (CH4), produse de bacteriile de fermentație în urma digestiei carbohidraților neabsorbiți la nivel intestinal și care sunt excretate prin procesul de respirație. (7)

Tratament dietetic

Tratamentul de elecție pentru persoanele care prezintă malabsorbție/ intoleranță la fructoză constă în aderarea la o dietă care să permită un aport redus de fructoză sau excluderea totală a acestui monozaharid, în funcție de toleranța și disponibilitatea individuală.

Deși simptomele malabsorbției la fructoză sunt deranjante, aceasta nu este o afecțiune amenințătoare pentru viață cum este în schimb intoleranța ereditară la fructoză. Prin urmare, restricția face referire la sursele concentrate în fructoză cum sunt mierea sau siropul de porumb, fiind acceptate și tolerate unele alimente, implicit fructe, care conțin cantități reduse de fructoză.

În funcție de particularitățile individuale, simptomele induse de malabsorbția la fructoză tind să se diminueze după 4-6 săptămâni de excludere a fructozei din alimentație. Ulterior se pot reintroduce alimentele care conțin fructoză pentru a testa toleranța la acestea, astfel nu se vor impune restricții inutile. Se recomanda introducerea individuală, câte un aliment nou la un interval de 3-4 zile, consumat în cantități mici. (8)

Trebuie avut în vedere că simptomele gastrointestinale apar chiar și la oamenii sănătoși la cantități de fructoză care variază între mai puțin de 25 grame și 50 grame. Prin urmare se recomandă fracționarea alimentelor care conțin fructoză la fiecare masă, în cadrul aceleași zile. (8)

Fructele și legumele

Fructele sunt permise pentru consum în funcție de toleranță. Astfel, este recomandat ca acestea să fie consumate cu moderație, ca parte integrantă a meselor și nu separat, sub formă de gustări. Fructele deshidratate, sucurile de fructe, dulceața, gemul și alt derivate din fructe concentrate de fructoză în mod ideal ar trebui evitate.

Fructele bogate în fructoză care provoacă de regulă simptome sunt următoarele (9) :

• Mere
• Suc de mere
• Cidru
• Caise*
• Cireșe*
• Lapte sau cremă de cocos
• Fructe deshidratate
• Sucuri din 100% fructe
• Struguri
• Curmale
• Mango
• Nectarine*
• Piersici*
• Pere*
• Suc de pere
• Prune, corcodușe*
• Pepene roșu

*fructele conțin în mod natural alcooli ai zaharidelor care pot declanșa simptome, se vor consuma cu precauție
**înainte de a fi excluse din dietă, se va testa toleranța pentru a evita restricțiile inutile
***consumate proaspete sau congelate sunt mai bine tolerate

Legumele responsabile de regulă de apariția simptomelor sunt următoarele (9):

• Sparanghelul
• Sfecla
• Broccoli*
• Varză de Bruxelles*
• Ruccola
• Feniculul
• Usturoiul
• Leguminoasele* (fasolea uscată, năutul, lintea)
• Ceapa
• Mazărea verde
• Salata roșie, Radiccio
• Condimentele
• Hașme sau șalote
• Roșiile și sosul/ pasta de tomate
• Varza*
• Conopida*
• Ardeii iuți*
• Ciupercile*

*legumele pot cauza balonare și flatulență la majoritatea oamenilor, trebuie consumate cu precauție
** înainte de excluderea alimentelor din dietă, se va testa toleranța pentru a evita restricțiile inutile
***reducerea porțiilor la jumătate și consumul lor gătite le fac mai ușor de tolerat

Cerealierele

În cazul în care în urma eliminării din alimentație a surselor de sirop de porumb concentrat în fructoză și a limitării aportului de fructe, în special al celor bogate în fructoză, ar putea fi necesară limitarea fructanilor din cerealiere și amidonoase.
Când vorbim de cereale ne referim în general la grâu. Grâul conține fructani, polimer de fructoză cu o moleculă de glucoză, care pot determina apariția simptomelor malabsorbției/ intoleranței la fructoză chiar și la indivizii sănătoși. Atenție la zaharurile (sirop de glucoză-fructoză, sucroză, miere etc.) adăugate în produsele din cereale, mai ales în cerealele instant pentru copii, biscuiți, napolitate, produse de patiserie și cele de brutărie neambalate.

În unele situații ar fi oportună înlocuirea cu variante sănătoase din orz, secară, orez a produselor din grâu integral sau intens procesate (8) :

• Pâinea din grâu integral
• Fulgii din cereale integrale
• Biscuiții graham
• Pastele făinose din grâu
• Făinurile din grâu
• Cerealele instant cu arome
• Batoanele de cereale tip granola
• Prăjiturile, biscuiții, brioșele din comerț.

În această situație și mai ales în cazul copiilor trebuie avută în vedere examinarea și personalizarea dietei de către un specialist în nutriție, pentru a asigura un aport adecvat de nutrienți, având în vedere restricțiile multiple impuse de intoleranța/ malabsorbția la fructoză.

Îndulcitorii din alimentație

Îndulcitorii reprezintă cele mai răspândite și concentrate surse de fructoză din alimentație, fiind necesară evitarea lor pentru ameliorarea sau chiar dispariția simptomelor asociate malabsobției fructozei.

Îndulcitorii din alimentație care trebuie evitați de regulă sunt:

• Mierea
• Siropul de agave
• Siropul de porumb bogat în fructoză
• Siropul de glucoză-fructoză care se găsește de regulă în ketchup, muștar și alte sosuri din comerț, în băuturile răcoritoare
• Vinurile dulci, lichiorurile
• Fructoza sau siropul de glucoză-fructoză din bomboane/ dropsuri, înghețate și alte deserturi din comerț
• Conservele de fructe care conțin siropuri din fructe
  
• Băuturile care substituie cafeaua din cicoare (inca)
• Sorbitolul, dar și alți îndulcitori polioli (eritriol, xilitol, lactitol, maltitol, manitol, isomalt) în funcție de toleranță
• Inulina și alte fructo-oligozaharide din iaurturi, produse de brutărie,  utilizate pentru creșterea conținutului de fibre.

Deși restricția dietetică de fructoză pare să aibă beneficii asupra simptomelor funcționale gastrointestinale, mai ales în cazul copiilor, eliminarea fructozei per-se nu reprezintă factorul cheie care produce aceste efecte adverse. Având în vedere asocierea frecventă a intoleranței la fructoză cu bolile inflamatorii intestinale, persoanele în cauză ar putea beneficia de o alimentație săracă în carbohidrați fermentabili, oligozaharide, dizaharide, monozaharide și polioli, care sunt de cele mai multe ori responsabili de apariția și persistența disconfortului abdominal. (10)

S-a propus și terapia de substituție enzimatică care să convertească fructoza în glucoză și astfel să îmbunătățească absorbția intestinală a fructozei. În acest caz este foarte importantă monitorizarea aportului de carbohidrați rafinați din dietă, pentru a nu genera creșterea involuntară în greutate. (10)