Malformațiile congenitale ale organelor genitale

Sexul embrionului este determinat în momentul fecundației, prin prezența cromozomului X sau Y. Cromozomul Y include gena SRY care codifică un factor de transcripție care va determina formarea gonadei masculine, iar la femei, în absența acestui factor, gonada se diferențiază în ovar. Până la 7 săptămâni de viață intrauterină, embrionul de sex feminin și masculin au aceeași morfologie sexuală, ambii prezentând atât ductul paramezonefric Mullerian, care formează structurile genitale feminine, cât și ductul mezonefric Wolffian care formează structurile genitale masculine, ulterior ductul necorespunzător sexului genetic va regresa.

La feții de sex feminin, ductele Mulleriene de fiecare parte fuzionează distal pe linia mediană, unde formează uterul, colul uterin și treimea superioară a vaginului, iar partea superioară nefuzionată formează trompele uterine, iar ductele Wolffiene regresează în absența testosteronului.

La feții de sex masculin, sub acțiunea genei SRY, are loc diferențierea celulelor celulelor Sertoli care inițiază formarea tubilor seminiferi și care secretă hormonul antimullerian ce va produce regresia ductelor Mulleriene și a celulelor Leydig care secretă testosteron. Testosteronul determină tranformarea ductelor Wollfiene în organele genitale interne masculine (veziculele semnale, epididimul și ductele deferente). Rete testis conectează ductul wollfian cu tubii seminiferi și se canalizează la pubertate.

Testiculele și ovarele sunt localizate inițial în cavitatea abdominală, de unde coboară la fetițe în cavitatea pelvină, iar la băieți în scrot, prin canalul inghinal.

Inițial, tractul gastrointestinal, urinar și reproductiv au deschidere comună numită cloacă, care se va diferenția ulterior în sinus urogenital anterior (va forma vezica urinară și uretra la ambele sexe, vestibulul vaginal la femei și prostata la bărbați) și canal anorectal posterior, prin intermediul septului urorectal.

Formarea organelor genitale externe la ambele sexe implică formarea unor precursori comuni, tuberculul genital, plicile urogenitale și tuberculii labioscrotali. În prezența DHT (dihidrotestosteron) aceste structuri se diferențiază spre organele genitale externe masculine, iar în absența sa, în cele feminine. La sexul masculin, tuberculul genital se alungește și formează partea dorsală a penisului, plicile urogenitale formează partea ventrală și uretra peniană, iar tuberculii labioscrotali formează scrotul. La feții de sex feminin, tuberculul genial formează clitorisul și corpul cavernos, plicile urogenitale formează labiile minore, iar tuberculii labioscrotali formează labiile mari. Sinusul urogenital derivat din cloacă va forma cele două treimi inferioare ale vaginului, uretra membranoasă și glandele Bartholin și Skene. Porțiunea pelvină a sinusului urogenital formează o separație membranoasă a lumenului vaginal de vestibulul vaginal, ce se canalizează parțial și va forma himenul. (1, 4, 8)

1. Ambiguitatea organelor genitale externe

1.1. Hermafrodism adevărat

Fătul are atât ovare, cât și testicule sau pot fi prezente 2 gonade la fel (ovotestes) sau 2 gonade diferite (un ovar și un testicul) sau mixt (un ovotestesticul și un ovar/ testicul). Sexul genetic poate fi feminin sau masculin, cel mai frecvent fiind 46XX (90% din cazuri). Fenotipul este adesea ambiguu, fiind prezente caractere sexuale specifice ambelor sexe, iar tratamentul necesită terapie hormonală și chirurgicală, cu îndepărtarea organelor genitale specifice sexului opus și reconstrucția organelor genitale externe când este necesar.

1.2. Pseudohermafrodism masculin

Fătul are genotip 46XY, iar fenotipul organelor genitale externe este de tip feminin. Cauzele sunt reprezentate de producția inadecvată de testosteron ca urmare a unui defect al enzimelor implicate în conversia colesterolului în testosteron sau în conversia testosteronului în DHT sau insensibilitatea receptorilor androgenici (Sindromul Morris).

1.3. Pseudohermafrodism feminin

Cele mai frecvente cauze sunt sindromul adrenogenital sau hiperplazia adrenală congenitală ce determină o producție hormonală anormală, ce pot afecta ambele sexe, dar la sexul masculin nu determină anomalii ale organelor genitale. Organele genitale interne sunt specifice sexului feminin, genotipul este 46XX, iar organele genitale externe au diferite grade de virilizare (hipertrofie clitoridiană, sinus urogenital persistent, stenoza orificiului vaginal, confluență uretrovaginală, organe genitale externe masculine).

1.4. Disgenezie gonadală

Se caracterizează prin persistența ductului Mullerian, alături de cel Wollfian, ca urmare a unei sinteze inadecvate de hormon antimullertian, astfel încât fătul va avea gonade subdezvoltate, fie ovare, fie testicule, fie ambele, organe genitale interne feminine rudimentare, iar genotipul este fie 46XY, fie mozaic 45X0/46XY. Rata de malignizare a gonadelor este mare, astfel încât se indică îndepărtarea chirurgicală a acestora. (4, 9, 10)

2. Malformații congenitale genitale la sexul feminin

2.1. Ale vaginului

2.1.1. Imperforația himenului

Constă în prezența unei membrane himenale fără orificii, ce este de obicei diagnosticată la menarhă, când acumularea sângelui menstrual determină apariția hematocolposului, iar în cazurile neglijate a hematosalpinxului. Mentruația retrogradă poate determina dezvoltarea endometriozei. Necesită tratament chirurgical. (3, 5, 6)

2.1.2. Himenul septat

Constă în existența unui țesut suplimentar median care crează două orificii vaginale. De obicei nu necesită tratament chirurgical. Există posibilitatea apariției durerilor, disconfortului sau sângerărilor. (1, 4, 5)

2.1.3. Canal vaginal septat complet sau incomplet

Septul piate fi transversal sau vertical. Cel transversal produce obstrucția canalului vaginal, iar uneori prezintă un orificiu central numiti fenestrație, alteori este complet și necesită tratament chirurgical. Cel vertical divide canalul vaginal în două compartimente. (4, 5, 6)

2.1.4. Stenoza vestibulului vaginal

Reprezintă îngutarea orificiului de deschidere a vaginului și în funcție de severitate, poate necesita reconstrucție chirurgicală. (3, 4)

2.1.5. Agenezia/hipoplazia vaginală (Aplazia Mulleriană)

Apare cel mai frecvent în cadrul sindromului Mayer von Rokitansky Kuster Hauser și constă în absența dezvoltării vaginului la femei cu ovare normal dezvoltate. Necesită corecție chirurgicală. Poate coexista cu anomalii renale. (5, 6, 7)

2.1.6. Atrezia vaginală completă sau unilaterală

Este un defect de formare a sinusului urogenital ce determină înlocuirea a două treimi inferioare ale vaginului cu țesut fibros. (4, 7, 12)

2.1.7. Persistența sinusului urogenital și Cloaca

Este una dintre cele mai severe malformații congenitale compatibile cu supraviețuirea și apare printr-un defect de separare prin intermediul septului urorectal. Persistența sinusului urogenital se asociază adesea cu anomalii anorectale. Necesită chirurgie reconstructivă complexă. (4, 7, 11)

2.2. Ale colulul uterin

2.2.1. Duplicitatea cervicală

Constă în prezența colului uterin dublu, ce provoacă infertilitate și dureri abdominale premenstruale și sângerări anormale. (2, 5, 7)

2.2.2. Atrezia sau aplazia unilaterală sau bilaterală a cervixului

Este o anomalie Mulleriană rară, asociată de obicei cu aplazia vaginală sau anomalii renale. Simptomele inițiale sunt durerile hipogastrice progresive și amenoree. Necesită diferențiere de septul vaginal transversal înalt. (4, 6, 7)

2.3. Ale uterului

2.3.1. Uter arcuat

Se caracterizează prin indentația suprafeței uterine și este puternic asociată cu avorturile spontane. Este una dintre cele mai comune anomalii uterine, fiind prezentă la aproximativ 3% din populație. (5, 6, 7)

2.3.2. Uter septat

Se caracterizează prin prezența unei benzi musculare sau de țesut conjunctiv în cavitatea uterină, apărută ca urmare a rezorbției incomplete a peretelui de fuziune a ductelor Mulleriene, care determină diviziunea uterului în două compartimente, determinând avorturi spontane sau nașteri premature. (5, 6, 7)

2.3.3. Uter bicornuat sau unicornuat

Uterul unicornuat apare ca urmare a dezvoltării anormale a unui duct Mullerian, determinând dezvoltarea unilaterală a uterului, cu tulburări de reproducere, infertilitate, dismenoree, endometrioză. Uterul bicornuat apare ca urmare a fuziunii incomplete a ductelor Mulleriene pe linia mediană, rezultând două cavități uterine comunicante, cu un singur col uterin. (2, 5, 6)

2.3.4. Uter hipoplazic

Constă în prezența unui uter de dimensiuni mai mici, fiind o cauză de infertilitate. Uterul poate fi normal, dar de dimensiuni mai mici sau poate si asociat cu alte anomalii precum uter arcuat sau bicornuat. (4, 7, 13)

2.4. Ale anexelor

2.4.1. Malformație tubară unilaterală sau bilaterală cu ovare normale

Constau adesea în tulburări de canalizare sau de structură și sunt asociate cu infertilitate. (4, 7)

2.4.2. Hipoplazie gonadală uni sau bilaterală cu sau fără malformație tubară

Reprezintă prezența unor gonade de dimensiuni mai reduse decât media normală. (2, 4)

2.4.3. Aplazia gonadală uni sau bilaterală

Aplazia ovariană reprezintă absența unuia sau a ambelor ovare, asociată de obicei cu deficit de creștere, anomalii congenitale multiple, infantilism sexual. (3, 4)

2.5. Organe genitale externe

2.5.1. Adeziunea labială

Este o anomalie frecventă, și constă în adeziunea labiilor, complicându-se adesea cu inflamația cronică a vulvei. Este diferită de fuziunea labiilor care apar în procesele de virilizare a fătului feminin. (7, 11)

2.5.2. Hipertrofia clitorisului

Apare ca urmare a virilizării feților feminini prin expunere la androgeni, ce dermină creșterea în dimensiuni a clitorisului. (4, 11)

2.5.3. Hipertrofia labială

Reprezintă creșterea în dimensiuni a labiilor ce poate determina complicații precum infecții cronice, durere, leziuni. (5, 7)

2.5.4. Hipoplazia labială

Se caracterizează prin absența țesutului grăsos labial. (5)

3. Malformații congenitale genitale la sexul masculin

3.1. Penis

3.1.1. Hipospadias

Este o afecțiune care se caracterizează prin deschiderea uretrei pe fața ventrală a penisului, uneori la nivelul perineului. Necesită tratament chirurgical de corectare a malformației și reconstrucție peniană. (7, 10)

3.1.2. Epispadias

Reprezintă deschiderea anormală a uretrei pe fața dorsală a penisului, până la nivelul pubisului. Necesită tratament chirurgical. (7, 8)

3.1.3. Agenezia peniană

Constă în absența congenitală a penisului, cauzată de dezvoltarea anormală a tuberculului genital. De obicei scrotul este normal, iar uretra se deschide la nivelul perineului, pe linia mediană. (7, 11)

3.1.4. Duplicitatea peniană (diphallia)

Apare ca urmare a fuziunii incomplete a tuberculului genital și poate fi însoțită de duplicația întregului tract genitourinar inferior sau de extrofie vezicală. (10, 11)

3.1.5. Micropenis (microphallus)

Constă în existența unui penis normal, dar de dimensiuni cu 2,5 deviații standard mai mic decât dimensiunile corespunzătoare vârstei. (8, 11)

3.1.6. Torsiunea testiculară

Constă în torsiunea penisului în jurul axului său longitudinal, de obicei spre stânga. (7, 8)

3.1.7. Încurbarea peniană laterală

Apare ca urmare a asimetriei corpilor cavernoși, fie prin hipertrofia, fie prin hipoplazia unui corp cavernos. (7, 8)

3.1.8. Transpoziția peno-scrotală

Constă în poziția cranială a scrotului față de penis și se însoțește adesea de anomalii renale și ale penisului. (7, 11)

3.1.10. Penis ascuns

Apare de obicei la copiii obezi cu micropenis sau ca urmare a acolării deficitare a tegumentului la pascia profundă a penisului. (11)

3.2. Scrot

3.2.1. Agenezia scrotală

Este o anomalie extrem de rară și constă în absența scrotului, testiculele fiind localizare lateral de baza penisului. (11)

3.2.2. Scrot etopic sau accesor

Constă în poziția anormală a scrotului, cel mai frecvent fiind localizat lateral de orificiul inghinal extern. Cel mai frecvent, testiculul este localizat în scrotul extopic. Scrotul accesor constă în apariția unui sac scrotal suplomentar, la nivelul perineului, frecven asociat cu malformațiile anorectale. (8, 10, 11)

3.3. Testicule

3.3.1. Agenezia testiculară

Reprezintă absența dezvoltării testiculului, cu absența palpării acestora în scrot și necesită investigații suplimentare pentru diagnosticul diferențial cu criptorhidia. (7, 8)

3.3.2. Criptorhidia

Reprezintă absența coborârii testiculelor în scrot. Este mai frecventă la prematuri, iar în 50% din cazuri acestea coboară în primele 6 luni de viață. Necesită investigații pentru identificarea poziției testiculului și tratament chirurgical în absența coborârii lor în scrot. (8, 9, 10)

3.3.3. Macroorhidism

Reprezintă prezența unor testicule mai mari decât în mod normal și apar cel mai frecvent în cadrul sindromului X fragil. (7, 11)